실손의료보험 보험금 청구에 대한 지급심사기준 더 깐깐하게~~

[메리츠 성태환]

실손의료보험 보험금 청구에 대한 지급심사기준 더 깐깐하게~~

출처 : 보험신보 2020-10-19 00:00

일부 회사는 별도의 법률 자문을 통해 면책 규정을 정비하고 포상금까지 내걸며 실손의보를 내세워 과잉진료를 일삼는 병의원에 대한 적극 제보를 당부하고 나섰다.

최근 손보사들이 주목하고 있는 것은 비급여주사제 부분이다. 소위 태반주사나 마늘주사 등으로 불리는 영양주사가 대표적인 사례다.

이들 비급여주사제는 원칙적으로 실손의보에서 보장하지 않는다. 그러나 치료 목적이라는 의사 소견서가 있을 때는 예외적으로 보장했었다.

이로 인해 과잉처방 논란이 끊이지 않았다. 소견서 하나면 실손의보 보험금 지급 대상이 되기 때문에 수익을 추구하는 의료기관과 비급여주사제 처방을 원하는 환자의 이해관계가 맞아떨어졌기 때문이다.

단순 피로나 두통을 호소하는 환자에게도 무분별한 처방이 이뤄졌다. 이 결과 실제로 비급여주사제로 인한 실손의보 보험금 지급액은 매년 크게 증가했다.

손보업계에 따르면 올해 상반기 비급여주사제로 인한 보험금 지급액은 월 평균 119억원에 달했다. 2018년 월 평균 76억원, 지난해 105억원에서 지속 증가했다.

손보업계는 ‘치료 목적’이라는 약관 내 문구에 주목했다. 법률 자문과 검토를 거쳐 ▲식품의약품안전처의 허가사항에 맞게 투여된 경우 ▲(식약처 허가 외 사용)의학적 근거의 범위 및 기준을 명시한 보건복지부 고시를 준용한 경우로 한정했다.

이 기준에 해당되지 않으면 의사의 소견서만으로는 치료 목적의 근거가 될 수 없는 것으로 판단, 면책 기준을 정립했다.

손보업계는 이같은 사실을 보험설계사 채널에 안내하며 관련 고객 문의 때 충분히 설명해줄 것을 당부하고 있다.

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