[약대약] 플레카이니드(Flecainide) vs. 소타롤(Sotalol)순환기계질환 약물

[한방생약]

[약대약] 플레카이니드(Flecainide) vs. 소타롤(Sotalol)순환기계질환 약물

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플레카이니드(flecainide)와 소타롤(sotalol)을 간단히 비교해 보겠습니다.

플레카이니드(flecainide)와 소타롤(sotalol)은 어떤 질환에 사용됩니까?

Flecainide는 상심실 및 특정 심실 부정맥 관리에 사용되는 약물입니다. 구조적 심질환이 없는 환자의  심방세동, 심방조동, 발작성 심실 빈맥 조절 치료에서 핵심적인 역할을 합니다. 심실 전도 억제 효과가 강해 심방성 부정맥의 억제에 효과적이지만, 기저 심질환이 있는 경우에는 사용이 제한됩니다. 장기지속성 심방세동환자나 최근 심근경색 환자에게는사용하지 않도록 하고 있습니다.

Sotalol은 β차단 효과와 함께 Class III 항부정맥 작용을 동시에 가집니다. 혈역학적으로 안정적인 심실 빈맥뿐 아니라 특히 발작성 심방세동의 경우에도 정상 동리듬(sinus rhythm)을 유지하게 합니다. 구조적 심질환 환자에서도 선택될 수 있으나, QT 연장에 따른 위험을 고려해야 합니다.

※여기서 잠깐!  부정맥의 유형에 대해 알려주세요.

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부정맥이 발생하면 심장에서 발생하는 너무 빠르거나, 너무 느리거나, 불규칙적인 전기신호로 인해 심장박동이 불규칙해지는 현상을 나타냅니다.

･ 서맥: 안정 시 심박수가 분당 60회 미만인 상태

･ 빈맥: 안정 시 심박수가 분당 100회보다 빠른 상태

･ 조기 심박동 또는 추가 심박동:  심장박동 신호가 너무 일찍 전달될 때 발생. 이로 인해 심장 박동이 잠시 멈췄다가 정상적인 리듬으로 돌아오면서 더 강한 박동이 나타나며 마치 심장이 한 박자를 건너뛴 것처럼 느껴질 수 있습니다. 이는 흔한 부정맥 유형이며, 다른 유형의 부정맥을 유발할 수도 있습니다. 

상심실부정맥(supraventricular arrhythmia)

심방 또는 하부심실로 이어지는 관문에서 시작

 ･ 심방세동: 가장 흔한 부정맥의 유형으로 심장이 분당 400회 이상 뛰게 됩니다. 불규칙한 리듬으로 인해 심장을 통과하는 혈류가 불안정해지고 혈전이 형성될 가능성이 높아집니다.

･ 심방 조동(atrial flutter): 심방 박동수가 분당 300회에 달하는 빠른 비정상적인 

심장 리듬이 특징이며, 심실 박동수는 고정되거나 가변적일 수 있으며, 심계항진, 피로, 실신, 색전증을 유발할 수 있습니다.

･ 발작성 상심실성 빈맥(Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT): 심실 상부에서 시작하여 하부로 전달되는 전기 신호에 문제가 생겨 심장이 불규칙적으로 뛰는 부정맥입니다. 이 부정맥은 갑자기 시작되고 갑자기 멈춥니다. 격렬한 신체 활동 중에 발생할 수 있으며, 대개 위험하지 않고 젊은 사람들에게서 흔히 나타납니다.

심실부정맥(ventricular arrhythmia)

심실에서 시작.  매우 위험할 수 있으며 대개 즉각적인 치료가 필요

･ 심실빈맥(ventricular tachycardia): 심실이 빠르고 규칙적으로 뛰는 현상으로, 몇 초 동안만 지속될 수도 있고 훨씬 더 오랫동안 지속될 수도 있습니다. 몇 번의 심실빈맥은 대개 문제를 일으키지 않으나,  이것이 몇 초 이상 지속되면 심실세동(v-fib)과 같은 더 심각한 부정맥으로 이어질 수 있습니다. 

･ 심실세동(ventricular fibrillation): 심실이 정상적으로 혈액을 펌핑하는 대신 전기 신호에 의해 떨리는 현상입니다. 심실이 혈액을 몸으로 펌핑하지 못하면 몇 분 안에 심장마비와 사망에 이를 수 있습니다.

두 약물의 작용 방식은 무엇인가요?

Flecainide acetate: Class Ic 

Flecainide는 Vaughan-Williams 분류에 따른 class Ic 항부정맥제로 빠르게 유입되는 Na+ 채널에 작용하여 강하게 차단하며 심장전도를 늦추고 심근 전기활동을 안정화하게 됩니다. Flecainide는 활성화된 Na+ 채널에 높은 친화력을 가지고 있어 결합부위에서 천천히 방출되며 탈분극(Phase0~1)을 연장시키고 불응성을 증가시킵니다.

그림1. Class 1c 나트륨 채널 차단제가 심장 활동전위에 미치는 영향.

<그림1>은 심근 세포 활동 전위의 phase 0 기울기를 현저히 감소시키고, 유효불응기(effective refractory period)의 연장을 보여줍니다. 이와 같은 작용은 최대 상승 속도(dV/dt 또는 Vmax)를 현저히 감소시켜 전도 속도를 느리게 하고, 활동 전위의 진폭을 감소시키며, 심전도(ECG)에서 QRS 복합체가 넓어지게 합니다.

Sotalol hydrochloride:  Class III+비선택적 β차단

Sotalol은 K+ 채널 차단 특성을 가진 비심장선택적 β 차단제입니다. 칼륨 채널 차단 효과가 우세하기 때문에 class III 약물로 분류됩니다. Sotalol은 심방, 심실, 결절 및 외결절 조직에서 활동전위 지속 시간과 유효불응기를 연장합니다. 이 약물은 칼륨 전류에 대한 강력한 경쟁 억제제입니다.  

Sotalol은 심박수가 느릴 때 칼륨 전류 차단 영향이 최대로 일어나 서맥 상태에서 QT 연장과 torsades de pointes(TdP) 위험을 증가시킵니다. Sotalol은 저용량(25mg)으로도 β 차단 효과를 발휘하기에 충분하지만, class III 항부정맥 효과를 위해서는 더 높은 용량(80mg 이상)이 필요합니다. 

두 약물의  용법∙용량과 주의사항을 알려주세요.

Flecainide(탬보코정): 50mg정

•초기용량 50~100mg 1일 2회 경구투여

•최대용량은 1일 400mg, 3~5일간 투여후 유지요법으로 단계적 감량

•심방세동의 경우 유지용량으로 100~200mg 하루 2회 경구 투여하며, 저용량에서 시작해 심전도 모니터링 하에 증량

•금기 및 주의사항

- 심근경색 후 무증후성 심실성 기외 수축·비지속성 심실 빈맥 환자 금기

- 심부전환자, 장기지속성 심방세동환자 금기

- CrCl ＜ 35mL/min/1.73m2 미만인 경우 50% 감량, 간장애 환자 신중투여

- QRS 간격이 기준치보다 25% 이상 확장되고, 좌각차단 또는 다른 전도 블록이 120ms 이상인 환자에게는 사용을 중단

- CYP2D6 억제제(fluoxetine, bupropion, 삼환계 항우울제 등)는 농도를 증가시킬 수 있으므로 주의필요

- CYP2D6 유도제(carbamazepine, phenytoin, phenobarbital)는 flecainide의 배설속도를 30% 증가시킴.

- Digoxin의 농도를 증가시킬수 있고, haloperidol, cimetidine 등과 병용 시 flecainide의 농도가 증가됨.

Sotalol(소타론정): 40mg정

•초기 투여는 40~80mg 1일 1~2회로  시작하고 2~3일 간격으로 증량하며, 대개 투약후 3일에 항정상태에 도달

•유지용량은 80~160mg 1일 2회 투여, 필요시 1일 240~320mg까지 증량 가능

•금기 및 주의사항

- 천식환자, 심근수축 기능 감소 (HFrEF), 심실비대(LVH) 환자, 기준치 QT 간격＞450ms, 저칼륨증 또는 CrCl＜30mL/min 미만인 환자에게는 사용하지 않도록 함.

- 치료 중 과도한 QT 간격 연장(＞500ms 또는 ＞60ms 증가)의 경우 특별한 주의 및 사용을 중단

- 서맥, 심근비후, 심부전 등에서 TdP의 위험이 증가하므로 사용하지 않는 것이 권장

- 신장으로 배설되므로 신기능에 따른 용량 조절이 필수적

두 약물의 이상반응을 비교해주세요.

Flecainide는 심근경색 병력과 무증상 조기 심실 수축·비지속성 심실 빈맥 환자에서 사망률 증가와 비치명적 심정지 증가를 일으킬 수 있는 전부정맥(proarrhythmia) 효과를 가지고 있습니다. 또한 심장근육에 부정적 이노트로픽(negative inotropic)효과를 나타내므로 심부전 환자에게는 금기입니다. Flecainide는 심방세동을 1:1 전도를 동반한 심방조동으로 전환시키거나 심실빈맥성 부정맥을 유발할 수 있어 β차단제나 non-dihydropyridine 칼슘 채널 차단제와 같은 방실 전도 차단 약물을 병행 투여하면 위험을 감소시킬 수 있습니다. Flecainide에 대한 일반적인 이상반응으로는 어지러움, 떨림, 시각 장애, 호흡곤란, 심계항진, 흉통, 무력감, 복통, 변비 등이 있습니다.

Sotalol의 칼륨 채널 차단은 주로 심장 활동전위 phase 3에서 QTc를 연장시킵니다. 따라서 sotalol 복용 또는 QTc 연장약물 복용 시 심전도(ECG)를 모니터링해야 합니다. QT 간격 연장과 관련된 생명을 위협하는 심실 빈맥을 유발할 수 있습니다. 비심장선택적 β 차단과 관련된 다른 부작용으로는 서맥, 피로, 호흡곤란, 심부전 악화가 있습니다. Sotalol은 부정맥 유발 특성과 β 차단 효과 때문에 비보상성 심부전(decompensated heart failure)에서는 투여하지 않도록 해야 합니다. 

두 약물은 사용상 어떤 차이점이 있나요?

Flecainide는 임상에서 자주 사용되는 항부정맥제로, 심방세동 환자에서 심율동 전환을 유도하는 데 효과적입니다. 그러나 구조적 심질환이 없는 환자에 한해서만 사용될 수 있습니다. 다른 나트륨 통로 차단제와 마찬가지로, 과거 심근경색 병력이 있는 환자에게 투여할 경우 사망률 증가와 연관될 수 있으며 허혈성 심질환 환자에서는 사용을 피해야 합니다. 또한 flecainide는 사용-의존적으로 QRS 간격을 연장시키는 특성이 있어, 약물 투여 전과 비교해 QRS 간격이 25% 이상 증가할 경우 부정맥 발생 위험이 높아질 수 있으므로 면밀한 관찰이 필요합니다. 동리듬(sinus rhythm) 회복률은 sotalol보다 우수한 것으로 알려져 있습니다.

Sotalol은 회귀성(re-entry) 기전에 의해 발생하는 부정맥을 억제하는 데 효과적인 약물입니다. 심율동 전환에는 뚜렷한 효과를 보이지 않지만,  동리듬으로 전환된 환자에서 심방세동의 재발방지에 매우 효과적입니다. Sotalol은 약물에 의한 QT 간격 연장을 비교적 흔히 유발하는 것으로 알려져 있습니다. 이 약물은 간에서 거의 대사되지 않고 주로 신장을 통해 배설되므로, 만성 콩팥병이 있거나 콩팥기능에 변동이 있는 환자에서는 QT 연장 발생 가능성에 주의가 필요합니다.

이것만은 꼭 기억하세요!

1. Flecainide는 심장의 나트륨 채널을 차단하며, sotalol은 칼륨 채널 차단과 함께 β차단효과를 가진 항부정맥제입니다.

2. Flecainide는 CYP2D6 억제제(fluoxetine, bupropion, 삼환계 항우울제), haloperidol, cimetidine 등과 병용 시 혈중농도가 상승될 수 있으므로 주의가 필요합니다.

3. Sotalol은 신장으로 배설되므로 신기능에 따른 용량조절이 필수적입니다.

References 

· ACCP Updates in Therapeutics: Pharmacotherapy Preparatory Review and Recertification Course 2024, 1:256-269

· Arunachalam, Karuppiah, and Preeti Patel. “Flecainide.”StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2025.

· Mubarik, Ateeq, Preeti Patel, and Manouchkathe Cassagnol. “Sotalol.”StatPearls [Internet]. StatPearls Publishing, 2024.

· NIH. Arrhythmias. Avalable from: https://www.nhlbi.nih.gov/health/arrhythmias/types

· 2024 부정맥진료지침,  대한부정맥학회

· Micromedex

· 약학정보원 http://www.health.kr/