계열별 작용기전·복약상담 포인트는?

[한방생약]

계열별 작용기전·복약상담 포인트는?

1. 고혈압 치료 약물
※ 본 코너에 수록된 표는 분량과 세부 정보가 많아 온라인 화면에서는 가독성이 떨어질 수 있습니다. 보다 선명한 확인을 위해 인쇄용 PDF 파일을 자료실에 별도로 제공하오니, 하단 링크를 통해 확인해 주시기 바랍니다.

2. 고혈압 환자 주의 약물
(1) 비스테로이드성 소염진통제(NSAIDs)
NSAIDs는 혈압을 상승시킬 수 있어 고혈압 환자에게 위험할 수 있다. 특히 고령자나 신장 기능이 저하된 환자에게 더욱 주의가 필요함.

(2) 비충혈 제거제(예: pseudoephedrine, phenylephrine 등)
비충혈 제거제는 교감신경을 흥분시켜 혈압을 높일 수 있다. 종합감기약에도 포함된 경우가 많아 주의가 필요함.

(3) 부신피질호르몬제(스테로이드)
부신피질호르몬제는 체내 수분과 나트륨 저류를 유발하고, 혈압을 상승시킬 수 있음.

(4) 경구 피임약
경구 피임약은 혈압을 상승시킬 수 있음.

(5) 일부 항우울제
일부 항우울제는 혈압을 낮추거나 높일 수 있어 주의가 필요하다. 특히 삼환계 항우울제(TCA)는 기립성 저혈압을 유발할 수 있음.

(6) 발기부전 치료제(예: sildenafil 등)
발기부전 치료제는 phosphodiesterase(PDE)5 억제 작용으로 혈압을 낮춰 저혈압, 어지럼증을 유발할 수 있으므로 주의가 필요함.

3. 고혈압 환자 처방 중재 사례
(1) 용량?용법
① Hydrochlorothiazide 25mg(1정) 1일 5회 처방이 되어 상용량 1일 1~2회이므로 처방 문의한 결과, 12.5mg(0.5정)을 입력하려고 했는데 5회로 잘못 처방했다고 하였고, 이후 hydrochlorothiazide 12.5mg(0.5정) 1일 1회로 처방 변경됨.
② Losartan 50mg 정제의 1회량이 25정으로 처방되어 문의하였고, 1회 25mg을 25정으로 잘못 처방된 것으로 확인됨.
③ 자가약으로 olmesartan 20mg/rosuvastatin 10mg 복합제 1정 복용 중인 환자가 입원하면서 olmesartan 10mg, rosuvastatin 20mg 처방되어 처방문의하였고, 이후 자가약대로 olmesartan 20mg, rosuvastatin 10mg으로 처방 변경됨.
④ S-amlodipine 2.5mg 1일 1회 복용하던 환자에게 amlodipine 2.5mg 1일 1회 처방되어, 동일 용량으로 처방하는 경우 amlodipine 5mg 1일 1회로 변경해야 함을 알림.

(2) 적응증과 상이한 처방
① Minoxidil 1정씩 1일 1회 처방이 된 환자에게 조제 후 복약상담을 하면서 투약을 하는 도중에, 혈압이 낮아 항고혈압제 처방을 중단하기로 했다는 사실을 확인 후 처방의에게 문의한 결과, 처방 오류임을 확인했으며 이후 midodrine 2.5mg 1정씩 1일 3회 처방으로 변경됨.

(3) 중복처방
① 85세 고혈압, 만성신부전, 전립선 비대증이 있는 남자가 수축기 혈압이 150-180대로 조절되지 않아 doxazosin XR 4mg 1정씩 1일 1회 처방을 받았음. 그런데 상기 환자는 전립선 비대증으로 선택적 알파차단제인 tamsulosin을 복용 중이었음. Doxazosin은 tamsulosin과 동일한 기전인 알파차단제로서 중복처방이며, 노인에서 기립성 저혈압 위험이 높아 항고혈압제로 추천되지 않으므로 약물 변경을 추천했고, 이후 minoxidil 5mg 정으로 처방 변경됨.
② 내과에서 텔로스톱 플러스정(telmisartan/amlodipine/rosuvastatin) 80/5/10mg과 리피토정(atorvastatin) 40mg이 동시에 처방되어 동일 효능 중복처방임을 확인 후 문의하였고, 이후 리피토정은 중단됨.
③ 디오반정(valsartan) 40mg 1정씩 1일 1회, 엔트레스토정(sacubitril/valsartan) 50mg 1정씩 1일 2회 처방이 동시에 되어 valsartan 중복 처방인 것을 확인함. 이전에 신경과에서 디오반정(valsartan) 40mg 복용했고, 이후 순환기내과에서 좌심실 부전으로 엔트레스토정(sacubitril/valsartan) 처방하면서 valsartan은 복용 중단하기로 했다는 것을 확인 후 디오반정 중단 요청했음.

(4) 약물 부작용
① 환자의 혈액검사결과를 확인하니 칼륨 수치가 6.5mmol/L(정상수치 3.5~5.5mmol/L)였는데, 복용 약물 중에 고칼륨혈증을 유발할 수 있는 candesartan이 있어 처방의에게 문의하였고, 이후 처방 중단됨.
② Amlodipine 복용 후 다리 부종 있었다고 기록된 환자에게 amlodipine 처방되어 문의하였고, 이후 처방 중단됨.
③ Hydrochlorothiazide 복용 중인 환자의 나트륨 수치가 124 mmol/L(정상수치 135~145 mmol/L)로 저나트륨혈증이 있어 처방의에게 hydrochlorothiazide 사용으로 인한 부작용 가능성 있으며 중단이 필요함을 알렸고, 이후 처방 중단됨.
④ Captopril 복용 중인 환자의 호산구 수치가 17.4 %(정상수치 1~5 %)로 증가하였고, 기침이 지속적으로 있어 부작용 가능성 있음을 알렸고, 이후 다른 항고혈압제로 처방 변경됨.

4. 다제약 상담 사례
△환자 정보: 82세 남자, 168cm / 59kg
△기저질환: 고혈압, 고지혈증, 골다공증, 우울증, 전립선 비대증
△복용 약물
#1. 내과 처방
(1) 플라빅스정 75mg(Clopidogrel) 1정씩 1일 1회
(2) 듀카브정 30/5mg(Fimasartan/Amlodipine) 1정씩 1일 1회
(3) 콩코르정 2.5mg(Bisoprolol) 1정씩 1일 1회
(4) 토렘정 5mg(Torasemide) 1정씩 1일 1회
(5) 바스티난엠알서방정 35mg(Trimetazidine) 1정씩 1일 1회
(6) 로수젯정 10/5mg(Ezetimibe/Rosuvastatin) 1정씩 1일 1회
(7) 넥시움정 20mg(Esomeprazole) 1정씩 1일 1회
(8) 포사맥스플러스디정 70mg/5600IU(Alendronate/Cholecalciferol) 1정씩 1주 1회

#2. 정신건강의학과 처방
(1) 렉사프로정 10mg(Escitalopram) 1정씩 1일 1회
(2) 글리아타민정 400mg(Choline alfoscerate) 2정씩 1일 1회
(3) 트리티코정 25mg(Trazodone) 0.5정씩 1일 1회
(4) 쎄레브렉스캡슐 200mg(Celecoxib) 1캡슐씩 1일 1회

#3. 비뇨의학과 처방
(1) 하이트린정 2mg(Terazosin) 1정씩 1일 1회

△약물 평가
#1. 복용 필요성
- Choline alfoscerate: 치매 진단 없으며, 처방 적응증 확인되지 않음

#2. 필요약물 미처방
- 골다공증으로 alendronate/cholecalciferol 복용 중으로 calcium 복용도 필요하므로 복용 여부 확인이 필요함

#3. 용량·용법
- Trimetazidine 1일 1회: 상용량 1일 2회로 변경 추천함

#4. 중복처방
- 항고혈압제 4종(Fimasartan, Amlodipine, Bisoprolol, Torasemide) 복용 중인데, 혈압 조절이 잘 되고 있어 항고혈압제 조절 추천함

#5. 노인주의 의약품
- Esomeprazole: 장기 사용 시 골밀도 감소 등의 부작용 위험성이 있으나, 항혈소판제(clopidogrel)와 SSRI 계열의 항우울제(escitalopram) 병용 중이므로 위보호제 복용이 필요함
- Terazosin: 비선택성 알파차단제로서 기립성 저혈압 위험성이 있으므로, 전립선 선택적인 알파차단제로의 변경 추천함

#6. 약물-약물 상호작용
- Clopidogrel - Esomeprazole: 병용 시 CYP2C19에 의한 clopidogrel 활성화가 저해되어 항혈소판 효과 감소하므로 상호작용 적은 pantoprazole, lansoprazole로 변경 추천함

#7. 약물-질환 상호작용
- Celecoxib - 고혈압: 3종 이상의 고혈압 약제를 사용하는 환자에서 NSAID 지속적 사용으로 고혈압 악화 위험이 있으므로, 적응증, 통증 조절 여부, 이전 진통제 사용력 평가 후 NSAID 중단 가능성 확인이 필요함

△복약상담
- Bisphosphonate 복용법 및 복용 시간 확인함
- 칼슘제 복용 여부 확인하였고, 건강기능식품으로 복용 중임을 확인함
- 진통제(celecoxib) 지속 복용 필요성(복용 이유, 통증 조절 정도) 확인했고, 지속적인 통증이 있는 것은 아니고 상비약으로 처방 받은 것임을 확인함

△약물 조정
복용약물 총 13종 → 10종 (3종 사용중단, 2종 약물변경, 1종 용법변경)
- Choline alfoscerate 중단
- Trimetazidine 1일 2회로 용법 변경
- 항고혈압제 조정: Torasemide 중단
- Esomeprazole 중단하고, pantoprazole로 변경
- Terazosin 중단하고, Silodosin으로 변경
- Celecoxib 중단

#1. 내과 처방
(1) 플라빅스정 75mg(Clopidogrel) 1정씩 1일 1회
(2) 듀카브정 30/5mg(Fimasartan/Amlodipine) 1정씩 1일 1회
(3) 콩코르정 2.5mg(Bisoprolol) 1정씩 1일 1회
(4) 바스티난엠알서방정 35mg(Trimetazidine) 1정씩 1일 2회
(5) 로수젯정 10/5mg(Ezetimibe/Rosuvastatin) 1정씩 1일 1회
(6) 판토록정 20mg(Pantoprazole) 1정씩 1일 1회
(7) 포사맥스플러스디정 70mg/5600IU(Alendronate/Cholecalciferol) 1정씩 1주 1회

#2. 정신건강의학과 처방
(1) 렉사프로정 10mg(Escitalopram) 1정씩 1일 1회
(2) 트리티코정 25mg(Trazodone) 0.5정씩 1일 1회

#3. 비뇨의학과 처방
(1) 트루패스캡슐 4mg(Silodosin) 1캡슐씩 1일 1회

△모니터링
- 약물 변경 이후 불편감 없음을 확인함
- 복약순응도 양호함을 확인함
- 타병원 내원 시 복용약물 제시할 것을 안내함