[건강기능식품] '환자 복용 약물·식생활' 종합 판단 중요심장질환과 건강기능식품

[한방생약]

[건강기능식품] '환자 복용 약물·식생활' 종합 판단 중요심장질환과 건강기능식품

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1. 들어가며

국내 건강기능식품 법령에 따르면, 특정 제품이 '심장 질환' 자체를 직접적으로 예방하거나 치료한다는 기능성 표현은 허용되지 않는다. 글로벌 학회 (미국심장협회, 유럽심장협회 등)의 가이드라인 역시 영양제보다는 균형 잡힌 식단 관리를 최우선으로 권고하며, 일반적인 영양제 섭취에 대해서는 보수적인 입장을 취하고 있다. 

그러나 약국 임상 현장에서 우리가 마주하는 환자들은 이미 심장 질환 약물을 장기간 복용하며, 그로 인한 영양소 고갈(Drug-Induced Nutrient Depletion, DIND)이나 에너지 대사 저하로 인한 피로감을 호소하는 경우가 많다. 

이에, 본 고에서는 학술적 근거를 바탕으로 심장 질환 약물과 영양소 간의 상호작용을 분석하고, 제한된 조건 속에서 약사가 심장 질환 환자에게 적용할 수 있어 영양 상담 가이드라인을 정리해보고자 한다. 

2. 심장질환 영양관리에 관한 국제적 가이드라인 현황

심장 질환자의 영양관리는 최근 몇 년간 단일 학회의 권고를 넘어, 심장내과, 예방의학, 임상약학 등 다양한 분야의 전문가들이 대거 참여하는 다학제적(Multidisciplinary) 가이드라인 형태로 정립되고 있다. 

특히 2023년 발표된 최신지침은 건강기능식품에 대해 매우 구체적이고 엄격한 잣대를 제시하고 있어, 보건의료 전문가뿐 아니라 일반 대중에게도 중요한 학술적 이정표가 되고 있다. 이에 본격적인 정리에 앞서 약사의 전문적 상담 역량 강화를 위해 최신 국제 가이드라인의 핵심 현황과 임상현장 활용기준을 우선 정리한다. 

(1) 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 다학제적 공동 가이드라인

2023년 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)를 필두로 미국임상약학회(ACCP), 미국자문약사협회(ASCP) 등 6개 주요 단체가 공동 발표한 만성 관상동맥 질환(CCD) 환자 관리 가이드라인이다. 2012년 이후 11년만에 개정된 이번 가이드라인은 특정 영양 성분의 개별적 보충보다는 ‘식단 패턴’의 중요성을 최우선으로 내세우며, 근거가 부족한 무분별한 건강기능식품 섭취에 대해 엄격한 주의를 명시하고 있다. 

가이드라인에서 약사가 주목해야 할 대목은 비타민, 미네랄, 오메가-3 등 대중적으로 널리 사용되는 영양 성분들에 대해 ‘Class III: No Benefit(이득 없음)’의 등급을 부여했다는 점이다. 

가이드라인 본문에서는 “In patients with CCD, the use of nonprescription or dietary supplements, including omega-3 fatty acid, vitamins C, D, E, beta-carotene, and calcium, is not beneficial to reduce the risk of acute CVD events.”라고 명확히 규정하고 있다. 

해당 내용이 발표된 직후, 일부 언론에서는 이를 관상동맥 질환자의 오메가-3 섭취를 ‘금지’해야 한다는 선정적인 내용으로 보도하기도 했으나, 본문의 맥락을 보면 금기가 아닌 임상적 우선순위의 재정립을 의미한다. 이는 영양학적 개입의 기초가 보충제가 아닌 ‘식단 우선주의(Food-First)’에 있음을 강조한 것이며, 영양제보다 표준 약물 치료가 가장 중요하다는 것에 방점을 명확히 하는 선언이라 볼 수 있다<그림1>. 

다만 이러한 ‘이득 없음’의 결론은 전체 인구의 통계적 유의성을 기준으로 한 것이기에 약국 현장에서는 가이드라인이 담지 못하는 개별 환자의 대사적 특성도 고려해야 한다. 가이드라인이 루틴한 보충을 권고하지 않는 이유는 불특정 다수에게 일률적인 이득이 입증되지 않았기 때문이나, 실제 임상 현장의 환자 개개인은 처한 상황이 다르기 때문이다.

예를 들어, 환자의 식단이 불균형하거나 특정 약물 복용으로 인해 필연적으로 발생하는 영양소 고갈 현상이 확인된다면, 권장섭취량 내외의 영양소를 보충해 주는 것이 생화학적 공백을 메워줌으로써 삶의 질 향상에 도움을 줄 수 있다. 

(2) 유럽심장학회(ESC) 가이드라인: 심부전과 정밀 영양학적 중재 (2021/2023 Focused Update)

유럽심장학회의 가이드라인 또한 보수적인 틀을 유지하면서도, 특정 병태생리 하에서의 ‘정밀한 영양학적 개입’에 대해서 구체적이고 적극적인 방향을 제시한다. 

특히 2021년 발표된 ‘심부전 진단 및 치료 가이드라인’과 2023년의 개정안(Focused Update)을 살펴보면, 영양소의 역할을 단순히 보조적인 수단이 아닌 환자의 재입원율과 사망률을 결정짓는 핵심적인 예후 인자로 다루고 있다. 

가장 대표적인 사례가 바로 ‘철 결핍(Iron Deficiency)’에 대한 접근이다. 흔히 ‘철분 부족은 곧 빈혈’ 이라고 생각하지만, 유럽가이드라인은 만성 심부전 환자의 최대 55%에서 빈혈이 동반되지 않은 철 결핍이 나타날 수 있음을 지적한다. 

이때 빈혈은 헤모글로빈 수치만을 기준으로 진단된 상태를 의미한다. 심부전은 그 자체로 만성 염증 상태이며, 염증 지표이기도 한 페리틴(ferritin, 저장철 평가지표)은 감염이나 심부전 악화 시 실제 저장량보다 높게 측정되는 경향이 있다. 이 때문에 가이드라인은 일반적인 결핍 기준(통상 페리틴＜30ng/ml, 검사 기관별 참고치 차이 있음)보다 훨씬 높은 ‘페리틴＜100ng/ml’ 혹은 ‘페리틴 100~299ng/ml 이면서 TSAT(트랜스페린 포화도)＜20%’ 라는 심부전 전용 철 결핍 관리 기준을 제시한다. 

이러한 수치적 특수성은 간에서 합성되는 철분 항상성 조절 호르몬, 헵시딘(Hepcidin)에 의한 철분 대사 기전의 변화로 설명된다. 심부전의 염증상태는 간에서 헵시딘 합성을 증가시켜 세포에서 혈액으로 철분이 유출되는 통로인 페로포틴(Ferroportin)의 분해를 촉진하고, 철분을 세포 저장고 안에 가두는 ‘철분 트랩(Iron Trap)’ 현상을 유발한다. 

결과적으로 페리틴 수치는 허수로 높아지지만, 정작 심근 세포가 에너지를 만드는 데 쓸 수 있는 가용 철분은 매우 감소한 ‘기능적 결핍’ 상태에 빠지게 되는 것이다.  

그래서 심부전 환자의 저장철 수치가 낮다면 이를 단순한 조혈 영양소의 부족이 아닌 심각한 에너지 대사의 결함으로 간주해야 한다. 철분은 헤모글로빈의 구성 성분일 뿐 아니라, 심근 미토콘드리아 내 전자전달계에서 ATP를 생성하는 핵심 효소들의 필수 인자이기 때문이다. 

이에 따라 유럽심장학회는 모든 심부전 환자에게 정기적인 철분 상태 검사를 권고하고(Class I), 활동 시 피로감이나 숨가쁨을 느끼는 유증상(Symptomatic) 환자에게 결핍이 확인된 경우 빈혈 여부와 무관하게 정맥 철분 보충을 시행할 것을 최고 등급인 Class I(2023년 개정안 기준)으로 강력히 권고하고 있다. 

물론, 유럽심장학회 역시 일반적인 인구군을 대상으로 한 무분별한 보충제 섭취에는 매우 엄격한 잣대를 적용한다. 심혈관 사건 예방을 목적으로 비타민이나 멀티미네랄 보충제를 일상적으로 사용하는 것에 대해서는 임상적 이득이 확인되지 않았음을 명확히 하며 미국 가이드라인과 궤를 같이 한다. 하지만 물질전문가로서 표준약물요법 이면에 존재하는 생화학적 사각지대를 마냥 무시할 순 없다. 

심부전의 표준 치료제인 루프 이뇨제의 장기 사용은 마그네슘과 비타민B1(티아민)의 필연적 소실을 동반하며, 환자의 일상식사가 불균형할 경우 결핍을 더욱 악화시켜 심근의 이완 장애를 심화시키고 부정맥 위험을 높일 수 있기 때문이다. 

따라서 가이드라인의 엄격함을 고려하되, 환자가 호소하는 증상과 복용 약물 사이의 연결고리, 그리고 지역 약국에서 파악할 수 있는 개인의 식생활 패턴까지 종합적으로 판단한 보다 정밀한 영양관리를 고려해야 한다. 

3. 주요 심장질환군 대상 영양소 보충에 관한 임상연구 분석

앞서 고찰한 바와 같이, 관상동맥질환을 비롯한 주요 심장질환의 영양소 활용 가이드라인은 보수적인 입장을 견지하고 있다. 하지만 임상 현장에서는 표준약물요법만으로 완전히 해소되지 않는 잔여 심혈관 위험이 상존한다. 

특히 환자의 기저 영양 상태나 생화학적 지표에 따른 개별적 접근의 필요성은 여전히 높다. 

이에 본 절에서는 약사가 전문가로서 임상적 판단을 내리는 데 필요한 학술적 토대를 마련하고자, 관상동맥질환, 심부전, 부정맥 등 주요 심장질환군을 대상으로 수행된 개별 연구들을 세밀하게 분석하고자 한다. 연구의 대상자 특성, 구체적인 중재 방식, 그리고 임상적 성과 수치를 확인함으로써, 약국 현장에서 환자의 개별 상황에 맞게 정밀한 영양 상담을 적용하는 객관적 근거로 활용되기를 기대한다.

(1) 만성 심부전 환자의 심근 에너지 대사 회복과 코큐텐 섭취(2014, Q-SYMBIO 연구)

2014년 시행된 Q-SYMBIO 연구는 표준 치료를 받고 있는 만성 심부전 환자에서 보조요법으로서 코엔자임큐텐(코큐텐)의 임상적 유효성과 안전성을 평가했다. 

코큐텐은 세포 내 에너지 공장인 미토콘드리아 내에서 에너지 생성의 필수 보조인자로 작용하는 동시에 강력한 항산화 물질로 기능한다. 심부전이 진행될수록 심근 내 코큐텐 농도가 낮아지며, 이 농도가 낮을수록 질환의 중증도가 높다는 보고가 지속됨에 따라 외인성 보충의 필요성이 제기되어 왔다. 

본 연구는 이전 소규모 연구들의 한계를 보완하기 위해 설계된 2년간의 전향적, 무작위, 이중눈가림, 다기관 임상시험이다. 뉴욕심장협회(NYHA) 기능 분류 II~IV 단계의 환자 420명을 대상으로 표준 치료에 더해 코큐텐 100mg을 하루 3회 복용하는 군과 위약군으로 무작위 배정하여 추적 관찰했다. 

연구 결과에 따르면, 16주라는 단기간 평가에서는 심장이 받는 스트레스를 나타내는 혈액 수치나 환자의 운동 능력면에서 두 군 사이에 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 그러나 2년이라는 장기 추적 관찰 결과는 확연히 달랐다. 심장 질환으로 인해 발생할 수 있는 주요 심혈관 사건(major adverse cardiovascular events, MACE) 발생률이 코큐텐 복용군에서 15%, 위약군에서 26%로 나타나 유의미한 위험 감소를 입증했다. 2차 평가 변수에서도 코큐텐의 긍정적인 효과가 이어졌다. 심혈관 문제로 인한 사망률은 위약군 16% 대비 9%, 전체 사망률 역시 18% 대비 10%로 코큐텐 섭취군에서 유의하게 낮았다. 

또한 심부전 악화로 인한 재입원 사례가 감소했으며, 2년 시점에서는 환자가 일상생활에서 느끼는 숨 가쁨 등의 주관적 증상도 눈에 띄게 개선되었다.

이러한 결과는 특히 스타틴 제제를 병용하는 심부전 환자들에게 중요한 시사점을 준다. 스타틴은 HMG-CoA 환원효소를 억제하는 작용 시전상 콜레스테롤뿐 아니라 체내 코큐텐의 생성 경로도 차단한다. 

따라서 심부전 환자가 스타틴제 장기 복용 과정에서 극심한 피로감이나 근육통 등 코큐텐 부족 증상을 호소한다면, 이는 단순한 노화나 질환의 악화가 아닌 영양소 고갈에 따른 신호일 가능성이 크다. 이럴 때 적정용량의 코큐텐 사용은 심부전 환자의 장기적인 예후와 삶의 질 개선에 도움을 줄 수 있다. 

(2) 관상동맥 질환자의 심혈관 사고 예방과 비타민D 혈중농도 관리 (2025, TARGET-D 연구)

비타민D와 심혈관 질환의 상관관계는 오랜 기간 논의되어 왔으나, 기존 연구들의 연구결과가 일관되지 않았다. 이는 대다수의 임상시험이 환자의 비타민D 기저 농도나 개인별 흡수율 차이를 고려하지 않은 채 일괄적인 용량을 투여했기 때문이다. 2025년 미국심장협회 학술대회에서 발표된 TARGET-D 연구는 비타민D의 일괄 투여가 아닌 개별 농도 정상화가 심혈관 사고 예방에 미치는 실질적인 영향을 규명했다. 

연구진은 급성 관상동맥 증후군(ACS)으로 치료받은 성인 630명을 대상으로 2017년부터 2023년까지 평균 4.2년 동안 추적 관찰을 진행했다. 연구 참여자의 평균 연령은 63세였으며, 약 78%가 남성이었고 48%는 과거에 심근경색을 경험한 이력이 있는 고위험군이었다. 

이 연구의 차별점은 참여자 개개인의 혈액 검사 결과에 따라 경구용 비타민D 보충제의 용량을 맞춤형으로 조절했다는 점에 있다. 연구 시작 당시 참여자의 85% 이상이 심장 건강에 불충분하다고 간주되는 40ng/ml 미만의 비타민D 혈중 농도를 보였다. 이에 연구진은 시험군에게 혈중 농도를 40~80ng/ml 범위로 유지하기 위해 3개월마다 혈액 검사를 시행하고 농도에 따라 경구 투여 용량을 가감했다. 놀라운 점은 시험군의 약 52%가 목표 농도에 도달하기 위해 매일 5000IU 이상의 고용량을 복용해야 했다는 사실이다. 이는 일반적인 비타민D 권장량 800IU의 6배가 넘는 수치로, 개인별 흡수율과 대사 차이가 얼마나 큰지를 단적으로 보여준다. 

연구 결과 사망이나 뇌졸중, 심부전 입원을 포함한 전체적인 주요 심혈관 사건의 총합에서는 두 그룹 간 통계적으로 유의미한 차이가 나타나지 않았다. 그러나 세부 임상 지표를 분석했을 때, 비타민D 농도를 개별적으로 관리한 그룹은 표준 치료군에 비해 심근경색 재발 위험이 52%나 감소하는 성과를 거두었다. 

비타민D 보충제가 심장 근육 세포를 보호하고 혈관 내피 기능을 개선하는 데 실질적으로 기여할 수 있음을 입증한 것이다. 또한 연구진은 고용량 투여에 따른 부작용을 방지하기 위해 혈중 칼슘 수치를 함께 모니터링 했으나, 목표 범위(40~80ng/ml) 내에서 관리된 경우에는 독성 문제가 발생하지 않아 안전성 또한 확인되었다. 

이러한 연구 결과는 관상동맥 질환자의 2차 사고 예방을 위한 영양학적 중재로서 비타민D 고용량 요법의 임상적 가치를 뒷받침한다. 특히, 연구 참여자의 절반 이상이 목표 농도 도달을 위해 매일 5000IU 이상의 고용량을 복용했다는 점은 관상동맥질환자 건강관리에 있어 기존의 보수정인 권장량을 넘어 보다 적극적인 보충 전략이 필요함을 시사한다. 

현재 국내 약국 시장에는 1일 4,000~5,000IU 함량의 고함량 비타민D 제품이 유통되고 있다. 다만 임상 연구와 달리 약국 현장에서는 혈중 비타민D 및 칼슘 농도를 수시로 모니터링하기 어렵다는 현실적 제약이 존재한다. 따라서 독성 위험으로부터 안전을 확보하면서도 연구에서 제시한 유효농도(40ng/ml)에 근접하기 위해서는, 시중의 4,000~5000IU 제품을 활용한 고용량 요법을 관상동맥 질환자의 1차 영양 전략으로 고려해 볼 수 있다. 

(3) 고순도 EPA 단일제의 관상동맥 질환 보호 효과와 석회화 억제 (2019, REDUCE-IT 연구)

심혈관 질환의 잔여위험 관리에 있어 오메가-3의 효능은 성분의 구성과 투여 용량에 따라 결정적인 차이를 보인다. 2019년에 발표된 REDUCE-IT 연구는 일반적인 EPA 및 DHA 복합제가 아닌, 고순도 EPA 단일성분을 고용량으로 투여했을 때 임상적 성과를 입증했다. 

이 연구는 아마린(Amarin)사가 개발한 전문의약품 ‘바세파’를 활용하여, 단순히 영양을 보충하는 수준을 넘어 혈관 벽의 염증을 끄고 플라크를 안정화하는 ‘치료적 중재’로서의 가능성을 확인하고자 설계되었다. 

연구는 전 세계 11개국에서 진행된 다기관, 무작위, 이중눈가림, 위약 대조 임상시험으로 총 8179명의 환자가 참여했다. 이들은 모두 스타틴을 복용 중임에도 불구하고 중성지방 수치가 135~499mg/dl로 높아 추가적인 심혈관 사고 위험이 존재하는 고위험군이었다. 연구진이 굳이 DHA를 배제하고 96% 이상의 고순도 EPA만을 선택한 이유는, 복합제제로서 EPA 복용이 늘어날 경우 동시에 증가하는 DHA가 고위험군 환자에게서 나타낼 수 있는 미세한 LDL-콜레스테롤 상승 효과를 차단하고 EPA 고유의 혈관 보호 기전만을 극대화하기 위함이었다. 

이 연구의 중재방식은 고순도 EPA 4g을 매일 투여하는 것이었다. 구체적으로 환자들은 1g 캡슐 2알을 하루 2번, 식사와 함께 복용했다. 연구진은 이들을 평균 4.9년 동안 장기 추적 관찰한 결과, 고순도 EPA 투여군은 위약군 대비 주요 심혈관 사건의 합계인 1차 평가 지표 위험을 25% 유의미하게 감소시켰다. 

특히 심혈관 사망 위험은 20%, 심근경색 위험은 31%, 뇌졸중 위험은 28% 감소하는 성과를 보였다. 이는 단순히 중성지방 수치를 낮춘 결과라기보다, EPA가 혈관 내피세포의 기능을 개선하고 산화 스트레스를 줄이며, 혈관 내 죽상동맥경화반(플라크)을 안정화하는 직접적인 기전이 작용한 결과로 풀이된다. 

이러한 임상적 근거를 바탕으로 2025년 5월 국내에서도 고순도 EPA 성분의 전문의약품인 ‘바세파연질캡슐’이 정식 품목 허가를 취득하였다. 이는 국내 임상 현장에서도 심혈관계 고위험군을 위한 고용량 EPA 요법이 본격적인 표준 치료의 보조적 수단으로 편입됐음을 시사한다. 

약국에서 주로 취급하는 EPA 및 DHA 복합제는 허가된 기능성 내용을 근거로 중성지방 개선, 혈행 개선, 기억력 및 건조한 눈 개선의 광범위한 목적으로 활용이 가능하나, 단순히 함량을 높인다고 하여 고순도 EPA 단일제가 목표로 하는 심혈관계 사건 예방의 영역까지 동일하게 확장하기에는 학술적, 임상적 한계가 존재한다. 

특히 초고용량 복용 시 수반될 수 있는 출혈 위험 등을 약국 현장에서 개별적으로 모니터링하기에는 현실적인 제약이 따르는 만큼, 일반적인 관리 차원에서는 허가된 용량 범위 내에서 중성지질 및 혈행 개선이라는 본연의 목적에 집중하여 적용하는 것이 안전하다.

(4) 심부전 예후를 결정짓는 핵심지표, 비빈혈성 철분 결핍과 임상적 중재(IRONMAN & HEART-FID)

앞서 심부전 환자의 대사관리에 있어 철분 결핍의 중요성을 언급한 바 있다. 단순히 혈액의 원료를 공급하는 차원을 넘어, 이제 철분은 심근 세포의 에너지 대사를 정상화하는 핵심 치료 전략으로 자리잡았다. 

특히 유럽심장학회 가이드라인에서 철분 결핍에 대한 정맥 철분 보충을 강력하게 권고하게 된 배경에는 IRONMAN(2022)과 HEART-FID(2023) 라는 대규모 임상 데이터가 지라하고 있다. 

이 연구들은 빈혈이 없는 심부전 환자라도 체내 저장철이 부족할 경우 (예:페리틴＜100ng/ml), 이를 보충하는 것이 실질적인 예후 개선으로 이어진다는 것을 입증했다. 

특히 3065명을 대상으로 한 HEART-FID 연구와 1137명이 참여한 IRONMAN 연구는 정맥 철분 주입이 심부전 재입원율을 유의미하게 감소시키고, 환자의 운동 능력 및 삶의 질을 획기적으로 개선함을 보여주었다. 이는 철분이 심근 미토콘드리아 내 전자전달계의 핵심 효소 구성성분으로서 심장 엔진을 재가동시키는 ‘연료보급’의 역할을 수행하기 때문이다.  

그런데 약국 현장에서는 심부전과 같은 만성 염증 상황에서 철분제 사용을 주저하는 경우가 많다. 염증 상태에서 유리 철분(free iron)이 과도할 경우 산화 스트레스를 유발하여 심근 세포에 독성으로 작용할 수 있다는 우려 때문이다. 하지만 여기서 간과하지 말아야 할 지점이 있다. 바로 만성 염증이 유발하는 철분 이용의 정체현상이다. 

심부전 환자의 신체는 지속적인 염증 신호에 노출되어 있으며, 이로 인해 간에서 헵시딘 합성이 증가한다. 증가한 헵시딘은 세포내 철분을 밖으로 내보내는 통로인 페로포틴을 차단한다. 결과적으로 장세포에서 혈중으로 철분 흡수가 억제될 뿐 아니라, 이미 체내에 저장된 철분조차 대식세포 등에 갇혀 실제 에너지가 필요한 심근 세포로는 전달되지 못하는 기능적 결핍 상태에 빠지게 된다. 

이 상황에서는 혈색소 수치가 정상 범위라 하더라도, 심장 미토콘드리아는 만성적인 연로 부족 상태에 놓여 숨 가쁨이나 피로감 같은 빈혈 증상을 호소하게 된다. 

이때 독성을 우려하여 무조건 보충을 피하기보다는 안전한 범위 내에서의 철분 공급을 통해 정체된 철분 대사의 물꼬를 터주는 전략을 고려할 수 있다. 

예를 들어 권장섭취량 수준의 고품질 철분제 보충은 철분 과부하의 위험을 최소화하면서 헵시딘에 의해 차단된 철분 공급망을 다각화하는 훌륭한 대안이 된다. 

특히 리포좀 기술이 적용된 리포퍼(Lipofer)철은 마이크로캡슐화된 지질 구조체로서, 일반적인 이온성 철분의 흡수경로인 DMT1 수송체 의존도를 낮춘다. 헴철 또한 비헴철과는 다른 전용 수송체(HCP1)를 통해 장세포 내로 유입되므로, 헵시딘에 의해 감소된 DMT1을 흡수통로로 사용하지 않음으로써 헵시딘에 의한 흡수 저항을 상대적을 적게 받는다. 

결론적으로 리포퍼철과 같은 고품질 리포좀 제형이나 헴철을 활용한 안전용량의 정밀한 중재는, 염증이라는 장벽에 가로막힌 심장 엔진에 산화 스트레스를 최소화하며 연료를 안전하게 재보급하는 전략으로 활용할 수 있다.

(5) 심장 전도 시스템의 안정화 및 부정맥 예방과 마그네슘(2025, MAGNOLIA 연구 등)

심장은 정밀한 전기 신호에 의해 박동하는 장기이며, 마그네슘은 천연의 칼슘 차단제이자 절연체로서 이 신호 체계의 안정성을 유지하는 핵심 미네랄이다. 

특히 이뇨제 사용이 빈번한 심부전 환자나 심근경색 후 고위험군에게 마그네슘 농도 관리는 단순한 영양 보충 이상의 임상적 의미를 갖는다. 2025년 발표 및 진행 중인 MAGNOLIA연구(NCT07173855)는 중증 환자 및 심장 질환자의 마그네슘 목표 수치(Target Level)를 어떻게 설정하는 것이 부정맥 예방에 최적인지를 규명하기 위해 설계되었다. 

해당 연구는 심방세동 발생 위험이 높은 환자군을 대상으로, 기존의 낮은 보충제 기준(>0.7mmol/L)과 보다 적극적인 높은 보충 기준(>0.95mmol/L)을 비교하는 무작위 대조 임상시험이다. 2025년 발표된 24개의 RCT 메타분석에 따르면, 마그네슘 보충은 심장 수술 후 발생하는 부정맥 위험을 약 30~45% 유의미하게 감소시키는 것으로 나타났다. 이는 마그네슘이 세포막의 Na+-K+ ATPase 펌프를 활성화하여 심근 세포의 전위차를 안정시키고, 칼슘이 세포 내로 과도하게 유입되어 발생하는 이상 박동을 직접적으로 억제하기 때문이다. 

하지만 최근 JAMA Internal Medicine(2025)에 발표된 연구(Goulden et al.)에서는 각 의료기관에서 통상적으로 사용하는 기준치에 따라 저마그네슘혈증으로 정의된 마그네슘 결핍 환자에 대한 관행적인 마그네슘 보충이 모든 환자에서 유의미한 빈맥성 부정맥 예방 효과를 주는 것은 아닐 수 있다는 신중한 분석도 제기됐다. 이는 환자의 기저 질환과 복용 약물을 고려한 영양보충이 필요함을 시사한다. 

앞서 언급한 메타분석에서는 유의미한 부정맥 예방 효과를 나타낸 경구 투여 용량은 대개 원소 마그네슘 기준 1일 200~400mg 범위였다. 이는 2025 한국인 영양소 섭취기준에서 정한 성인 마그네슘 상한섭취량 350mg(보충제 기준) 내외의 안전한 함량으로, 약국 현장에서 활용하기에 적절한 용량이다. 

만일 이뇨제를 장기 복용하는 환자가 근육경련이나 다리 저림 등의 마그네슘 결핍 증상을 호소한다면 200~400mg 정도의 마그네슘 섭취를 통해 심장의 전기적 안정성을 확보하는 중재 전략을 고려할 수 있다. 

(6) 기타 심장질환 보조 영양소: 비타민K2(혈관 석회화 억제)

앞서 대규모 임상 성과가 확인된 영양소들 외에도, 심혈관 건강의 미세 관리와 예방적 측면에서 활용할 수 있는 영양소로 비타민K2가 있다. 비타민K2는 혈관의 유연성을 결정짓는 ‘칼슘의 교통정리’ 역할을 수행하며, Rotterdam 연구(2004) 등 대규모 역학 조사를 통해 관상동맥 질환 발생 및 사망 위험을 유의미하게 낮출 수 있음이 확인된 바 있다. 이는 비타민K2가 혈관 내 석회화 단백질인 Matrix Gla Protein(MGP)을 활성화(Carboxylation)하여 혈관 벽에 칼슘이 침착되는 것을 직접 차단하기 때문이다. 

특히 허혈성 심장질환자의 혈관 탄성 보존을 위해 비타민D를 고용량 적용할 경우, 증가하는 칼슘 흡수로 인한 혈관독성(석회화) 위험을 감소시키기 위한 목적으로 비타민K2의 병용은 중요한 중재전략으로 활용될 수 있다. 

4. 장-심장 축(Gut-Heart Axis)으로 바라보는 전신 염증질환으로서의 심장건강

최근 순환기 내과와 임상약학계에서 주목받는 흐름은 심부전을 단순히 심근의 수축력 저하라는 국소적 병변으로 보지 않고, 신체 전반의 면역 및 대사 네트워크가 붕괴되는 시스템 질환으로 재정의하는 것이다. 

유럽심장학회와 미국심장학회의 최신 가이드라인이 다학제적 접근을 강조하는 배경 또한 표준 약물 요법만으로 해소되지 않는 전신 염증 상태와 그로 인한 예후 악화라는 난제가 자리잡고 있다. 이 난제를 해결할 핵심 열쇠로 부상한 것이 바로 '장-심장 축(Gut-Heart Axis)'다.

(1) 심부전의 장 가설과 내독소 혈증의 악순환

Sandek A. 등이 체계화한 ‘심부전의 장 가설(The Gut Hypothesis of Heart Failure)’은 심장의 기계적 펌프 기능 저하가 어떻게 전신 면역 시스템의 붕괴를 초래하는지에 관한 메커니즘을 제시한다. 심박출량이 감소하면 신체는 주요 장기로 혈류를 재분배하기 위해 소화기계로 가는 혈류를 줄이는 ‘선택적 저관류’ 상태에 빠진다. 동시에 우심부전에 따른 정맥압 상승은 장관 내 정맥혈의 정체를 유발하여 장벽에 부종(Edema)을 일으킨다. 이러한 미세순환의 정체와 저산소증은 장 상피세포 사이의 물리적 장벽인 치밀결합(Tight Junction)을 악화시켜, 평소라면 차단됐을 유해 물질들이 혈류로 스며드는 장누수 현상을 초래한다<그림8>.  

관련 임상 연구들에 따르면, 심부전 환자의 장 점막 투과성이 정상인에 비해 유의미하게 높게 관찰되며, 이 틈을 통해 장내 세균의 외벽 성분인 내독소(LPS, Lipopolysaccharide)가 혈류로 유입되는 현상을 입증해왔다. 혈류 내로 들어온 LPS는 심근 세포의 Toll-like 수용체와 결합하여 전신 염증 반응을 증폭시키고, 이는 심근 세포의 사멸과 섬유화를 가속화하여 심부전을 악화시키는 악순환을 형성한다. 

따라서 약국 현장에서 심혈관 환자를 상담할 때, 설사나 변비 같은 외적인 소화기 증상이 없더라도 장내 미생물 생태계 관리에 주목할 필요가 있다. 유익균 보충을 통해 장벽의 무결성(Integrity)을 확보하고 LPS의 전신 유입을 차단하는 것은, 단순히 소화를 돕는 차원을 넘어 심혈관 시스템의 면역 균형을 유지하고 심부전의 진행을 억제하는 중재 전략이 될 수 있다. 

(2) TMAO 대사와 잔여 심혈관 위험의 생화학적 병리기전

표준 약물 요법을 통해 LDL-콜레스테롤이 임상적 목표치 이내로 조절됨에도 불구하고, 많은 환자가 급성 심혈관 사건의 위협으로부터 완전히 자유롭지 못한 이유는 바로 ‘잔여 심혈관 위험’이 존재하기 때문이다. 최근 이 원인으로 주목되는 것이 장내 미생물 대사체인 TMAO(Trimethylamine N-oxide, 트리메틸아민-N-옥사이드)다. 2011년 Wang Z. 등이 NEJM에 발표한 연구에서 장내 미생물이 식단 속의 특성 성분을 심혈관 독성 물질로 변환시킬 수 있음을 증명하며, 심혈관 질환 관리의 패러다임을 ‘식단-미생물-간’의 다학제적 대사 축으로 확장시켰다. 

TMAO의 생성은 우리가 섭취하는 영양소와 장내 미생물 생태계, 그리고 간의 효소 체계가 정교하게 협업한 결과물이다. 적색육에 풍부한 카르니틴이나 달걀노른자, 유제품 속의 콜린과 같은 전구체들이 장내로 유입되면, 소화되지 못한 성분들을 특정 장내 세균(주로 Firmicutes 문에 속하는 균주들)이 대사하여 기체 형태인 TMA(Trimethylamine)를 생성한다. 생성된 TMA는 문맥 혈류를 타고 간으로 이동하며, 여기서 간세포 내의 FMO3(Flavin-containing monooxygenase 3) 효소에 의해 강력한 혈관 독성을 가진 수용성 물질인 TMAO로 최종 산화되어 전신 순환계로 방출된다. 

혈중에 방출된 TMAO가 심혈관에 미치는 병리적 타격은 크게 세 가지 경로로 요약된다. 

첫째, TMAO는 혈관 내벽에 존재하는 대식세포 표면의 청소수용체 발현을 비정상적으로 상향 조절하여 대식세포가 산화된 LDL을 무분별하게 섭취하게 만든다. 이는 플라크 형성의 시작인 거품세포 형성을 가속화함으로써 죽상동맥경화증을 물리적으로 심화시킨다. 

둘째, TMAO는 간에서 담즙산 합성을 억제함으로써 혈관 벽의 콜레스테롤을 간으로 실어나르는 ‘콜레스테롤 역수송’ 경로를 차단한다. 즉, 혈관을 청소하는 시스템을 마비시켜 기름 때가 혈관에 계속 쌓이게 만드는 것이다. 

셋째, TMAO는 혈소판 내부의 칼슘 농도 반응성을 예민하게 만들어 혈액이 쉽게 응고되는 환경을 조성한다. 이는 관상동맥 질환 환자에게 플라크 파열이 발생했을 때 치명적인 혈전 형성으로 이어져 급성 심근경색을 유발하는 결정적 도화선이 될 수 있다. 

TMAO 대사를 둘러싼 학술적 담론은 매우 흥미롭지만, 아직까지 TMAO와 심혈관 질환 사이의 인과관계와 중재 효과를 완벽하게 입증한 대규모 임상시험이 데이터가 확립된 상태는 아니다. 

다만 단순 가설로 보기엔 병리적 근거가 매우 구체적이기에, 2023 AHA/ACC 가이드라인이 최우선으로 내세운 식단 우선주의와 연계하여 건강한 장미생물 유지차원에서 프로바이오틱스 활용을 고려할 수 있다. 

5. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA 가이드라인

식단패턴의 임상적 가치와 중재안본 고의 서두에서 고찰했듯, 2023년 미국심장협회(AHA)와 미국심장학회(ACC)를 필두로 6개 전문가 단체가 공동 발표한 만성 관상동맥 질환(CCD) 관리 지침은 특정 영양 성분의 개별적 보충보다는 ‘식단패턴’의 전체적인 조화가 심혈관 예후에 미치는 결정적인 영향을 강조하고 있다. 

이에 심장질환 관리에 있어 건강기능식품 활용의 한계를 감안하여, 가이드라인에서 제시하는 핵심 식단 지침(그림 1)을 마무리 정리함으로써 약사가 상담현장에서 심장질환자의 올바른 생활 습관을 이끌어가는 데 학술적 도구로 활용되기를 기대한다. 

(1) 강력 권고(Class 1) 

가이드라인은 관상동맥 질환 환자의 심혈관 사건 재발 위험을 낮추기 위해 식물성 식품 중심의 식사 패턴을 가장 높은 수준으로 권고하고 있다.

- 식물성 급원: 채소, 과일, 콩류, 견과류, 통곡물의 섭취를 강조하며, 이는 풍부한 식이섬유와 항산화 성분을 통해 혈관 내피 기능을 보호하는 데 도움을 준다. 

- 단백질의 선택: 포화지방 함량이 낮은 저지방 단백질을 주요 급원으로 선택하여, 혈중 지질 프로파일에 미치는 부정적 영향을 최소화 한다. 

(2) 지질 및 영양소 대사의 정밀 조절(Class 2a)

단순한 섭취 제안을 넘어, 특정 영양 성분의 비율을 조절하고 이것을 무엇으로 대체하느냐가 상담의 핵심이다. 

- 포화지방의 엄격한 제한과 대체: 전체 칼로리의 6% 미만으로 포화지방 섭취를 제한해야 한다. 가이드라인이 강조하는 핵심은 단순히 지방을 줄이는 것이 아니라, 포화지방이 빠진 자리를 단일/다불포화지방산(MUFA/PUFA)이나 복합 탄수화물, 식이섬유로 대체했을 때 비로소 심혈관 위험 감소 효과가 나타난다는 점이다.

- 나트륨 섭취의 단계적 목표: 일차적으로 나트륨 섭취량을 하루 2300mg 미만으로 조절해야 하지만, 최적의 임상적 이득을 얻기 위해서는 1,500mg 미만까지 적극적으로 하향 조정할 것을 권고한다. 이는 고혈압 관리 뿐만 아니라 심장의 전부하(Preload)를 줄이는 데 필수적인 전략이다. 

- 탄수화물의 질적 개선: 설탕이 첨가된 가당 음료(탄산음료, 에너지 드링크 등)와 흰 빵, 흰 쌀 등 정제된 탄수화물의 섭취를 엄격히 제한하고, 통곡물 위주의 복합 탄수화물로 전환해야 한다. 

(3) 반드시 피해야 함 (Class 3:Harm)

- 트랜스 지방의 배제: 트랜스 지방은 이환율 및 사망률 증가와 직접적인 연관이 증명되었으므로 반드시 피해야 할 성분으로 명시됐다.

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참고자료

1) Virani SS, et al. Circulation. 2023. 

2) McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2023. 

3) McDonagh TA, et al. Eur Heart J. 2021. 

4) Mortensen SA, et al. JACC Heart Fail. 2014. 

5) May HT, et al. Circulation. 2025. 

6) Bhatt DL, et al. N Engl J Med. 2019. 

7) Kalra PR, et al. The Lancet. 2022. 

8) Mentz RJ, et al. N Engl J Med. 2023. 

9) MAGNOLIA Update. Systematic Review. 2025. 

10) Alehagen U, et al. Int J Cardiol. 2013. 

11) 바세파연질캡슐(Icosapent ethyl) 허가정보. 2025. 

12) Ghazizadeh S, et al. Heart International. 2025. 

13) Goulden R, et al. JAMA Intern Med. 2025. 

14) Wang Z, et al. N Engl J Med. 2011. 

15) Sandek A, et al. Eur Heart J. 2012. 

16) Ionescu RF, et al. Front Cardiovasc Med. 2022.