Re:비소세포성 폐암에 대해 .....

총론 비소세포성폐암은 최근 발생빈도가 크게 증가하고 있으며 사망률 또한 심각한 상태에 이를 정도로 중요성이 날로 증가하고 있는 암입니다. 흡연 인구가 날로 증가하고 있고 대기가 점차 오염되어 앞으로도 폐암은 증가일로를 걷게 될것으로 전망되고 있습니다. 폐암은 크게 둘로 구분하는데 일반적으로 말하는 폐암은 비소세포성폐암이라고 부르며 전체 폐암의 75%를 차지합니다. 폐암은 암중에서도 예후가 불량한 암으로 손꼽히고 있는데 그 이유는 한국의 경우 환자가 병이 진행된 다음에 병원을 방문하여 비소세포성폐암의 가장 효과적인 치료인 수술을 할 수 있는 경우가 25-30%에 불과합니다. 또한 폐암은 국소재발과 원격전이를 잘하는 암이기 때문입니다. ★ 역학 폐암은 2002년 보건복지부의 보고서에 의하면 2000년 1년동안 10230건이 신규환자로 등록되어 전체 암환자의 12.2%를 차지하여 발생 빈도 2위를 보이며 암으로 인한 사망에서도 2위를 차지하고 있습니다. 폐암 진단시 15%정도는 국소성 질환으로서 5년생존율이 48% 정도이고 25%는 주변림프절 침범상태로 5년생존율이 18%이며 55%이상에서는 원격전이 상태인데 이 경우에는 5년생존율이 2%에 불과합니다. 폐암전체의 생존율은 평균 14%정도입니다. 호발연령은 55-65정도이며 45세이후부터 발생율이 증가하며 35세이전에는 비교적 드문 것으로 나타나 있습니다. 조직학적분류로 미국에서는 선암(adenocarcinoma)이 가장 많지만 한국에서는 편평상피암(squamous cell carcinoma)이 가장 많습니다. ★ 진 단 1. 임상진단(clinical diagnosis) # 국소적 증상 # 마른기침, 호흡곤란, 객혈과 천명 # 흉통,연하곤란, 목소리의 변화 # 원격전이에 의한 증상 뇌전이시 : 두통/오심과 구토/국소성 신경학적 변화/간질발작/성격변화 (증상을 보이는 뇌전이의 70%는 원발병소가 폐라는 것을 기억하십시오) 간전이시 : 황달/쇠약감/체중감소 뼈전이시 : 가장 흔한 부위는 척추이며 갈비뼈와 골반뼈등으로 나타납니다. 뼈전이시는 통증과 골절이 문제가 됩니다. 부신전이시 : 대개 아무 증상이 없습니다. # 부종양성증후군(paraneoplastic syndrome) 전신적인 증상 : 입맛소실/체중감소/악액질/발열 피부증상 : 곤봉모양의 손가락/표층 혈전염 신경학적증상 : 말초신경증 내분비증상 : 코칼슘증/저나트륨증 2. 영상진단(imaging diagnosis) ★ 흉부방사선촬영(Chest x-ray) 가슴사진상 폐암의 직경이 1cm정도는 되어야 폐암을 의심할 수 있습니다. 폐암의 12-30%정도에서 가슴사진소견상 폐암을 놓칠수도 있습니다. 이는 대개 심장이나 갈비뼈와 겹치는 부분에 암이 생겨있을 경우가 많습니다. 따라서 주기적으로 가슴사진촬영을하여 이전 사진과 비교하는 것이 가장 중요합니다. ★ 흉부 CT (Chest CT) 흉부 CT는 주로 종격동 림프절전이 여부를 확ㅇ니하고 병기를 결정하기 위하여 체크하게 됩니다. 또한 방사선치료시 치료부위를 결정할 때 많은 도움이 되기도 합니다. 흉부 CT는 폐첨부(시작부위)에서부터 양측부신까지를 촬영에 포함하여 찍게되는데 이는 폐암이 10%정도에서 부신에 전이할수 있기 때문입니다. ★ 자기공명영상(MRI) CT에 비해서 MRI는 여러방향에서의 단면을 얻을 수 있으며 혈류의 흐름을 선명하게 알 수 있다는 장점이 있습니다만 아직까지 보험적용이 되지않아서 경제적으로 시행이 곤란할수 있습니다. 그렇다고해서 모든점이 CT에 비해 우월하다고 할 수는 없습니다. 3. 조직진단(pathologic dianosis) 모든 다른암과 마찬가지로 폐암의 확진은 조직검사로 이루어집니다. ★ 세포진검사 (sputum cytology) 엄밀한 의미에서 조직검사는 아닙니다만 가래에서 세포를 얻어 암세포가 있는지 없는지 확인하는 방법입니다. 검사가 간단하며 외래에서 시행할수있다는 장점이 있지만 민감도는 20-77%로 가능한 한 3회정도는 시행할 것을 권고하고 있습니다. 또한 세포진검사만으로 조직형태를 구분하는 것은 쉽지가 않다는 문제도 있습니다. ★ 기관지 내시경검사(bronchoscopy) 기관지내시경검사는 폐암에서 가장 중요한 검사중의 하나입니다. 모든 폐암이 기관지내시경검사로 진단할 수 있는 것은 아닙니다. 기관지경검사시 의심스러운 병변이 보이면 세척/세포진/찰과세포진 혹은 조직검사를시행합니다. 중심성병변인 경우 90%의 진단율을 보이며 말초나 주변부종양의 경우 50-60% 정도의 진단율을 보인다고 합니다. 이런 말초성병변의 진단율을 높이기 위해 최근 다양한 방법들이 소개되어 시행되고 잇습니다. 흉강경하 혹은 개흉술하에서 직접 병변부위를 확인하면서 조직검사를 하는 경우도 있습니다. 4. 폐암 전이여부 검사 림프절흡인검사/흉수천자 및 흉막조직검사/골수, 간, 및 뼈조직검사등이 있습니다 뼈 동위원소촬영(뼈전이가 의심되는 경우 시행합니다). 뇌전이가 의심되면 뇌CT/MRI를 체크합니다. 간전이가 의심되면 복부CT나 간초음파/암표지자(alpha-fetoprotein)검사를 시행합니다. ★ 비소세포성폐암의 병기 독립병기 (T. N. M) --------------------- T 병기 T1 종양의 최대 크기가 3cm이거나 그미만이며 기관지내시경검사상 주 기관지에 아무 병변이 없는 경우 T2 종양의 최대크기가 3cm 이상이거나 폐늑막까지 병이 침범했거나 무기폐가 있거나 한쪽폐부분이내의 폐색성폐질환이 있는 경우 혹은 내시경검사상 종양이 주 기관지내에 있으나 carina(기도에서 주 기관지가 왼쪽폐와 오른쪽폐로 들어가게 되는데 이 갈라지는 분기점을 말함)에서 적어도 2cm 이상 떨어져 있는 경우 T3 종양의 크기는 관계없고 종양이 carina에서 2cm 이내에 있으나 carina를 침범하지는 않았고 무기폐가 있거나(한쪽폐전체) 흉벽을 침범 / 종격동늑막을 침범 / 횡경막을 침범 / 종격동지방조직 침범 / 심낭(심장을 둘러싸는 막)의 바깥층을 침범한 경우 T4 종양이 종격동자체를 침범한 경우 심장을 침범한 경우 흉곽내 큰 혈관을 침범한 경우 기도를 침범한 경우 / 식도를 침범했거나 누르고 있는 경우 carina를 직접 침범한 경우 척추를 침범한 경우 / 늑막에 (악성)물이 차거나 심낭에 물이 찬 경우 기타 신경을 침범한 경우 같은 폐엽에 여러 개의 종양이 있는 경우 N 병기 N0 림프절전이가 없는 경우 N1 종양이 있는 동측의 부 기관지나 세기관지주변의 림프절만 침범한 경우 N2 종양이 있는 동측의 종격동림프절을 침범했거나 carina바로 아래의 림프절을 침범한 경우 N3 종양이 있는 폐의 반대측 부/세 기관지림프절을 침범하거나 반대측 종격동림프절을 침범했거나 동측/혹은 반대측 쇄골상부림프절을 침범한 경우 M 병기 M0 원격전이가 없는 경우 M1 원격전이가 있는 경우 - 아래의 경우도 원격전이가 없어도 M1이라합니다. 1. 종양이 있는 폐의 반대쪽폐에도 종양이 있는 경우 2. 같은폐라 하더라도 다른 폐엽에도 종양이 있는 경우 (폐는 왼쪽에 한 개, 오른쪽에 한 개 이렇게 두 개가 있습니다. 폐는 각각 폐엽이라고 하는 부분들이 모여서 형성되어 있습니다. 우측 폐는 3개의 엽으로 이루어져 있고 왼쪽 폐는 2개의 엽으로 이루어져 있죠.) 종합병기 ------------ 1기A - T1N0M0 1기B - T2N0M0 2기A - T1N1M0 2기B - T2N1M0 / T3N0M0 3기A - T1N2M0 / T2N2M0 / T3N1M0 / T3N2M0 3기B - T병기 상관없이 N3M0인 경우, N병기 관계없이 T4M0인 경우 4기 - T/N 병기 상관없이 M1인경우 병기에 따른 생존율(5년생존율) - 외국 데이터입니다 ------------------------------- 1기A - 75.5% 1기B - 57% 2기A - 52.5% 2기B - 33-38% 3기A - 15-39% 3기B - 5% 내외 (외국자료입니다) ★ 수 술 (surgical resection) 폐암에 있어 수술은 유일한 완치 개념의 치료이지만 미국의 경우 전체 비소세포성폐암환자 중 수술이 가능한 경우는 40% 가까이 되지만 한국의 경우에는 30%이하로 알려져 있습니다. 이런 차이가 나는 주된 이유는 아마도 한국의 경우 어느 정도 증상이 있지 않는한 병원에 잘 가지를 않으며 민속의학에 의지하거나 본인 스스로 엉뚱한 진단을 내려 시기를 놓치는 경우가 많은 것이 아닌가 합니다. 수술은 대개 3기A까지만 가능하며 3기B부터는 방사선치료와 항암제가 표준치료입니다 그래서 한국의 경우 거의 대부분이 3기 이상이 된 환자가 가장 많습니다. ★ 방사선치료(radiotherapy) 방사선 단독치료의 경우 평균생존기간은 9-12개월정도이며 1년 / 2년 / 5년생존율은 각각 40% / 20% / 5%정도입니다. 국소조절율은 67-76%정도이며 원격전이율은 75-80%정도로 높습니다. 그래서 이런 높은 원격전이율 때문에 이를 줄여보고자 항암제를 같이 치료에 포함합니다. 1기나 2기같이 비교적 초기의 경우 수술이 원칙이지만 수술 후에 방사선치료를 하는 경우도 있습니다. 방사선치료는 일일 1회, 일주일에 5회 치료하는 것이 표준이지만 병원에 따라 1일 2회를 하거나 유럽의 경우에는 하루도 쉬지않고 12일 연속하여 치료하고 끝내는 경우도 있습니다. 치료기간은 병원마다 다르지만 대개 5주전후에서 7주까지한다고 생각하시면 됩니다.(표준치료시). ★ 항암제(chemotherapy) 항암제의 역할 비소세포성폐암에 있어 항암제는 1940년대부터 시도가 되어왔으며 최근에는 씨스플라틴이라는 약제를 다른 항암제와 병용하여 사용하는 것이 일반적이며 반응율이 50%정도로 높아졌고 요사이는 탁솔이나 나벨빈같은 새로운 약제를 사용하기도 합니다. 그러나 일반적으로는 방사선치료+항암제가 표준치료입니다. 즉 항암제 단독치료나 방사선 단독치료 보다는 두가지 치료를 같이 시행하게 됩니다. 병원마다 차이는 있지만 대개 3-4주 간격으로 6회정도를 시행합니다. 항암제는 부작용이 많기 때문에 (특히 골수기능저하) 계획된 치료를 못하게 되는 경우도 있습니다. ★ 방사선치료 + 항암제 방사선치료와 항암제를 같이 시행할 때 어느 치료를 먼저 할 것이냐에 대한 일치된 견해는 아직 없어 보입니다 (각각 장단점이 있기 때문이지요). 방사선치료와 항암제를 동시에 (같은 날짜에) 시작하지 않고 일정한 간격을 두고 시행한 경우 ....평균생존기간 : 9-14개월 ....2년 생존율 : 13-32% 방사선치료와 항암제를 동시에 시행한 경우 ....평균 생존기간 : 8-16개월 ....2년 생존율 : 9-35% 수술전 방사선치료+항암제치료를 하는 경우도 있습니다. 방사선치료기간은 병원마다 차이는 있지만 대개 5-7주정도를 합니다.