[질병개론] 약물만 10종 넘는 치료…복약관리가 예후를 바꾼다심부전 개론

[한방생약]

[질병개론] 약물만 10종 넘는 치료…복약관리가 예후를 바꾼다심부전 개론

심부전 유병률 및 사망률

심부전은 고령화가 가속되며 급격히 증가하고 있는 질환 중 하나이다. 심부전의 유병률은 전 세계적으로 빠르게 증가하고 있으며, 유의미한 동반질환 및 사망과도 밀접한 연관이 있다. 2023년 통계 기준으로 심부전 유병률은 3.41%로 2002년 기준 0.77%에서 4배 이상 증가했다. 남성과 여성의 유병률은 각각 3.40%, 3.41%로 차이가 없다. 연령별 심부전 유병률은 70세 이상 80세 미만에서 12.9%, 80세 이상에서 26.5%로 고령에서 유병률이 높은 것을 알 수 있다.   

심부전의 사망률 역시 증가 추세인데, 10만명당 2002년 3.1명에서 2023년 19.6명으로 6배 이상 증가했다. 연령 표준화 사망률도 같은 기간 10만명당 7.2명에서 14.5명으로 2배 이상 증가했다.

심부전의 정의

심부전은 심박출량 감소 및 심장 내 압력 상승을 초래하는 구조적 또는 기능적 심장 이상에 의해 발생하는 징후(경정맥압 상승, 폐수포음, 부종 등)와 증상(호흡곤란, 발목부종, 피로감 등)을 특징으로 하는 임상증후군으로 정의한다. 

이는 한 가지 질환이 아니라 여러 원인질환에 의해 발생할 수 있으며, 원인질환을 확인하는 것은 진단뿐 아니라 치료적인 측면에서도 중요하다. 심장의 여러 부위인 심근, 심외막, 심내막, 판막, 대혈관의 이상 또는 리듬과 전도장애 등으로 심부전이 발생할 수 있으나 심근경색에 의한 심근 이상이 가장 흔한 심부전의 원인이다.

심부전의 분류

심부전은 좌심실 박출률을 기준으로 분류하고 있는데, 좌심실 박출률은 좌심실의 수축기능을 측정하는 지표이다. 일반적으로 좌심실 박출률이 40% 이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)으로 정의하고, 박출률이 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)으로 정의한다. 

또한 박출률이 41~49% 사이인 경우 과거 경계형 박출률 심부전(Heart failure with mid-range EF, HFmrEF)으로 분류하여 HFpEF와 가까운 질환으로 이해했으나, 이후 이 환자군에서 HFrEF의 약물치료에 비슷한 효과를 보였다는 연구들이 보고되면서 HFrEF에 좀 더 가까운, 박출률 경도 감소 심부전(Heart failure with mildly reduced EF, HFmrEF)으로 분류하게 되었다.

병태생리

우리가 일반적으로 생각하는 박출률 저하 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)에서 심부전은 이벤트 후 심근 손상으로 심근세포가 소실되거나 또는 심근이 힘을 생성하는 것이 손상되어 심장의 비정상적인 수축이 진행하는 병으로 간주된다. 

이러한 인덱스 이벤트는 심근경색의 경우와 같이 갑자기 시작될 수도 있고 혈역학적 압력이나 체적 과부하의 경우와 같이 점진적으로 발병할 수도 있으며, 유전에 의한 심근증과 같이 유전에 의한 것일 수도 있다. 자극의 성격과 상관없이, 이러한 각각의 인덱스 이벤트의 공통된 특징은 심장의 펌프 능력 감소를 일으킨다는 것이다. 

대부분 환자는 심장의 펌프 능력이 처음 감소된 후에도 무증상 또는 거의 증상이 없는 상태로 있다가, 좌심실의 기능장애가 발생한 지 한참 후에야 증상이 나타난다. 좌심실 기능장애 환자가 무증상 상태로 남아 있는 정확한 이유는 확실히 규명되지 않았지만, 한 가지 가능한 설명은 심장 손상이나 심박출량이 감소된 상태에서 활성화되는 다수의 보상 기전이 생리적인 혈역학적인 범위에서 좌심실의 기능을 조정하여 환자의 활동능력이 보존되거나 증상을 최소화시키는 것이다. 

그러나 신경호르몬 및 사이토카인이 지속적으로 활성화되면 좌심실 리모델링이라고 하는 심근의 변화가 발생하고 심부전 증상이 발생한다. 좌심실 리모델링은 혈역학적, 신경호르몬계, 유전적인 요인에 영향을 받아 발생한다. 좌심실 리모델링에서 일어나는 심장의 복잡한 변화는 전통적으로 거시적인 좌심실의 질량, 용적, 모양, 구성의 변화와 같은 형태학적인 변화를 의미하지만, 심근세포의 생리학적, 형태학적 변화와 심근세포 이외 조직의 변화도 포함된다. 

최근 주목되고 있는 박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)은 매우 다양한 원인과 기전으로 발생하는 임상증후군으로 좌심실의 구조 변화도 다양한 형태를 보인다. 주된 병태생리는 좌심실의 이완기능 장애와 증가된 동맥 경직도로 인한 좌심실-동맥 결합의 이상이다. 이에 대해 비정상적인 좌심실 수축기능(chronotrophic incompetence) 또한 비정상적인 운동 반응 및 증상 발생에 기여하는 것으로 알려져 있다.

심부전의 원인질환

Framingham study의 결과에 따르면 65세 이상 고령인구에서 심부전 발생이 1000명당 10명에 달하고 심부전 환자의 75%가 이미 고혈압을 가지고 있는 것으로 보고됐다.

2013년 건강보험공단 자료를 이용한 우리나라 심부전 동반질환을 분석한 결과 허혈성 심장병과 고혈압이 각각 45.4%와 43.6%로 가장 높았고 심장판막증이 5.6%, 심근병증이 3.1%로 그 뒤를 이었다. 만성 심부전의 원인질환과 관련하여 2005년에 보고된 바가 있다. 

1998년부터 2003년까지 국내 9개 대학 병원에서 조사한 결과, 허혈성 심장병이 원인 질환인 환자가 32.3%로 가장 많았고 심근병증이 22.7%, 고혈압성 심장병이 16.5%, 심장판막증이 13.5% 순이었다. 선천성 심장병, 심내막염, 심근염 등의 기타 원인과 원인질환이 불분명한 경우가 15.0%를 차지했다.

최근 데이터를 살펴보면 2011~2014년까지 급성 심부전으로 입원한 5625명의 환자를 조사한 Korean Acute Heart Failure(KorAHF) Registry에는 허혈성 심장병 37.6%, 심근병증 20.6%, 심장판막증 14.3%, 빈맥으로 인한 심부전 10%, 고혈압성 심장병 4%였다. 허혈성 심장병은 우리나라에서도 가장 중요한 심부전의 원인 질환인 것을 알 수 있다.

진단방법

심부전이 의심되는 환자에서 다음의 초기검사를 권고한다. 혈중 BNP 또는 NT-proBNP 측정, 12유도 심전도, 흉부방사선촬영, 심초음파검사, 일반혈액검사 및 혈청 urea, 전해질, 신장기능(creatinine), 간기능검사를 포함하는 일반화학검사, 공복혈당, 당화혈색소, 지질검사, 혈청 철, 갑상선 기능검사 등이다.

심부전의 전형적인 증상과 징후는 다음과 같다.

최근 우리나라 심부전 진료지침에서 제시하는 만성 심부전 진단의 알고리듬은 다음과 같다.

새로 발생한 급성 심부전 진단의 알고리듬은 다음과 같다.

심부전의 치료

약물치료의 목표

심부전 표준 약물치료는 박출률 감소 심부전 환자의 기초로 기구치료(device therapy) 시행 전에 반드시 구현되어야 하며, 비약물 중재치료 이후에도 지속적으로 유지되어야 한다. 중요한 치료 목표는 ①사망률 감소 ②심부전 악화에 의한 반복적인 재입원 감소 ③기능적 임상 상태와 삶의 질의 개선이다. 

최근 미국, 유럽을 포함하여 우리나라 진료지침에서는 심부전 치료에 있어 박출률에 따른 심부전 카테고리에 따라 그 치료전략을 각각 권고하고 있다.

박출률 감소 심부전의 치료

우선 박출률 감소 심부전 환자의 치료 전략은 다음과 같다. 

1차 표준치료제로 4가지 대표약물을 권고하고 있는데, 무작위전향연구를 통해 생존률 개선과 심부전 재입원율 감소를 증명한 약제들이다.

4가지 약물은 ①안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI) 또는 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitor, ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor blocker, ARB) ②베타차단제(beta-blocker, BB) ③염류코르티코이드 수용체 길항제[알도스테론 길항제, mineralocorticoid receptor antagonists] ④SGLT2 억제제(Sodium Glucose Co-Transporter 2 inhibitor, SGLT2I)이다. 

이 약제들은 박출률 감소 심부전 환자에서 금기가 없거나 환자의 수용성이 없는 경우를 제외하고는 표준치료로 시작돼야 한다. 

ARNI는 박출률 감소 만성심부전 환자를 대상으로 한 무작위 임상연구결과에서 사망률 및 재입원율 개선이 확인된 근거를 기반하여, ACEI에 비해 일차치료로 권고한다(Class I). ARB는 ARNI 또는 ACEI 사용이 어려운 경우에 사용하는 것이 도움이 될 수 있다.

박출률 경도 감소 심부전의 치료

박출률 경도 감소 심부전(HFmrEF) 환자에서는 이 환자들만을 대상으로 한 전향적인 무작위 임상연구는 진행된 바 없고 박출률 보전 심부전 환자에 대한 연구의 하위 분석을 통해 일부 근거를 추정할 수 있다. 

이뇨제는 울혈이 있는 환자에서 증상 및 증후를 경감시키기 위해서 사용해야 한다 (Class I, LOE C). SGLT2 억제제(empagliflozin 또는 dapagliflozin)는 당뇨병 유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 투여하는 것을 권고한다(Class I, LOE B). 

ARNI는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해 투여하는 것은 타당하다(Class IIa, LOE B). ACEI 또는 ARB (Class IIb, LOE C), 베타차단제 (Class IIb, LOE C)는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 사용하는 것을 고려할 수 있다. 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)는 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 줄이기 위해서 사용하는 것이 도움이 될 수 있다 (Class IIa, LOE B).

박출률 보존 심부전의 치료

박출률 감소 심부전에 대해서는 다양한 약물과 기구 치료 등이 개발되어 점차 생존율이 개선되고 있으나, 박출률 보존 심부전에 대해서는 생존율 개선이 명확히 입증된 치료법이 최근까지도 보고된 바 없다. 그래서 동반질환(고혈압, 심방세동 등의 심혈관계 질환 및 당뇨병, 신부전 등의 비심혈관계 질환)에 대한 선별검사와 치료가 필요하다(Class I, LOE C)로 비교적 강력히 권고되고 있다. 

그 외에는 박출률 경도감소 심부전에서 권고되는 약제와 치료전략이 유사한데, 울혈 증상이 있는 경우 이뇨제 치료(Class I, LOE C)를 권고하며 SGLT2 억제제를 Class I(LOE B)로 권고하고 있다. ARNI(Class IIa), ACEI 또는 ARB(Class IIb), 베타차단제(Class IIb), 염류코르티코이드 수용체 길항제(Class IIb)를 고려할 수 있다.

의약품 처방의도

의약품 처방의도는 앞서 약물치료 목표에서 기술한 것과 맞닿아 있습니다. 폐 울혈이나 부종을 예방하여 심부전 악화로 인한 재입원이나 응급실 방문, 예정에 없던 외래 방문을 감소시키고자 합니다. 

또한 입원을 감소시키고 심실 리모델링을 막아주며, 심장 급사를 예방하여 생존율을 상승시키고자 합니다. 마지막으로 환자의 운동능력을 향상시키고 호흡곤란 증상을 완화하여 삶의 질을 개선하는 것입니다.

진료실 이야기(치료를 위해 환자에게 강조한 내용)

첫째, 심부전은 중증 질환입니다. 불과 10년전까지만 하더라도 심부전의 5년 생존율이 50% 정도밖에 되지 않는다고 알려져 있었습니다. 최근 새로운 약제들이 개발되어 환자들에게 적극적으로 처방되면서 생존율 및 심부전 재입원율에 있어 많은 향상을 가져왔습니다. 

하지만 심부전은 여전히 대부분의 암보다도 나쁜 예후를 보입니다. 그러므로 우리가 더 경각심과 주의를 갖고 치료에 임해야 하며 적극적인 치료가 필수입니다.

둘째, 약물치료가 무엇보다 중요합니다 최근 약 10년동안 많은 우수한 신약들이 개발, 출시되며 환자의 예후를 개선해 오고 있습니다. 그래서 약을 잘 복용하는 것이 매우 중요합니다. 증상이 호전되고 심장 기능이 이전에 비해 좋아졌다 하더라도 치료를 자의로 중단해서는 절대 안됩니다. 

최근 임상연구 결과를 보면, 심부전 치료 후 박출률이 향상된 환자군에서 치료를 중단하였을 경우 6개월 이내에 다시 좌심실 기능이 악화되거나 심부전 증상이 심해지는 경우가 많았습니다.

셋째, 자가관리가 중요합니다. 심부전 역시 만성질환으로 평생 함께 갖고 가야 할 질환입니다. 평소 체중이 갑자기 늘지 않는지, 다리가 붓지 않는지 세심히 살펴보면 심부전 악화를 일찍 발견할 수 있습니다. 그리고 가정혈압 모니터링을 통해 약물 용량 조절에 도움을 줄 수도 있고 예후도 개선시킬 수 있습니다. 

또한 꾸준한 운동을 통해 호흡곤란 및 피로감의 증상을 개선시키고 운동능력을 향상시킬 수 있습니다.

약사님께 전하고 싶은 말씀

최근 심부전의 새로운 치료제들이 많이 처방되면서 환자들이 복용하게 되는 약제가 매우 많아졌습니다. 

예를 들어 허혈성 심장질환으로 인해 심부전이 발생한 박출률 감소 심부전 환자의 경우 4가지 표준약제에 루프 이뇨제, 항혈소판제, 스타틴, 그리고 당뇨 동반 시 당뇨약제들, 필요시 항협심증약제가 추가되는 경우 Class I으로 환자에게 반드시 처방해야 하는 약제만 처방해도 10가지를 훌쩍 넘기도 합니다. 

약제가 많아지는 만큼, 환자에게 복약지도를 해주고 계신 약사님들의 업무와 노력도 더 늘어났을 것으로 예상됩니다. 환자들에게 설명해야 할 내용들, 환자들이 궁금해하는 내용들도 많을 것으로 생각됩니다. 

진료실에서 심부전 환자들에게 자주 듣는 질문 중에 "저는 고혈압이 없는데 왜 고혈압약을 먹나요?" "제가 당뇨가 있나요? 당뇨약이 들어있던데요…" 등이 있습니다.

우선 항고혈압제로 분류되어 있는 ACEI, ARB, 또는 베타차단제 등이 심부전 환자에게 처방되는 필수 약제이다 보니 질문을 받는 것 같습니다. 그리고 심부전 환자에서는 고혈압 환자와 달리 혈압이 좀 낮더라도 수축기 혈압이 90mmHg 이상 측정되고 견딜 만하다면 약제를 유지하거나 최대 목표용량까지 증량을 시도하게 됩니다. 

최근 심부전 환자에게 많이 처방되고 있는 dapagliflozin, empagliflozin과 같은 SGLT2 억제제들은 당뇨약으로 처음 개발되었지만 여러 무작위배정 임상연구들을 통해 당뇨병 유무와 상관없이 심부전 환자의 사망률과 심부전 악화 및 재입원을 감소시키는 효과를 증명하여 이미 진료지침에 Class I으로 등재되어 있고, 최근에는 급여로 처방되고 있습니다.

이러한 부분들을 감안하시어 환자들에게 복약지도 및 약제 설명을 해주시면 환자들이 본인의 질환과 약물을 이해하는데 큰 도움이 될 것으로 생각합니다. 

늘 가까이에서 환자 치료의 동반자로써 치료에 함께 해주심에 감사의 인사를 드립니다.

참고문헌

1) Nieminen MS, Brutsaert D, Dickstein K, et al. Euro-Heart Failure Survey II (EHFS II): a survey on hospitalized acute heart failure patients: description of population. Eur Heart J. 2006;27: 2725-36.

2) Korean Heart Failure Fact Sheet. 대한심부전학회 심부전 팩트 시트 2025. 대한심부전학회. 2025.

3) 2022 KSHF guideline for the management of heart failure. 심부전 진료지침. 대한심부전학회. 2022.

4) Textbook of heart failure. 심부전 교과서. 대한심부전학회. 2020.

5) Izzo JL, Gradman AH. Mechanisms and management of hypertensive heart disease: from left ventricular hypertrophy to heart failure. Med Clin North Am. 2004;88: 1257-71.

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