말초동맥질환 약물요법·복약상담 전략전문의약품(ETC)

[한방생약]

말초동맥질환 약물요법·복약상담 전략전문의약품(ETC)

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I. 서론: “다리 저림, 그냥 피곤해서 일까요?

"요즘 다리가 저리고 감각이 둔해요” “다리가 너무 아파서 많이 걷기가 힘들어요"

환자들에게 많이 듣는 질문이다. 대부분의 경우 우리는 먼저 다음을 점검한다.

- 오래 서 있었는가? 운동 부족은 아닌가?

- 수면이나 영양 부족인가? 최근 체중이 증가했는가?

실제로 상당수 환자는 생활습관 요인으로 증상이 발생한다. 수분 섭취 부족, 장시간 정적인 자세, 운동 부족은 말초 순환 저하를 유발하므로 우선적으로 생활습관이 교정돼야 한다. 그러나 생활습관 교정에도 불구하고 증상이 지속되고 악화된다면 ‘질환’의 가능성을 고려해야 한다. 이에 본 자료에서는 말초동맥질환과 정맥·림프 순환 장애의 특징 및 약물 요법에 대해 정리해보고자 한다.

II. 말초동맥질환

1. 질환 개요

말초동맥질환(peripheral atrial disease, PAD)은 관상동맥을 제외한 다른 동맥, 즉 경동맥, 상하지 동맥, 장간막 동맥, 장골 동맥 및 대퇴동맥에 발생하는 질환을 말하는데 주로 하지 동맥에 발병하는 빈도가 대다수이기 때문에 말초 동맥 질환을 하지 말초동맥질환으로 명명할 수 있다<그림1>.

대표적인 증상은 간헐적 하지 파행증으로 다리에 터질듯한 통증을 호소하며 오래 서있거나 걷기가 힘든 증상으로 나타난다. 초기 증상은 디스크나 척추관 협착증, 관절염과 증상이 비슷해 자연스런 노화 증세로 여겨 방치하기 쉬우나 병이 더 진행되면 휴식 시에도 통증이 지속되고 허혈성 궤양이나 괴사 증상이 나타날 수 있으므로 정확한 진단과 치료가 중요하다<표1>.

말초 동맥 질환의 발생 원인은 혈전증, 색전증, 혈관염 등 다양한 원인이 있을 수 있으나 가장 주된 원인은 ‘죽상 동맥경화증’이다. 죽상 동맥경화증은 전신을 침범하는 동맥 질환으로 뇌혈관질환이나 관상동맥질환 등 다른 부위 동맥 질환의 유병률이 함께 증가하므로 주의가 필요하다. 

치료는 약물치료와 운동요법으로 시작하며 이에 불응하거나 정상적인 생활이 어려운 경우에는 혈관성형술, 혈관우회술과 같은 시술이나 수술적 치료를 시행하게 된다. 

2. 약물 치료 목표

(1) 심혈관 질환의 위험 감소(협심증, 뇌졸증 예방)

(2) 증상 개선 및 보행 거리 증가 

3. 약물요법

심혈관 질환 위험 감소에는 향후 주요 심혈관 사건(MACE) 및 주요 하지 이상 사건(MALE)의 발생 위험을 줄이기 위한 생활 습관 개선 및 약물 치료가 포함되는데, 말초동맥질환에 의한 간헐적 하지 파행이 있는 환자에서 치료법은 아래와 같다.

(1) 항혈전요법 

항혈소판 및 항혈전 요법은 말초동맥질환(PAD) 환자의 의학적 치료에서 핵심적인 요소다. 아스피린이나 다른 항혈소판제는 임상적 동맥경화증(예: 증상이 있는 PAD, 관상동맥질환 또는 뇌혈관질환) 환자에서 심근경색, 허혈성 뇌졸중 및 혈관성 사망을 예방하는 데 사용된다. 그러나 임상 시험 결과 이러한 요법은 출혈 위험이 더 높은 것으로 나타나 무증상 PAD 환자에서 이러한 약물의 효과는 불확실하다. 

경증에서 중등도의 증상(경미한 간헐적 파행)이 있고 고위험 동반 질환이 없는 대부분의 환자에서 혈관재개술 여부와 관계없이 단일 항혈소판 요법은 주요 심혈관 질환 발생률을 줄이는 데 효과적이다. 아스피린은 PAD 환자에서 주요 심혈관 예방을 위한 항혈소판제로 오랫동안 사용되어 왔지만 최근 연구에서는 P2Y12 억제제의 효능이 입증됐다.

CAPRIE(허혈성 사건 위험 환자에서 클로피도그렐 대 아스피린) 연구에서 클로피도그렐 단일 항혈소판 요법은 아스피린에 비해 MACE 예방 효과가 향상됐으며, 출혈 발생률은 유사했다. EUCLID(말초동맥질환에서 티카그렐 사용 검토) 연구에서는 P2Y12 억제제인 티카그렐 단일 항혈소판 요법이 클로피도그렐과 유사한 효능 및 안전성 결과를 보였지만, 티카그렐 투여군에서 이상반응 발생률은 더 높았다. 

최근 관상동맥질환, 뇌혈관질환 또는 말초동맥질환 환자를 대상으로 한 임상시험에 대한 메타분석 결과 P2Y12 억제제를 이용한 단일 항혈소판 요법의 효과가 아스피린과 유사한 것으로 나타났다.

주요 하지 이상 사건(예: 허혈로 인한 절단, 혈관재개술 등) 또는 주요 심혈관 사건(예: 심부전, 당뇨병, 신부전, 다혈관 질환 등 하나 이상의 고위험 동반질환) 위험이 있는 환자의 경우 기저 출혈 위험이 낮은 환자라면 저용량 리바록사반(2.5mg 경구 1일2회) 과 아스피린 (100mg 경구 1일 1회) 병용 요법을 권장한다. 이는 COMPASS 및 VOYAGER PAD 연구 결과에 근거한다.

COMPASS 연구에서 리바록사반은 죽상경화증 환자에서 주요 심혈관 사건을 24% 감소시켰고, PAD 환자 하위군 연구에서 주요 사지 이상 사건을 46%까지 감소시키면서 아스피린과의 병용요법 치료의 근거가 됐다. 

VOYAGER PAD 임상시험에서는 하지 혈관 재건술 후 10일 이내이고 다른 적응증으로 항응고제를 복용 중이거나 P2Y12 수용체 길항제 사용 계획이 없는 환자를 대상으로 저용량 아스피린에 저용량 리바록사반(2.5mg 1일 2회)을 병용 투여하는 요법을 평가했다. 

이전 뇌졸중이나 두개내 출혈, 두개 내 종양 또는 혈관 이상, 또는 지난 6개월 이내 위장관 출혈 병력이 있는 환자 등 출혈 위험이 높은 환자는 제외됐다. 이 요법은 아스피린 단독 요법에 비해 주요 심혈관 사건(MACE) 및 주요 사지 사건(MALE)의 복합 평가 변수 위험을 약 15% 감소 시켰다. 하지만 부작용면에서 출혈위험성이 증가하므로 이와 관련된 주의가 필요하다.

(2) 보행 거리 향상 요법

1차적으로는 운동요법을 권장한다. 운동요법 시 종아리 혈류량 증가 등으로 인해 보행 기능이 개선됐음을 보여주는 무작위 시험에 근거한다. 간헐적 파행으로 인해 일상생활에 지장을 주는 경우 실로스타졸 복용으로 증상 개선 효과를 볼 수 있다.

실로스타졸의 효과는 여러 메타분석에서 입증됐다. 이 중 한 연구에서는 안정적인 중등도 내지 중증 간헐적 파행증 환자 2702명을 대상으로 실로스타졸(실로스타졸 100mg을 12~24주 동안 1일 2회 투여)을 투여한 그룹과 위약을 투여한 그룹을 비교했다. 실로스타졸 투여 그룹에서 최대 보행 거리와 통증 없는 보행 거리가 유의미하게 증가했다(최대 보행 거리: 기준치 대비 67% 대 50% 증가, 통증 없는 보행 거리: 40% 대 22% 증가).

(3) 지질 저하 요법

한국 지질동맥경화학회(KSoLA)의 ‘이상지질혈증 진료지침 2022’에 의하면 관상동맥질환, 뇌졸증, 말초동맥질환 환자는 심혈관 질환 초고위험군으로서 분류된다<표2>. 초고위험군의 경우 이차 예방을 위해 저밀도 지질 단백질 콜레스테롤(LDL-C) 농도 수준이 70mg/dL 미만이더라도 수치와 무관하게 바로 스타틴 투여를 권고한다. 

스타틴 제제를 이용한 지질 저하 요법은 주요 심혈관 사건(MACE) 및 주요 사지 사건(MALE) 발생률 개선에 효과적인 것으로 입증되었으며 모든 PAD 환자에게 처방돼야 한다. 

스타틴 요법의 효과를 뒷받침하는 상당한 근거에도 불구하고 PAD 환자에서는 다른 동맥경화성 심혈관 질환, 특히 관상동맥질환(CAD) 환자에 비해 스타틴 처방이 부족한 실정이다. 무작위 대조 시험(RCT)의 하위 그룹 분석 결과에 따르면 고강도 스타틴 사용과 LDL-C 수치를 70mg/dL 미만으로 낮추는 것이 효과적이라는 근거가 있다.

대부분의 죽상경화성 심혈관 질환 환자에서 중강도 스타틴 요법 보다는 고강도 스타틴 요법을 권장한다<표3>. 스타틴으로 인한 근육 부작용에 대한 우려가 있음에도 불구하고, 대규모 PAD 환자 코호트 연구에서 스타틴 사용 및 스타틴 투여 시작은 안전하고 효과적인 것으로 보고됐다. 

(4) 고혈압 치료

고혈압은 말초동맥질환(PAD)의 주요 위험 인자로서 심혈관 및 뇌혈관 질환 발생을 줄이기 위해 조절돼야 한다. 항고혈압 치료가 PAD의 진행에 영향을 미치는지 직접 평가한 자료는 없지만 EUCLID 연구에서는 혈압 조절 불량과 높은 수축기 혈압이 사지 예후 악화와 관련이 있는 것으로 나타났다. 

대한고혈압학회(KSH)의 2022년 고혈압 진료지침 및 관련 최신 국내 가이드라인에 따르면 PAD는 심혈관 위험도가 매우 높은 고위험군으로 분류되어 더 낮은 혈압 목표가 권고되고 있다(치료 목표: 진료실 혈압 기준으로 13/80 mmHg 미만).

4. CASE 소개 - 말초동맥질환

(1) 환자 기본 정보

- 성별·나이: 남성, 68세

- 키·체중: 168cm / 72kg

- 직업: 은퇴 후 활동량 감소

- 흡연력: 40pack-years(현재 하루 5개비)

- 기저 질환: 고혈압, 이상지질혈증

(2) 내원 사유 (Chief Complaint)

- "요즘 5분 정도 걷으면 종아리가 아파서 쉬어야 합니다"

- 휴식 시 통증 없음

- 걷다 멈추면 2~3분 후 호전

- ABI(발목 상완 지수): 0.68(우측)

*발목 상완 지수: 말초혈관질환 진단하기 위해 발목에서 측정한 혈압을 팔에서 측정한 혈압으로 나눈 비율(정상범위 0.9~1.4).

(3) 진단: 말초동맥질환(간헐적 파행)

(4) 처방 예시

- 아스피린프로텍트정 Aspirin 100mg 1T qd

- 프레탈정 Cilostazol 100mg 1T bid

- 리피토정 Atorvastatin 40mg 1T qd

5. 약사 처방 검토 핵심

(1) 처방 용량 확인: 저용량 aspirin, 고강도 스타틴 용량 

(2) 약물상호작용 및 질환 관련 금기사항 점검 

6. 복약 상담 핵심

△복용 주의사항 및 부작용 설명

① 아스파린과 항혈소판제의 위장관 출혈과 같은 출혈 위험성을 안내하고, 수술 시에는 담당의사와 수술 전 중단 여부를 상의하도록 설명한다. 

② 실로스타졸 공복 복용 중요성: 식사 30분 전이나 식후 2시간 후 복용을 교육한다. 임상연구 시 주된 중단 사유가 두통이었다. 복용 초기 1~2주에 두통 부작용이 있을 수 있으나 대부분은 적응됨을 설명한다.

③ 스타틴 약물의 투여 목적이 콜레스테롤 감소도 있지만 동시에 혈관 안정화 목적도 있으므로 증상이 없어도 지속적으로 복용이 필요함을 안내한다. 스타틴 약물의 근육 부작용과 관련하여 복용 시작 수주 이내에 팔·다리·어깨 등 큰 근육에서 근육이 뻣뻣해지고 쑤시는 느낌, 위약감, 운동을 하지 않아도 근육통이 심해지는 경우 의사와 상의가 필요함을 안내한다.

△비약물요법 안내 

① 금연이 매우 중요하다. 

② 보행 거리 향상 위해 운동요법이 중요함을 설명한다. 333 운동 규칙-일주일에 최소 3회, 한 번에 30~60분 동안, 3개월 이상 꾸준히 걷는 것을 권장한다.

III. 정맥·림프순환장애

1. 질환 개요

정맥·림프순환장애(Chronic Venous Insufficiency)는 혈액과 림프액이 원활히 순환되지 않아 조직 내 체액이 저류되면서 발생하는 질환이다. 성인의 약 50%가 겪을 정도로 흔한 질환이나 증상을 가볍게 여기고 방치하는 비율이 높아 초기 진단과 관리가 매우 중요하다. 

특히 장시간 서있거나 앉아있는 경우 위험도가 높으므로 예방과 치료가 필수적이다. 

증상은 통증, 다리 무거움, 쑤심, 부기, 감각이상, 경련 등으로 나타나는데 하지 정맥류, 치질 등도 정맥 순환 장애의 증상이다. 

방치할 경우 궤양, 정맥 혈전색전증 등으로 발전해 삶의 질 저하나 심각한 합병증을 유발하는 진행성 질환으로 임상적으로 중요한 의미를 가진다.

2. 약물 치료 목표

증상 개선, 합병증의 예방 

3. 약물요법 

약물요법의 기전은 불분명한 경우가 많으나 ①정맥벽 긴장도 변화 ②모세혈관 저항성 변화를 통한 투과성 감소 ③림프관 순환 개선 ④출혈-응고 메커니즘의 개선 ⑤항염증 기전을 통해 효과를 가져오는 것으로 여겨진다.

(1) 미세 정제 플라보노이드 분획(Micronized Purified Flavonoid Fraction, MPFF)

(2) 칼슘 도베실레이트

(3) 비티스 비니페라 추출물

(4) 나프타존

4. CASE 소개 - 정맥·림프 순환 장애

2개의 처방 사례를 소개하고자 한다. 

다른 증상을 호소했으나 모두 순환 장애에 의해 생긴 질환임을 이해하면 더 흥미롭게 접근할 수 있다.

A. 첫번째 CASE 내과 처방 - 치질

(1) 환자 기본 정보

- 성별/나이: 여성, 51세

- BMI: 27kg/m²

- 직업: 사무직(하루 8~9시간 앉아서 근무)

- 기저 질환: 만성변비, 하지 부종 반복 

(2) 내원 사유(Chief Complaint)

"최근 항문 통증과 출혈이 있고, 다리가 무겁고 저녁이면 붓습니다"

(3) 진단: 내부 치핵, 정맥·림프순환장애 

(4) 처방 예시

- 베니톨정 Micronized Purified Flavonoid Fraction(MPFF) 500mg 2T bid

- 브로멜라인장용정 Bromelain 100mg 1T bid

- 디부루펜정 400 mg 1T bid

B. 두번째 CASE 내과 처방 - 다리 통증

(1) 환자 기본 정보

- 성별/나이: 여성, 59세

- BMI: 26kg/m²

- 직업: 미용사(장기간 서서 근무)

- 기저 질환: 하지 부종 반복, 경도 하지 정맥류 진단(3년전)

- 복용약: 없음

(2) 내원 사유(Chief Complaint)

- "종아리가 묵직하고 저녁이 되면 아프고 붓습니다" 

- 오전보다 오후에 악화

- 오래 서있으면 통증 증가

- 누워서 다리 올리면 호전

(3) 검사소견 

- DVT 소견 없음 

- 하지도플러: Superficial venous reflux(+)

- ABI: 정상

(4) 진단: 정맥·림프순환장애+근골격성 통증 동반

(5) 처방 예시

- 비스비캡슐 Vitis vinifera ext. 180mg 1T bid

- 키도멜라인 장용정 Bromelain 100mg 1T bid

- 케록시드정 Loxoprofen sodium 60mg 1T tid

- 애니티딘캡슐 nizatidine 150mg 1T bid

5. 약사 처방 검토 핵심

(1) 정맥 기능 부전 개선제의 다양한 적응증 이해

(2) 병태생리적으로 보았을 때 투여원인이 국소적인 증상이 아닌 전신 정맥 림프 순환의 문제라는 것을 이해하는 것이 핵심

6. 복약 상담 핵심

정맥 순환 개선제의 역할은 증상을 개선하고 질병의 진행을 완화하는 역할로, 혈관 등에 심각한 구조적 문제가 있는 경우에는 수술과 같은 근본 치료가 필요함을 설명한다.

△복용 주의사항 및 부작용 설명 

 ① 현재 증상은 정맥 순환 장애에 의한 정맥압 증가, 부종, 염증에 의해 나타난 증상으로 순환 개선제를 사용함을 설명한다. 이것은 즉각적인 진통제가 아니므로 효과 발현에 수주가 걸릴 수 있으므로 꾸준한 복용이 필요함을 설명한다.

② 즉각적인 진통효과를 위해 환자에게 현재 진통소염제가 함께 처방되었음을 설명하면 환자는 안심하고 복용할 수 있다.

진통소염제는 위장장애 부작용이 있으므로 식후 복용을 추천하거나 위장약이 함께 처방될 수 있다.

③ 장용정은 복용 시 씹거나 부수지 말고 충분한 물과 함께 통째로 복용하도록 안내한다. 

△비약물요법 중요성 안내 

① 압박 스타킹 사용을 권장한다. 

② 정맥 순환 개선을 위한 종아리 펌프 운동으로 30분 빠르게 걷기, 오래 서있기를 피하고 1시간마다 다리 움직이기를 권장한다.

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참고문헌

1) Dormandy JA, Rutherford RB. Management of peripheral arterial disease (PAD). TASC Working Group. TransAtlantic Inter-Society Concensus (TASC). J Vasc Surg 2000; 31:S1-296

2) 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024 Jun 11;149(24):e1313-1410

3) Thompson PD, Zimet R, Forbes WP, Zhang. Meta-analysis of results from eight randomized, placebo-controlled trials on the effect of cilostazol on patients with intermittent claudication. Am J Cardiol. 2002;90(12):1314-1319.

4) 한국 지질 동맥경화학회(KSoLA). 이상지질혈증 진료지침 2022

5) 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019; 73:e285-350.

6) 대한고혈압학회(KSH). 고혈압 진료지침 2022

7) 노영남. 만성 정맥기능부전에서 정맥기능개선제의 작용기전과 임상적 근거. 대한정맥학회지 2019; 1:18-22

8) 각 의약품 국내 허가사항