[전문의약품(ETC)] 심방세동·심부전 약물관리, 근거 중심의 실무 적용

[한방생약]

[전문의약품(ETC)] 심방세동·심부전 약물관리, 근거 중심의 실무 적용

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심방세동

심방세동은 심방이 정상적으로 수축하지 못하고 빠르고 불규칙한 전기적 활성에 의해 떨리는 상심실성 부정맥이다. 성인에서 가장 흔한 지속성 부정맥으로 인구의 고령화에 따라 유병률이 점차 증가하고 있으며, 뇌졸중과 심부전 발생의 주요 위험인자로 알려져 있다. 

심방세동의 약물치료는 크게 두 가지로 구분할 수 있다. 첫째는 뇌졸중 예방을 위한 항응고 치료이며, 둘째는 환자의 증상 및 심기능 상태에 따라 심박수 조절 또는 율동 조절을 목표로 하는 치료이다.  

1. 항응고 치료

심방세동은 허혈성 뇌졸중과 전신 색전증의 강력한 위험인자로, 이를 예방하기 위한 항응고 약물치료는 필수적이다. 항응고 치료를 시작할 때 CHA₂DS₂-VASc 점수를 이용하여 뇌졸중 위험도를 평가하고, 동시에 출혈 위험도도 함께 평가해야 한다. 이러한 위험도 평가를 종합하여 항응고 약물치료 여부를 결정하며 항응고 약물로 비타민K 길항제 (Vitamin K antagonist, VKA) 또는 비비타민K 길항 경구 항응고제 (Non-vitamin K antagonist oral anticoagulants, NOACs)를 사용할 수 있다.

(1) 비타민K 길항제(Vitamin K antagonist, VKA)

Warfarin은 대표적인 비타민K 길항제로 간에서 합성되는 비타민 K 의존 응고인자(Factor II, VII, IX, X)를 억제하여 혈전 형성을 예방한다. 반감기가 길고 개인별 반응의 차이가 크기 때문에 지속적인 international normalized ratio(INR) 모니터링을 통해 용량 조절을 해야 한다. 또한 다양한 음식과 약물 상호작용을 가지고 있어 복용 시 주의가 필요하다.

(2) NOAC(Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant)

NOAC은 기존 비타민K 길항제의 한계를 보완화기 위해 개발된 항응고제로 정기적인 혈액검사 모니터링 부담 감소, 약물 및 음식과의 상호작용 최소화, 일정 용량 복용과 같은 복용 편의성의 장점을 가지고 있다. 이러한 특성으로 인해 NOAC은 심방세동과 같이 혈전 발생 위험이 높은 환자에서 널리 사용되고 있다. 

Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban은 각각의 무작위 전향적 연구에서 비타민K 길항제에 비해 뇌졸중과 전신색전증 예방에 있어 비열등함이 증명됐으며, 비타민K 길항제 대비 치료 지속성이 우월하다고 알려져 있다. 

(3) 항응고 약물 복약지도

항응고 약물 복약지도 시에는 약물의 복용 방법뿐 아니라 항응고 약물 작용의 과다 또는 부족 시 나타날 수 있는 증상, 그리고 일반적인 생활 주의사항에 대한 설명도 함께 해야 한다. 

① 복용 방법

- 용량과 용법에 따라 규칙적으로 복용하도록 설명한다.

- 복용을 잊은 경우의 대처 방법을 안내하며 두 배 용량을 한꺼번에 복용해서는 안 됨을 강조한다.

- 의사의 지시 없이 임의로 복용을 중단해서는 안 됨을 설명한다.

- 와파린(warfarin) 복용 시에는 약물 및 음식과의 상호작용, 혈액응고검사(INR) 필요성에 대해 설명한다.

② 항응고 약물 작용 과다 시 나타날 수 있는 증상

- 멍이 쉽게 들거나 잇몸 출혈, 코에서 출혈이 오래 지속될 수 있음을 설명한다.

- 소변이나 대변에 혈액이 섞여 나오거나 대변이 검게 변하는 경우 즉시 의료진에게 알리도록 안내한다.

- 갑자기 쉽게 피곤하거나 어지러운 느낌이 들면, 몸 안에서 출혈이 생길 가능성을 의심하고 확인하도록 안내한다.

③ 항응고 약물 작용 부족 시 나타날 수 있는 증상

- 갑작스러운 한쪽 팔다리의 힘 빠짐, 언어장애, 안면 비대칭 등은 뇌졸중 증상일 수 있음을 설명한다. 

- 갑작스러운 흉통, 호흡곤란, 다리의 통증이나 부종은 혈전 형성을 시사할 수 있음을 설명한다. 

④ 일반적인 생활 주의사항 예시

- 수술·치과 진료 전 항응고 약물 복용 중임을 알리도록 설명한다.

- 부드러운 칫솔을 사용하도록 안내한다.

- 가위나 칼 등 날카로운 물건을 사용할 때 주의하도록 설명한다.

- 면도 시에는 전기면도기 사용을 권장한다.

2. 심박수 조절 약물치료

심방세동 관련 증상을 개선하기 위하여 심박수 조절을 위한 약물치료를 시행한다. 최적 심박수 목표는 명확하지 않으나 일반적으로 안정 시 분당 110회 미만을 목표로 하는 느슨한 심박수 조절(lenient rate control)을 적용하며, 증상이 지속되거나 심기능 저하가 있는 경우에는 안정 시 분당 80회 미만을 목표로 하는 엄격한 심박수 조절(strict rate control)을 고려한다. 

심박수 조절 약물로는 베타차단제, 칼슘채널 차단제, 디곡신이 있으며 단일 약물로 심박수 조절이 어려운 경우 병합요법을 고려할 수 있다. 약물 선택은 환자의 심부전 여부, 증상 정도, 동반질환을 고려하여 결정한다. 

(1) 베타차단제

베타차단제는 심박수 조절을 위한 일차 선택 약제로 사용되며, 베타아드레날린 수용체를 차단하여 심박수를 감소시키는 작용을 한다. 일반적으로 부작용이 경미하며, 연령에 관계없이 우수한 내약성을 보이므로 대부분의 심방세동 환자에서 일차 약물로 권장된다.  

(2) 칼슘채널차단제

비디하이드로피리딘계 칼슘채널차단제는 심방세동 환자의 심박수 조절을 위한 약물로 사용되며 심방-심실 결절(AV node)의 전도를 억제하여 심박수를 감소시키는 작용을 한다. 

운동 시 증가하는 심박수 조절에도 효과적이며, 베타차단제를 사용할 수 없는 환자에서 대체 약물로 고려될 수 있다. 그러나 좌심실 수축기능이 저하된 환자(HFrEF)에서는 사용이 제한되며 서맥, 저혈압, 변비(특히 베라파밀) 등의 부작용이 나타날 수 있으므로 주의가 필요하다.

(3) 디곡신

디곡신은 Na⁺/K⁺-ATPase를 억제하여 심근 내 Ca²⁺농도를 증가시키고, 부교감신경 활성화를 통해 심방-심실 결절(AV node) 전도를 억제함으로써 심박수를 감소시킨다. 

특히 좌심실 수축기능이 저하된 환자(HFrEF)에서 안정 시 심박수 조절에 효과적이며, 단독 또는 베타차단제와 병합하여 사용될 수 있다. 그러나 운동 중 심박수 조절에는 제한적이며 디곡신 중독, 신기능 저하, 저칼륨혈증 등에 주의가 필요하다. 

(4) 아미오다론

아미오다론은 심박수 조절과 율동 유지를 위해 사용되는 Class III 항부정맥제로 베타차단제나 칼슘채널차단제, 디곡신 등 다른 심박수 조절 약물로 효과가 충분하지 않거나 사용이 어려운 경우 2차 약물로 사용한다. 간독성, 갑상선 기능 이상, 폐 섬유화, 광과민성 피부 반응 등 다양한 장기 부작용이 나타날 수 있으므로 장기 치료 시 정기적인 모니터링이 필요하다.

(5) 심박수 조절 약물 복약지도 

- 용량과 용법에 따라 규칙적으로 복용하도록 설명한다.

- 서맥, 저혈압, 어지러움 등 관련 부작용에 대해서 안내한다. 

- 의사의 지시 없이 임의로 복용을 중단해서는 안 됨을 설명한다. 베타차단제의 경우 갑자기 중단 시 반동성 빈맥 등이 나타날 수 있다. 

- 심한 어지러움, 호흡곤란, 심계항진 등이 있을 시 의료진에 알리도록 설명한다.

3. 율동 조절 약물치료

율동 조절은 정상 동율동의 회복 및 유지를 목표로 하며 심방세동으로 인한 증상이 지속되거나 심기능 저하가 동반된 환자에서 고려한다. 특히 증상이 심하거나 심박수 조절만으로 증상 조절이 어려운 경우 또는 비교적 젊은 환자에서 장기 예후 개선을 기대할 수 있는 경우 적합하다. 

율동 조절은 항부정맥제를 이용한 약물 치료뿐 아니라 전기적 또는 약물적 심율동전환, 도자 절제술 등을 포함하며 약물 선택은 기저 심질환, 좌심실 기능, 동반 질환 및 부작용 위험을 종합적으로 고려하여 결정한다.

항부정맥제를 사용하는 경우는 전기적 또는 약물적 심장 율동 전환을 시행하여 정상 동율동을 회복하고자 할 때와 심율동 전환 후 정상 동율동을 유지하기 위한 장기 율동조절 유지요법을 시행하는 경우이다.

(1) Flecainide, Propafenone

나트륨 채널을 차단하여 심방전도를 억제함으로써 심방세동을 억제한다. 두 약물은 구조적 심질환이 없는 환자에서 효과적이며 정상 심기능을 가진 환자의 동율동 유지에 주로 사용한다. 

그러나 관상동맥질환이나 심부전 환자에서는 심실 부정맥 위험이 있어 사용이 제한되며, 일반적으로 베타차단제 또는 칼슘채널차단제와 병용하여 사용한다.

(2) Amiodarone

가장 효과적인 항부정맥제 중 하나로, 구조적으로 요오드기를 포함하고 있어 독특한 약물 특성을 가진다. 장기 복용 시 간독성, 갑상선 기능 이상, 폐 섬유화 등 다양한 심장 외 부작용이 나타날 수 있으므로 장기 치료 시 정기적인 모니터링이 필요하다.

(3) Dronedarone

아미오다론과 구조적으로 유사하며 심장 외 부작용이 상대적으로 적다. NYHA III 또는 IV 또는 불안정한 심부전, QT 간격 연장 약물 또는 강력한 CYP3A4 억제제(예: 베라파밀, 딜티아젬)와의 병용, CrCl＜30 mL/min인 환자에서는 사용해서는 안 된다. 심부전이 없는 환자에서는 심율동 유지 목적으로 사용할 수 있으며 치료 중에는 간기능 및 심박수 변화를 모니터링해야 한다. 

(4) Sotalol

베타차단 효과와 칼륨 채널 차단 효과를 동시에 가진 약물로, 심방세동에서 심율동 유지와 심실 부정맥 예방에 사용한다. 그러나 QT 연장 및 Torsades de Pointes 위험이 있어 치료 중에는 신기능과 심전도를 정기적으로 모니터링해야 한다. 

(5) 율동 조절 약물 복약지도

- 용량과 용법에 따라 규칙적으로 복용하도록 설명한다.

- 의사의 지시 없이 임의로 복용을 중단해서는 안 됨을 설명한다.

- 아미오다론은 간 기능 이상, 갑상선 기능 이상 등 장기 부작용 가능성에 대해서 설명한다. 

- 심한 어지러움, 호흡곤란, 심계항진 등이 있을 시 의료진에 알리도록 설명한다.

4. Case 소개

(1) 처방 중재

① 자렐토정 20mg 3알 1일 1회 처방

→ 비판막성 심방세동 환자에게 있어 표준 용량, 용법은 20mg 1일 1회임을 처방의에게 알림 

→ 1회 용량 입력 오류로 확인

→ 자렐토정 20mg 1알 1일 1회 처방으로 변경

② 82세 남성, 체중 55kg인 환자가 비판막성 심방세동으로 엘리퀴스정 5mg 1일 2회 처방받음(신기능 확인 전)

→ 엘리퀴스정의 경우 ≥80세, 체중≤60kg, SCr≥1.5mg/dL 3가지 중 2가지 이상 기준 충족 시 2.5mg 1일 2회로 감량 필요함 

→ SCr을 확인하지 않아도 감량 기준에 해당하므로 감량이 필요함을 처방의에게 알림

→ 엘리퀴스정 2.5mg 1일 2회 처방으로 변경

③ 65세 여성, 체중 55kg 환자가 비판막성 심방세동으로 릭시아나정 60 mg 1일 1회 처방받음

→ 릭시아나정의 경우 60kg 이하인 경우 권장용량은 30mg 1일 1회임을 처방의에게 알림

→ 릭시아나정 30mg 1일 1회 처방으로 변경

④ 70세 여성, 비판막성 심방세동으로 엘리퀴스정 5mg 1일 2회 복용 중 최근 진균성 피부 감염으로 itraconazole 100mg 1일 1회 복용 예정

→ itraconazole은 강력한 CYP3A4 및 P-gp 억제제로 apixaban 혈중 농도를 증가시켜 출혈 위험 증가할 수 있음을 처방의에게 알림

(2) 복약 지도

① 65세 남성, 비판막성 심방세동으로 프라닥사캡슐 150mg 1일 2회 복용 중 복약 지도 중 약물 복용 이후 위장장애가 있음을 호소함 

→ 복용 시점 확인: 아침은 공복에, 저녁은 식사 후에 복용한다고 함

→ 프라닥사캡슐은 위장장애가 발생할 수 있으므로 아침에도 식사 후에 복용하도록 설명하고, 가급적 식후 바로 복용하도록 안내함

② 50세 여성, 비판막성 심방세동으로 자렐토정 20mg 1일 1회 복용 중, 부작용 호소는 없었음

→ 복용 시점 확인: 식사와는 무관하게 아침에 복용한다고 함

→ 15mg 이상 제제는 식사와 함께 복용해야 흡수율이 최대화되므로 식사 후에 복용하도록 설명함

심방세동 환자에서 약사의 처방 중재는 대부분 NOAC의 용량 조절과 관련된 경우가 많다. NOAC은 약물별로 감량 기준이 다르며, 특히 신기능에 따라 용량 조절이 필요하기 때문에 약사는 감량 기준을 숙지하고 환자의 신기능을 반드시 확인해야 한다. 

또한 용량 조절뿐 아니라 약물 상호작용 확인과 부작용 감시 또한 약사의 중요한 역할에 포함된다.

아울러 복약지도 과정에서 환자가 정해진 복용법을 준수하지 않는 사례가 종종 발견된다. 

복용법은 약물의 효과 및 부작용 발생과 밀접하게 관련되어 있으므로 약사의 복약지도가 환자의 치료 안전성과 효과를 확보하는 데 중요한 역할을 한다는 점을 보여주는 사례라고 할 수 있다.

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심부전

심부전은 심장의 기능적 혹은 구조적 이상으로 심실의 혈액 박출 혹은 충만에 이상이 발생하여 호흡곤란, 다리 부종, 피로 등의 증상이 생기고 폐의 수포음, 경정맥압 상승 등의 신체 징후가 동반될 수 있는 임상 증후군이다.

심부전은 좌심실 박출률을 기준으로 분류하며 이에 따라 치료한다. 박출률이 40% 이하로 떨어진 경우를 박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)으로 정의하고, 박출률이 50% 이상인 경우를 박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)으로 정의한다. 

박출률이 41~49% 사이인 경우 과거 경계형 박출률 심부전(Heart failure with mid-range EF, HFmrEF)으로 분류하여 박출률 보존 심부전과 가까운 질환으로 이해했으나 이후 이 환자군에서 HFrEF의 약물치료에 비슷한 효과를 보였다는 연구들이 보고되면서 HFrEF에 좀 더 가까운 박출률 경도 감소 심부전(Heart failure with midly reduced EF, HFmrEF)으로 분류하게 됐다.    

또한 심부전은 증상의 발생 양상과 경과에 따라 급성 심부전과 만성 심부전으로 구분할 수 있다. 심부전 진단 이후 임상 경과가 비교적 안정적이거나 서서히 진행하는 경우를 만성 심부전이라 한다. 만성 심부전 환자에서 증상이 갑자기 또는 점진적으로 악화되는 경우는 비대상성(decompensated) 심부전으로 정의하며, 일정 기간 동안 증상이 없거나 호전된 상태를 유지하는 경우를 대상성(compensated) 심부전이라 한다. 

한편 급성 심부전은 심부전의 증상 또는 징후가 급격히 악화되어 계획되지 않은 입원이나 응급실 방문이 필요한 상태로 정의된다.

1. 박출률 감소 심부전의 약물치료

박출률 감소 심부전 환자의 중요한 치료 목표는 사망률을 감소시키고, 심부전 악화로 인한 반복적인 재입원을 줄이며 기능적 임상 상태와 삶의 질을 개선하는 데 있다. 

생존율 개선과 심부전 재입원율 감소 효과가 입증된 주요 약물은 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI) 또는 안지오텐신수용체차단제(angiotensin receptor blockers, ARB) 또는 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI), 베타차단제(beta-blockers, BB), 염류코르티코이드수용체 길항제(mineralocorticoid receptor antagonists, MRA), 그리고 sodium-glucose co-transporter 2 억제제(SGLT2 inhibitors, SGLT2I)이다. 

이러한 약제들은 금기 사항이 없고 환자가 내약할 수 있는 경우 박출률 감소 심부전 환자에서 표준 치료로 시작되어야 하며, SGLT2 억제제를 제외한 나머지 세 계열의 약제는 점진적인 용량 증량을 통해 최대 내약 용량에 도달하도록 권고된다.

2. 1차 표준치료 약물

(1) 레닌-안지오텐신계 차단제

레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)의 지속적 활성은 심부전의 진행에 중심적 역할을 하며 혈관수축, 나트륨·수분 저류, 심근 비대 및 섬유화를 촉진한다. 

이에 따라 RAAS 억제제인 ACEI, ARB, ARNI는 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 사망률과 심부전 관련 재입원을 감소시키는 효과가 입증되었으며, 모든 HFrEF 환자에게 표준 치료로 권고된다.

① 안지오텐신수용체-네프릴리신억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)

안지오텐신 수용체-네프릴리신 억제제(angiotensin receptor-neprilysin inhibitor, ARNI)는 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 심혈관계 사망과 심부전 관련 입원을 감소시키는 효과가 입증되어 표준 치료로 권고된다. ARNI는 안지오텐신 II 제1형 수용체(AT₁ receptor) 차단제와 네프릴리신 억제제를 결합한 약물이다.

② 안지오텐신전환효소억제제(Angiotensin Converting Enzyme inhibitors, ACEI)

ACEI는 좌심실 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 증상을 개선하고, 심혈관계 사망률과 심부전 관련 재입원율을 감소시키는 것으로 입증되었다. ARNI에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우, 안지오텐신전환효소억제제(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEI)의 사용이 권고된다.

③ 안지오텐신 수용체 길항제(Angiotensin Receptor Blockers, ARBs)

ARNI 또는 안지오텐신전환효소억제제(ACEI)에 내약성이 없거나 사용할 수 없는 경우 안지오텐신 수용체 차단제(angiotensin receptor blockers, ARB)를 대체 치료제로 권고한다. ACEI 투여 중 혈관부종이나 기침이 발생하여 약물 사용이 어려운 경우 ARB를 대체약물로 사용할 수 있으며, 일부 환자에서는 여전히 혈관부종이나 기침이 나타날 수 있다.

(2) 베타차단제(beta-blockers)

베타차단제(beta-blockers)는 안정적인 박출률 감소 심부전(HFrEF) 환자에서 증상을 개선하고 심부전 관련 재입원 및 사망률을 감소시키기 위해 권고된다. 대규모 임상시험을 통해 효과가 입증된 약물로는 bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate, nebivolol이 있으며, 특히 70세 이상의 환자에서는 nebivolol 사용이 도움이 될 수 있다. 

베타차단제는 저용량에서 시작하여 점진적으로 증량하며, 환자가 견딜 수 있는 최대 내약 용량까지 도달하도록 투여해야 한다.

(3) 염류코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제)

알도스테론은 레닌-안지오텐신-알도스테론계(RAAS)의 최종 단계에서 분비되어 △나트륨 저류 △체액 과부하 △자율신경계 불균형 등을 유발하고 심근 및 혈관 섬유화를 촉진하여 심실 재형성에 기여함으로써 심부전의 병태생리에 핵심적인 역할을 한다. 

안지오텐신전환효소 억제제(ACEi)나 안지오텐신수용체차단제(ARB)만으로는 알도스테론 억제가 충분하지 않아 ‘알도스테론 붐(aldosterone breakthrough)’이 발생할 수 있으며, 이에 따라 심부전 치료에서는 스피로놀락톤이나 에플레레논과 같은 염류코르티코이드 수용체 길항제(MRA)를 병용하는 것이 권장된다. 

(4) SGLT2 inhibitor

당뇨병 동반유무와 관계없이 심부전으로 인한 입원 또는 심혈관계 사망을 감소시키기 위해 나트륨-포도당 공동수송체2(SGLT2) 억제제(empagliflozin 또는 dapagliflozin) 투여를 권고한다.

(5) 이뇨제

심부전 환자에서는 수축기 기능 부전의 동반 여부와 관계없이 체액량을 평가하고 적절한 균형을 유지하는 것이 치료의 핵심이다. 

울혈의 증상이나 징후가 있는 환자에서는 호흡곤란과 부종을 완화하기 위해 이뇨제를 사용하며, 특히 고리형(loop) 이뇨제는 심혈관 사망률이나 재입원율 감소에 대한 명확한 임상적 근거는 부족하지만, 체액 과다가 동반된 심부전 환자에서 일차 치료제로 권장된다.

3. 2차 추가치료

심부전 환자에서 표준 약물 치료에도 불구하고 증상이 지속되며 좌심실 박출률이 지속적으로 감소하는 경우, 우선적으로 심율동전환제세동기(implantable cardioverter-defibrillator, ICD) 또는 심장재동기화치료(cardiac resynchronization therapy, CRT)의 적응증을 평가한다. 그러나 이러한 기기 치료의 적응증에 해당하지 않거나 시행이 어려운 환자에서는, 예후 개선과 증상 완화를 목적으로 한 2차 추가 약물 치료를 고려하게 된다.

(1) 이바브라딘(Ivabradine)

이바브라딘은 동결절의 If 전류(funny current)를 선택적으로 억제하여 심박수를 감소시키므로 동율동인 환자에서만 효과적이다. 

SHIFT 연구 결과에 따르면, 좌심실 박출률(LVEF) 35% 이하 심박수 70회/분 이상 표준 심부전 약물치료에도 증상이 지속되는 동율동 심부전 환자에서 사용이 고려된다. 베타차단제를 사용할 수 없는 경우에도 사용을 고려할 수 있다. 일반적인 경구 투여는 5mg 1일 2회로 시작하며, 심박수와 임상 반응에 따라 최대 7.5mg 1일 2회까지 증량할 수 있다. 분당 50회 미만의 심박수 또는 서맥 증상이 지속되는 경우 투여를 중단해야한다. 

(2) 베리시구앗(Vericiguat)

베리시구앗은 soluble guanylate cyclase (sGC) 자극제로, cyclic guanosine monophosphate (cGMP) 생성을 증가시키고 nitric oxide (NO) 민감도를 회복시켜 심부전 환자에서 심혈관계 부담을 완화하는 약제이다. 표준치료제를 사용하였음에도 불구하고, 심부전 악화를 경험한 좌심실 박출률 45% 미만인 심부전 환자에게 심혈관 질환으로 인한 사망률 또는 심부전 재입원을 감소시키기 위해 사용할 수 있다. 2.5mg 1일 1회로 시작하며, 임상 반응과 혈압을 모니터링하면서 최대 10mg 1일 1회까지 증량할 수 있다. 약물은 식사와 함께 복용하는 것이 권장된다. 

(3) 디곡신(digoxin)

디곡신은 심근 세포막의 Na⁺/K⁺-ATPase를 억제하여 세포 내 Ca²⁺ 농도를 증가시키고 심근 수축력을 강화함으로써 심부전 증상을 완화하는 약물이다. 또한 부교감신경 활성화를 통해 방실결절 전도를 지연시켜 심박수를 조절하는 효과가 있다.

심방세동이 동반된 박출률 감소 심부전 환자에서 베타차단제를 사용해도 맥박조절이 잘 되지 않거나, 베타차단제 사용이 금기인 경우, 맥박 조절을 위해 디곡신 사용이 도움이 될 수 있다. 또한 표준치료에도 불구하고 증상이 지속되는 박출률 감소 심부전 환자에서 재입원율을 낮추기 위해 사용을 고려할 수 있다. 심부전 환자에서 일반적인 경구 투여 용량은 0.125~0.25mg 1일 1회이며 신기능·체중·연령에 따라 용량 조절이 필요하다.

4. 심부전 약물 복약지도 

(1) 치료 목표 이해

심부전 약물치료는 단순한 증상 완화를 넘어 사망률 및 재입원율 감소를 목표로 하며, 일부 약물은 장기적 예후 개선을 목적으로 함을 안내한다.

(2) 약물군별 역할과 복용의 중요성

이뇨제는 울혈 조절을 위해 사용되며, β차단제, 레닌-안지오텐신-알도스테론계 억제제(ACE 억제제·ARB·ARNI), 무기질코르티코이드 수용체 길항제(MRA), SGLT2 억제제는 심부전의 예후 개선에 핵심적인 역할을 하므로 규칙적이고 지속적인 복용이 중요함을 설명한다.

(3) 이뇨제 복용 시 모니터링 교육

체중 변화, 말초부종, 호흡곤란 등 울혈 관련 증상과 함께 어지럼증, 탈수 증상 발생 여부를 관찰하도록 지도하며 이상 소견 발생 시 즉시 의료진과 상담하도록 교육한다.

(4) 부작용 및 주의사항 안내

RAAS 억제제 및 MRA 복용 환자에서는 저혈압, 신기능 악화, 고칼륨혈증 위험을 설명하고, 정기적인 혈액검사 및 전해질 모니터링의 필요성을 설명한다. 

(5) 복약 순응도 유지

증상 호전 시 약물을 임의로 중단하지 않도록 지도하며, 복약 순응도 저하가 심부전 악화 및 재입원의 주요 원인이 됨을 환자에게 교육한다.

(6) 비약물적 관리

염분 제한, 체중 일일 측정, 적정 수분 섭취, 금연, 규칙적 운동 등 생활습관 관리와 병행할 때 약물치료 효과가 극대화됨을 설명한다. 

5. Case 소개

(1) 처방 중재

70세 여성, HFrEF 진단, LVEF 30%, 기저질환: 고혈압, 제2형 당뇨

- 복용 약물: Carvedilol 12.5mg 1일 2회, Sacubitril/Valsartan 49/51mg 1일 2회, Furosemide 40mg 1일 1회, Empagliflozin 10mg 1일 1회

- 처방 중재: 심박수 110bpm 관찰되어 베타차단제 단독으로 심박수 조절이 불충분한 것으로 판단해 디곡신 0.125mg 1일 1회 추가 투여를 제안함

(2) 복약 지도

70세 남성 HFrEF 진단 LVEF 32% 최근 심부전 악화로 입원 후 퇴원 예정

- 복용 약물: Sacubitril/valsartan 49/51mg 1일 2회, Bisoprolol 5mg 1일 1회, Spironolactone 25mg 1일 1회, Empagliflozin 10mg 1일 1회, Furosemide 40mg 1일 1회, Vericiguat 2.5mg 1일 1회

- 복약지도

① 심부전 약물 치료에 대한 이해도 확인: 심부전은 완치보다는 조절이 목표인 만성 질환임을 설명한다. 

② 복약 순응도 확인: 복용시간·복용 방법에 대해 설명하고 약물은 증상 완화뿐 아니라 재입원과 사망 위험을 줄이기 위해 지속 복용이 필요함을 안내한다. 

③ 이상 반응 교육: 약물별 주의해야 하는 이상 반응과 대응 방법을 설명한다. 

④ 생활 습관 지도: 아침 기상 직후 체중을 매일 측정하도록 하고, 체중 증가 시 병원에 연락하도록 안내한다. 또한 저염식 유지와 수분 섭취 제한을 준수하도록 설명한다. 

심부전 환자의 약물 치료에서 약사는 복약지도와 처방중재를 통해 치료의 안전성과 효과를 동시에 향상시킬 수 있다. 복약지도는 약물의 목적, 복용 방법, 이상반응을 체계적으로 설명하고 모니터링함으로써 환자의 이해도와 복약 순응도를 높이며, 부작용 발생 시 조기 대응을 가능하게 한다. 

아울러 처방중재를 통해 약물 용량 조정, 약물 추가, 병용 요법의 적절성을 평가하고 개선함으로써 치료 안전성을 확보할 수 있다. 이러한 약사의 역할은 심부전 약물 치료의 효과를 극대화하고, 증상 악화 및 재입원 위험을 감소시키는 데 중요한 기여를 한다.   

참고문헌

1) 대한부정맥학회, 2024 부정맥 진료지침

2) 대한심부전학회, 2022 심부전 진료지침

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