<발달장애심리학>

[고바우]

<발달장애심리학>

*품행장애*

*차 례

Ⅰ. 특징

 1.인지 및 학습의 결함  

 2.학교문제와 학습문제

 3.자아존중감 결손     

 4.또래와의 대인관계 곤란

 5.사회인지적 결손      

 6.가족문제

 7.건강관련 문제        

 8.수반되는 장애

Ⅱ. 경과

Ⅲ. 진단 기준

 1.반항성 장애

 2.품행장애

Ⅳ. 원인

1.생물학적 요인        

 2.사회-인지적 요인

 3.가족요인              

 4.사회적 요인

 5.문화인종적 요인

Ⅴ. 치료

1.약물치료            

 2.행동치료

 3.인지행동치료        

 4.가족치료

 5.부모훈련            

 6.중다체계 치료(MST)

Ⅵ. 사례

 1.반항성 장애

  - 우리 아이가 달라졌어요. : “울보공주 예빈” 이의 증상과 치료

  2.품행장애

  - 나비효과 : “무서운 Tommy"의 증상

  - 실제 사례 : “더그” 의 사례를 통한 해석

Ⅶ. 예방

Ⅰ. 특징

1. 인지 및 학습의 결함 

⇒ 품행장애가 있는 아동은 동작성 IQ 점수보다 언어성 IQ 점수들이 일관되게 더 낮은데 이는 아동의 수용적 경청과 읽기, 문제해결, 표현어휘와 쓰기, 언어자료의 기억 등에 영향을 끼칠 수 있는 구체적이고도 포괄적인 언어 결손을 암시한다.

2. 학교문제와 학습문제

⇒ 품행 문제가 있는 아동들은 낮은 학업성취, 학년 유급, 특수교육 배치, 학교 중도탈락, 구류, 전학, 퇴학 등의 비율이 높다.

3. 자아존중감 결손 

⇒ 자아에 대한 아동의 관점을 위협한다고 지각하는 것은 폭력을 유발할 수 있는데 그것은 자아개념의 하향식 수정을 회피하기 위한 기제를 제공한다.     

4. 또래와의 대인관계 곤란

⇒ 품행문제가 있는 어린 아동들은 신체적 공격, 부적절한 놀이, 욕설 서투른 사회적 기술 등을 보이므로 또래의 대부분에 의해 소외를 당하게 된다.

5. 사회인지적 결손

⇒ 공격적인 아동은 친밀성보다는 지배성과 보복에 대한 사회적 목표에 가치를 두는 경향이 있으므로 사회적 적응에 어려움이 있다.

6. 가족문제

⇒ 가혹한 훈육의 지나친 사용, 지도감독의 부족, 정서적 지지의 부족 및 훈육에 대한 의견불일치. 부모의 정신병리, 반사회적 가족 가치, 반사회적 행동의 가족력, 가족 불안정성 및 자원의 제한

7. 건강관련 문제 

⇒ 품행문제가 있는 젊은이는 개인적 상해, 위험한 성적행동에서 생긴 질병, 약물남용의 과용 및 질병, 위급한 응급실 입원과 같은 특정 유형의 건강관련 문제에서 높은 위험에 처해 있다.

8. 수반되는 장애

1) ADHD : 충동성, 낮은 자기조절, 실행기능의 결함과 같이 흔한 역기능을 공유하고 있기 때문이고 이것은 공격적인 행동의 발달로 이끌기 때문

2) 우울 및 불안 : 품행장애의 기왕력이 있는 대부분의 부인들과 반사회적 성인은 성인기 초기에 우울증과 불안장애를 일으키고 남녀 모두에서 반사회적 행동의 심각성 증가는 우울과 불안의 심각성 증가와 연관되어 있다.

Ⅱ. 경과

1. 반항성 장애

* 진단적 특징

거부적이고 도전적인 행동은 지속적인 고집, 지시에 대한 저항, 어른이나 친구와의 타협, 양보, 협상을 하지 않는 양상으로 표현된다. 또한 도전은 대개 명령을 무시하고, 논쟁하고, 실수에 대한 비난을 받아들이지 못하는 양상으로 표현된다. 적개심은 어른이나 친구에게 직접적으로 표현되고, 고의적으로 귀찮게 굴거나 언어적으로 공격하는 양상으로 나타난다. 이 장애의 표현은 거의 대부분 집에서 나타나는데, 학교나 지역사회에서는 나타나지 않을 수 있다. 증상은 전형적으로 잘 알고 있는 어른이나 친구와의 관계에서 더 잘 나타나고, 따라서 임상적인 관찰 도중에는 분명히 나타나지 않을 수 있다. 이 장애를 갖고 있는 개인들은 흔히 자신을 반항적이거나 도전적이라고 생각하지 않고, 자신의 행동을 불합리한 요구나 환경에 대한 반응이라고 정당화한다.

* 부수적 특징 및 장애

개인의 나이와 심각도에 따라 다양하다. 남자의 경우, 반항성 장애는 학령기 이전 동안에는 문제가 되는 기질(높은 반응성, 진정되기 어려움), 높은 운동 활동성을 지니고 있는 개인들에게서 더 잘 발병하는 것으로 보여진다. 학령기 동안, 자존심이 낮고, 기분의 변동이 심하고, 좌절에 견디는 힘이 약하고, 욕을 하고, 술, 담배 및 불법 약물을 조기에 사용하기도 한다. 반항성 장애는 양육자가 자주 바뀜에 따라 소아에 대한 보살핌이 결여된 가정에서, 또는 엄격하고, 모순되거나, 자녀 양육이 소홀한 가정에서 흔히 발병한다.

* 경과

보통 8세 이전에 분명해지고, 청소년 초기를 넘기지는 않는다. 반항적 증상은 흔히 집에서 나타나지만 시간이 지남에 따라 다른 장면에서도 나타날 수 있다. 발병은 전형적으로 점진적이며 흔히 몇 개월 또는 몇 년의 경과를 거치면서 나타난다. 반항성 장애가 품행장애보다 발달적으로 먼저 일어난다.

* 감별진단

 1) 품행장애 : 반항성 장애의 개인들은 품행장애가 있는 개인에 비해 파괴적 행동이 덜 심각하고, 전형적으로 사람이나 동물에 대한 공격, 재산 파괴, 절도 또는 사기 행동을 포함하지 않는다.

 2) 기분장애와 정신증적 장애 : 반항적 행동은 소아와 청소년에서 나타나는 기분장애 등의 부수적 특징이므로, 만일 증상이 기분장애나 정신증적 장애 기간 중에만 일어난다면, 별도로 진단되어서는 안 된다.

 3) 반항적 행동은 주의력-결핍 및 과잉행동장애에서 부주의와 충동 때문에 초래되는 파괴적 행동과 구별되어야 한다.

 4) 일부 발달 단계에서의 전형적인 특징 : 청소년기에 새로 발생한 반항적 행동은 정상적인 개인화 과정에서 초래된 행동이므로, 동등한 발달 수준에 있는 다른 사람에서 관찰되는것보다 반항적 행동이 더 빈번하고 더 심한 경우에만 진단한다.

2. 품행장애

* 부수적 특징 및 장애

- 품행장애가 있는 개인은 다른 사람들과의 공감대가 전혀 없고, 다른 사람들의 감정, 소망, 안녕에 관심이 전혀 없다. 이 장애가 있는 공격적인 개인들은 특히 애매모호한 상황에서 다른 사람의 의도를 실제보다 적대적이고 위협적인 것으로 오해하며, 이에 따라 공격적으로 반응하며, 자신이 정당하고 합리적이라고 느낀다.

- 냉담하고 죄책감이나 자책감이 결여되어 있다.

- 어린 나이에 성행위, 음주, 흡연, 불법약물 사용, 무모하고 위험을 초래하는 행동이 동반

- 학교 휴학 또는 퇴학, 직업 적응 문제, 법적 문제, 성병, 예기치 않은 임신, 사고나 싸움으로 인한 신체적 손상을 가져온다.

- 평균이하의 지능이 동반되기도 한다. 학업수행, 특히 독서나 다른 언어적 기술이 나이와 지적 능력에 비해 기대되는 수준보다 흔히 낮다.

- 부모의 거부와 무관심, 고약한 유아의 성질, 가혹하고 일관성 없는 양육 방식, 신체적 학대나 성적 학대, 지도의 결여, 어린 시절 수용 시설에서의 생활, 보호자의 잦은 교체, 대가족의 크기, 비행 친구와의 접촉, 가족의 정신병리가 품행장애를 유발하는 소인이다.

* 경과

품행장애는 5∼6세에서도 발생할 수 있지만, 소아 후기 또는 청소년 초기에 흔히 나타난다. 발병은 16세 이후에는 드물다. 경과는 다양한데 대부분, 장애는 성인에 이르면 약화된다. 그러나 상당한 경우는 성인기에 반사회성 인격장애의 진단 기준을 충족시키는 행동이 계속된다. 품행장애가 있는 많은 개인들, 특히 청소년기*발병형의 개인과 증상이 거의 없거나 가벼운 증상이 있었던 개인들은 성인이 되었을 때 사회적, 직업적으로 적절하게 적응한다. 조기 발병은 양호하지 못한 예후를 예견하게 하고 성인기에 반사회성 인격장애와 물질 관련 장애가 초래될 위험성을 증가시킨다. 품행장애가 있는 개인은 나중에 기분장애, 불안장애, 신체형 장애, 물질 관련 장애를 갖게 될 위험성이 있다.

* 감별진단

 1) 반항성 장애 : 품행장애에서 관찰되는 특징 가운데 일부 특징 (예: 불복종과 권위에 대한 대항)을 포함하지만, 다른 사람의 기본적 권리나 나이에 맞는 사회적 규범 및 규율을 위반하는 것과 같은, 좀더 심각하고 지속적인 행동 양상을 포함하지는 않는다. 행동 양상이 품행장애와 반항성 장애의 기준을 모두 충족시키는 경우에는 품행장애의 진단이 우선적으로 내려져야 하고 반항성 장애는 별도로 진단되지 않는다.

 2) 주의력-결핍 및 과잉행동장애 : 이런 소아에게 파괴적인 과잉행동 및 충동적 행동이 흔히 나타나지만, 이런 행동이 나이에 맞는 사회적 규범을 위반하는 것은 아니며, 품행장애의 진단 기준에도 맞지 않는다.

 3) 적응장애 (품행 장애가 있거나 정동 및 품행 장애가 있는)의 진단은 다른 특정 장애의 기준에 맞지 않을 때 고려될 수 있다. 품행장애나 적응장애의 진단 기준에 맞지 않은 산발적인 품행 문제는 소아 또는 청소년의 반사회적 행동으로 기재된다.

 4) 반사회성 인격장애 : 18세 이상의 개인에 있어서 품행장애의 진단기준에 맞지 않을 경우에만 내려진다.

Ⅲ. 진단 기준

1. 반항성 장애 -Oppositional Defiant Disorder-의 진단기준

A. 거부적, 적대적, 도전적 행동 양상이 적어도 6개월 이상 지속되고, 다음 중 적어도 4가지(또는 그 이상)가 존재한다.

(1) 흔히 버럭 화를 낸다.

(2) 흔히 어른과 논쟁한다.

(3) 흔히 적극적으로 어른의 요구나 규칙을 무시하거나 거절한다.

(4) 흔히 고의적으로 타인을 귀찮게 한다.

(5) 흔히 자신의 실수나 잘못된 행동을 남의 탓으로 돌린다.

(6) 흔히 타인에 의해 기분이 상하거나 쉽게 신경질을 낸다.

(7) 흔히 화내고 원망한다.

(8) 흔히 악의에 차 있거나 앙심을 품고 있다.

주의 : 나이가 비슷하고 동일한 발달 수준에 있는 다른 사람들에게서 전형적으로 관찰되는 것보다 반항적 행동이 더 빈번하게 발생될 경우에만 진단 기준을 고려한다.

B. 행동 장애가 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다.

C. 이 행동은 정신증적 장애 또는 기분장애의 기간 중에만 나타나지 않는다.

D. 품행장애의 진단 기준에 맞지 않아야 하며, 18세 이상이라면, 반사회성 인격장애의 진단기준에 맞지 않아야 한다.

2. 품행장애 -Conduct Disorder-의 진단기준

A. 다른 사람의 기본적 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회적 규범 및 규칙을 위반하는, 지속적이고 반복적인 행동 양상으로서, 다음 가운데 3개 (또는 그 이상) 항목이 지난 12개월 동안 있어왔고, 적어도 1개 항목이 지난 6개월 동안 있어 왔다.

사람과 동물에 대한 공격성 Aggression

 (1) 흔히 다른 사람을 괴롭히거나, 위협하거나, 협박한다.

 (2) 흔히 육체적인 싸움을 도발한다.

 (3) 다른 사람에게 심각한 신체적 손상을 일으킬 수 있는 무기를 사용한다. (예: 곤봉,

    벽돌, 깨진 병, 칼 또는 총)

 (4) 사람에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.

 (5) 동물에게 신체적으로 잔혹하게 대한다.

 (6) 피해자와 대면한 상태에서 도둑질을 한다.(예 :노상 강도, 날치기, 강탈, 무장 강도)

 (7) 다른 사람에게 성적 행위를 강요한다. 재산의 파괴

 (8) 심각한 손상을 입히려는 의도로 일부러 불을 지른다.

 (9) 다른 사람의 재산을 일부러 파괴한다. (방화는 제외) 사기 또는 도둑질

 (10) 다른 사람들의 집, 건물, 차를 파괴한다.

 (11) 물건이나 호감을 얻기 위해, 또는 의무를 회피하기 위해 거짓말을 흔히 한다.(예 :      다른 사람을 속인다)

 (12) 피해자와 대면하지 않은 상황에서 귀중품을 훔친다. (예 : 파괴와 침입이 없는 도둑      질, 위조 문서) 심각한 규칙 위반

 (13) 13세 이전에, 부모의 금지에도 불구하고 밤늦게까지 집에 들어오지 않는다.

 (14) 친부모 또는 양부모와 함께 사는 동안 적어도 2번 가출한다 (또는 오랫동안 돌아오      지 않는 1번의 가출).

 (15) 13세 이전에 시작되는 무단 결석.

B. 행동의 장해가 사회적, 학업적, 또는 직업적 기능에 임상적으로 심각한 장해를 일으킨다.

C. 18세 이상일 경우, 반사회성 인격장애의 진단 기준에 맞지 않아야 한다.

Ⅳ. 원인

1. 생물학적 요인

  1) 초기기질 : 까다로운 초기 기질은 아동의 충동성, 정서적 불안, 문제해결에서 인내력의     부족, 들떠있음, 부정성, 스트레스에 대한 민감성을 나타낸다.

  2) 유전적 영향 : 반사회적 행동이 유전되는 것은 아니지만, 까다로운 기질 또는 충동성     과 같은 생물학에 기초를 둔 다수의 특질들은 행동의 반사회적인 패턴들을 발달시키는      경향으로 유전 가능성을 받쳐준다.

2. 사회-인지적 요인

  교과서 249p 사회적 상황에서 공격적인 아동의 사고와 행동에서의 단계 참조

3. 가족요인

  1) 강압적인 부모-아동 상호작용

  2) 불안한 초기애착 - 부모와의 약한 유대는 아동이 일탈한 또래와 어울리게 하고, 이것      은 비행과 물질남용의 형태로 이끈다.

  3) 일반적인 가족장애

    ① 가족 구조의 변화 : 이혼, 재혼, 거주지 이동, 지리적 이동, 가족 분열

    ② 가족 스트레스 : 실업, 가난, 낮은 SES

    ③ 부모의 범죄성과 정신병리 : 부모들의 아동기 공격성, 아버지의 범죄행동과 약물오       용, 어머니의 히스테리성 성격과 우울

    ④ 반사회적 가족의 가치

4. 사회적 요인

  1) 이웃과 학교의 영향 - 낮은 사회경제적 지위, 가족붕괴, 인종/이민 집중 및 거주지 불       안정성, 좋지 못한 학교에 입학하는 것

  2) 대중매체의 영향 - 대중매체의 폭력에 노출되면 일부 아동이 이미 갖고 있는 반사회       적 성향을 강화할 수 있다.

5. 문화 및 인종적 요인

 공격성에 대한 아동의 사회화

Ⅴ. 치료

 품행장애를 보이는 아동과 청소년을 돕기 위한 상당한 노력에도 불구하고 높은 반사회적 행동률이 지속되는 것을 볼 때 명백하게 효과적인 개입이 없다는 것을 검증해볼 필요가 있다(Kazdin, 1995). 많은 다양한 형태의 치료가 심각한 품행문제 아동의 전생애에 걸쳐 시행될 수 있다.

   품행장애 아동 및 청소년의 증상과 심각성의 정도에 따라서, 치료는 법적인 처벌, 가족에 대한 중재, 사회적 지지의 제공, 개인이나 가족의 정신병리에 대한 정신치료, 약물치료 등 다양하게 이루어지고 있다. 또한 치료 장소는 가정, 학교, 병원(외래, 입원, 주간치료센터), 기숙학교, 특수한 비행 프로그램, 교도시설 등 매우 다양하다. 대부분의 사람들은 학대, 가족 역기능, 퇴학, 약물을 사용하는 또래와의 관계, 범죄율이 높은 지역에서의 거주 및 부모의 지도감독의 부족 등이 청소년의 심각한 품행문제에 기여한다는 것을 이해한다(Henggeler, 1996). 그러나 이러한 인식에도 불구하고 품행문제가 있는 아동의 치료들은 품행장애의 결정인들을 의미 있게 다루지 못하며 따라서 효과적인 치료방식이 되지 못하는 경우가 많다. 예를 들어, 반사회적 아동들을 대상으로 한 집단치료는 오히려 문제를 악화시킬 수 있는데, 왜냐하면 비슷한 생각을 가진 아동들과 연계하면서 반사회적 활동을 고무 받기 때문이다.

  가장 확실한 치료방법은 개인, 가족, 학교, 지역사회 장면 전체를 포함한 치료들이 조합되어 사용되는 것이다. 더욱이, 치료에서 효과가 있고 유지되려면 어머니의 우울, 결혼생활의 문제, 학대와 같이 가정의 어려움과 관련된 문제들을 다룰 필요가 있다(McMahon & Wells, 1998).

  치료적 접근 방법은 다양하여서 개인 혹은 집단치료, 행동치료, 부모교육, 인지치료, 그리고 약물치료 등이 치료하는 사람들이 가진 품행장애에 대한 개념에 따라서 시행되고 있다. 극소수의 품행장애에서는 한가지의 치료 방법이 결정적으로 중요할 수도 있겠지만, 대부분의 경우에는 다양한 치료방법을 동시에 사용하여 치료해야 효과를 볼 수가 있다.

  치료의 시작부터 끝까지 꼭 필수적인 사항은 첫째, 바람직하지 못한 행동을 억제하고 견제해 주는 구조(틀)를 확고히 하며, 둘째, 안전과 치료 환경을 동시에 제공해 주는 효과적인 한계를 설정하는 것이다. 가정 안에서의 한계 설정은 부모간의 갈등, 부모의 부재, 일관성 없는 훈육, 애매하거나 낮은 기대, 부모의 우울 등에 의해 방해받는 경우가 많다. 한계를 새로이 수립하거나 고쳐 나가는 것은 부모상담, 부모치료, 가정에서의 지도 관찰, 학교에서의 주기적 감독, 법률 기관의 이용 등을 통해 이루어질 수 있다. 우선 해당 아동 및 청소년의 “행동이 얼마나 위험한가?” 그리고 “환경적 인자가 얼마나 아이의 품행문제에 기여하는가?”라는 관점에서 우선 아동이나 청소년을 집에서 다니면서 치료를 할 것인가, 아니면 가족으로부터 격리되어서 치료할 것인지를 결정하여야 한다. 품행장애의 경우 치료를 시작하는 나이가 매우 중요한데, 이는 비적응적인 행동이 오래되면 될수록 더 견고한 증상이 되어 치료하기 어렵기 때문이다.

  품행장애의 치료방법은 다음과 같다.

1. 약물치료

  반항성 장애나 품행장애아동들에게는 ADHD를 함께 보이지 않은 한 약물치료를 하지 않는다. 단지 위기상황이나 단기 치료에만 약물을 사용하도록 한다. 이 경우 사용하는 약물은 신경이완제와 정서안정제이다. 신경이완제는 일반적으로 활동수준을 낮춤으로써 공격적이고 충동적인 행동을 감소시키는 경향이 있다. 정서안정제는 품행장애를 가진 아동이 중립적이거나 긍정적인 정서에서 매우 분노한 정서로 급격히 변화하는 것을 조절해주는데 효과적이다.

2. 행동치료 기법

  아동상담과 치료에서의 행동주의적 접근법의 중요한 강점의 하나는 과학적 방법을 통해 실시된 특수한 치료 절차의 발달이다. 행동주의기법은 객관적 수단을 통해 효과적임을 입증해 왔으며 그 기법을 개선시키기 위해 끊임없이 노력하고 있다. 행동주의 치료자가 분석이나 치료절차를 적용하는 데 있어 실수하면 그 실패한 결과는 치료자에게 명백히 드러난다. 왜냐하면 치료자는 내담자로부터 지속적이고 직접적인 반응을 받기 때문이다. 행동주의 기법은 다른 기법에 통합될 수 있다.

 1) 이완훈련과 관련된 방법

   사람들에게 일상의 삶에서 만들어지는 스트레스에 대처하는 법을 가르치는 방법으로서      점점 보편화되었다. 이것은 신체와 정신의 이완을 목적으로 하며 쉽게 배울 수 있다. 기     본적인 이완절차를 배운 후 내담자는 최대의 효과를 얻기 위해 매일 필수적으로 이것을     연습해야 한다. 상상적 둔감화 과정과 체계적 둔감화, 주장훈련, 자기-관리 프로그램,      이완, 최면, 명상, 신체의 자발적인 훈련통제 및 자동암시를 통한 상상적 기능 등으로      구성되어 있다.

   이완훈련은 보통 4-8시간의 이완을 요구하는 일련의 강의를 받는다. 자의적으로 계약을     맺고 근육을 이완시키는 동안 조용한 환경에서 수동적이고 이완된 상황에 놓인다. 깊고     규칙적인 호흡과 함께 근육을 이완시킨다. 동시에 정신적으로는 즐거운 상상이나 생각에     초점을 맞춘다. 이런 연습기관 동안 내담자로 하여금 적극적으로 긴장을 느끼고 경험하     게 하며 그의 근육이 점점 긴장되는 것에 주의를 집중시키게 하고 이 긴장을 충분히 경     험하도록 하는 것이 도움이 된다. 또한 긴장과 이완 간의 차이점을 경험하게 하는 것이     유용하다. 이완절차는 분리된 기법으로서 또는 관련된 방법과 결합된 기법으로서 다양한     임상문제에 적용되고 있다. 가장 일반적으로는 스트레스와 불안에 관련된 문제에 적용된     다.

  2) 체계적 둔감법

   고전적 조건화 이론에 기초한 체계적 둔감법은 행동주의 치료과정에 가장 널리 쓰이고      임상적으로 검증된 기법이다. 일차적으로 불안이 원인이 된 부적응행동이나 회피행동에     적용된다.

   불안을 일으키는 자극을 행동적으로 분석하고 위계를 작성한 다음 이완절차를 학습시키     고 상상적인 장면을 통해 치료하는 방법이다. 상황의 설정은 가장 위협이 적게 느껴지는     상황에서부터 가장 위협적인 상황으로 옮겨 가는 식으로 제시된다. 불안을 야기 시키는     자극은 그런 자극과 불안반응 간의 관계가 소거될 때까지 이완훈련을 하면서 반복해서      치료된다. 체계적 둔감법은 죽음, 상처, 그리고 성관계 등 에 대한 두려움을 없애고, 백     일몽, 신경성 식욕부진, 강박증, 충동증, 떨림 그리고 우울증에도 효과적이다.

  3) 토큰법

   토큰법은 스키너의 강화원리를 포함하여, 조작적 조건화의 원리를 적용시킨 행동주의의     기법이다. 직접적으로 강화인자를 쓰는 대신에 후에 내담자가 원하는 다양한 물건과 교     환할 수 있는 토큰을 보상으로 제공하는 것이다. 이 기법은 개인적으로 실시되기보다는     보통 교실에서나 빈둥거리는 청소년들이 있는 가정 그리고 정신과 병동과 같은 집단 상     황에 적용된다. 이 토큰법은 토큰이라는 강화인자를 갖고 적응행동을 발달시키려는 목적     을 갖고 있다. 때로는 토큰을 뺏음으로써 바람직하지 못한 행동을 소거시키려는 목적으     로도 사용된다. 토큰법의 계획과 사용에서 행동개선을 위해서는 풍부한 보상적 강화인자     를 제공해야 한다는 주장이 있다. 즉, 토큰법의 주요 구성요소는 동일시된 목표행동이며     또한 얻을 수 있는 광범위한 상품이나 이익들이라는 것이다. 토큰법은 칭찬이나 다른 무     형의 강화인자를 쓸 수 없을 때의 행동수정에 적용될 수 있다.

 

글상자 1). 토큰법 사용의 효과

+/STYL

4) 벌의 형태

  벌은 원치 않는 행동을 소거시키기 위해 치료자가 사용하는 조작적 조건화의 중재전략이    다. 벌은 바람직하지 않은 행동의 결과에 대해 불쾌하거나 혐오스런 자극을 제공하는 것    이다. 스키너의 벌은 그렇게 효과적인 것은 아니며 오히려 단지 반응 경향을 감소시킬      뿐이라는 견해가 지배적이다. 즉, 벌이 소거되면 행동은 다시 일어난다. 벌을 사용하면     분노나 우울증 같은 부정적인 정서반응을 일으킬 위험이 따르기도 한다.

글상자 2). 행동소거 방법

  5) 모델링

   살아있는 모델은 내담자가 적절한 행동을 하도록 가르칠 수 있으며 내담자의 태도와 가     치에 영향을 주고 사회적 기술을 가르칠 수 있다. 치료기간 동안의 실제적인 행동을 통     해 치료자는 자기 개방, 모험의 수행, 개방성, 정직, 열정, 그리고 사랑을 가르칠 수 있     으며 치료자는 내담자에게 살아있는 모델로서 계속적인 봉사를 한다.

   또한, 상징적 모델을 사용하기도 한다. 비디오나 녹음 기구를 통해 모델의 행동을 보여     준다. 집단치료에서 성공적으로 행동하는 동료의 행동을 관찰함으로써 자신의 태도를 바     꿀 수 있으며 새로운 기술을 학습할 수 있다. 적절하고 성공적인 행동유형을 다양하게      볼 수 있다.

3. 인지 행동 치료(cognitive-behavioral therapy)

  인지행동치료는 환자의 자기조절 및 문제해결능력에 대한 인지적 훈련을 동시에 시행하는 것이다. 인지행동기법은 분노조절, 충동조절 및 의사소통능력 증진에 효과적이며 어느 정도 나이가 들고 지능이 높은 경우에 사용될 수 있다. 아동, 청소년 문제에 효과적인 치료방법으로 아동의 잘못된 사고과정을 통제함으로써 문제상황에 대처할 수 있는 대안적 방법들을 가르친다.

  1) 자기교시훈련

    (1) 자기교시훈련의 이론적 근거

     Meichenbaum은 아동의 자기언어를 변화시킴으로써 정서장애를 극복할 수 있다고 주       장하였다. 아동의 사고방식의 변화가 치료의 초점이기는 하나 행동주의 상담의 행동연       습 절차가 동시에 활용되는 것이 특징이다.

     *근거: 언어와 사고의 관계에서 사람의 언어가 사고를 변화시킬 수 있다고 주장한                 Vygotsky와 Luria등의 이론에 기초하고 있음.

            언어는 사회적 언어->자기중심적, 내적 언어(자기 통제적 역할을 함)로 발달

    (2) 자기교시훈련의 과정

     Luria: 행동을 촉진, 혹은 억제시키는 것은 언어통제에 의해 가능.

           첫째단계: 타인(성인)의 말이 아동의 행동을 통제하고 지도함.

           둘째단계: 아동 자신의 외적 언어가 자신의 행동을 효과적으로 통제함.

           셋째단계: 아동 자신의 내적 언어가 자기통제적 역할을 함.

글상자 3). 자기교시 훈련 과정

    (3) 아동, 청소년 문제행동의 인지행동적 접근 실제

     최근 인지정서행동치료(인지적, 정서적, 행동적)의 통합적 접근이 치료효과를 높이는        것으로 나타난다.

     예) 미희는 점심급식시간에 식판의 음식을 자신의 뒤에 서 있던 민혁이의 옷에 쏟아          버렸고, 민혁이는 화가 나서 음식을 받으려고 들고 있던 식판으로 미희의 몸을 세게         쳤다.

        => a. 인지적 평가

              미희는 민혁이에게 고의적으로 그랬을까 아니면 모르고 그랬을까?

           b. 정서적 공감

              많은 친구들 앞에서 식판으로 맞은 미희의 마음은 어땠을까?

           c. 대안적 행동찾기

              민혁이는 다르게 행동할 수는 없었을까?

4.  가족 치료

  가족치료는 문제를 드러내 보이는 개인에게 전념하는 것이 잘못된 일이라는 견해에 입각하여 확립되었다. 즉, 한 개인의 문제인 것처럼 보이는 일이 실제로는 문제가 된 사태에 책임이 있는 많은 사람들 사이에서의 인간관계의 일부라는 것이다. 가족치료는 가족이 모든 구성원들의 욕구를 충족시켜줄 일들을 하는 새로운 생활방법을 계획하도록 돕기 위해 사용된다. 이 중 가족체계의 평가는 어떤 치료방식이 어떤 특정가족의 경우 가장 효과적일 것인지를 결정하는 것을 의미한다. 모든 식구 개인의 강점을 명확히 밝히고 각 개인의 하고자 하는 의욕과 문제가 있는 인가관계에서 자신의 역할을 바꿀 수 있는 능력을 알아차려 강조해 주는 것이 중요하다.

    1) 부정적 감정표현의 제한

     자녀들이 적대적 감정을 드러내놓고 표현하도록 해야 한다고 생각하는 부모들이 많다.       그러나 실제로 부정적 감정을 표현할 수 있는 자유가 도를 넘치는 경우 발생하며 아동       들은 개인적인 힘과 원인 문제에 대해 분명하지 못하다. “내 누이 동생을 죽여버리고       싶어,” “나 그 자식의 염통을 후벼내고 말겠어”와 같은 말을 되풀이해서 할 수 있도록       허용되는 경우 아이들은 자기 감정의 위력에 겁을 먹게 된다. 부모가 자녀에게 적대감       을 표현 할 수 있도록 몇 번이고 계속해서 허용해 주면 그 아이는 어떤 의미로는 제        자신의 언어표현에 과잉자극을 받지 못하게 되기 때문에 부정적 감정표현의 제한을 위       한 가정에서의 부모의 개입이 중요하다.

    2) 자신의 분노에 대한 자녀의 두려움을 다루기 위한 한계설정

     미키는 아장아장 걷기 시작할 때부터 몹시 과격한 성미를 지니고 있는 것으로 알려졌       는데, 때문에 그 아이는 신체적으로 정말 위험한 일들을 때때로 하곤 했다. 미키는 화       를 내서 사람들에게 입힐 수 있는 피해에 대해 겁을 먹고 있었으며, 하고 싶은 일을        성취하지 못한 데에서 오는 좌절감도 위험했다. 미키의 부모 두 사람 모두 미키의 공       격적인 행동에 한계를 긋는데 좀 느슨한 편이었다. 자제력을 잃는 것이 아이에게 얼마       나 고통스럽고 무서운 일인지를 이해하고 나서야 미키의 부모는 그가 울화를 터뜨리는       것을 더욱 엄하게 대하기로 마음을 고쳐먹었다. 한계를 정할 뿐만 아니라 미키의 부모       는 그 아이가 무척 약하게 느끼고 있으며 자제력이 그의 안전의식을 높여주리라는 것       을 새롭게 이해한 것을 바탕으로 공격적인 반응을 제어하고 재조절하려는 미키의 노력       에 대해 칭찬하고 상을 주는 데에 협력했다. 그들은 또한 미키가 더 좋은 기분을 느끼       기 위해 인식 및 행동발달 방식을 이용하려는 시도가 성공하도록 히 학습기간 중 미키       를 보호해 주도록 하였다. 이는 공격적 충동을 자극하는 상황이나 극심한 분노를 느끼       면서 대응하는 도전에 노출되지 않도록 가족의 시간표를 잠정적으로 재구성하였다. 또       한 미키와 그의 가족은 그가 공격충동을 제어할 수 있게 되도록 도와주는 치료에 참여       하며 씨름놀이, 형의 친구들과 어울리기, 팀 스포츠에 등의 활동에 함께하였다.

    3) 가족과 함께 시간보내기

     흔히 어떤 아동이 보이는 문제성 행동은 그 아이가 부모의 관심을 더 많이 받고 싶어       하는 무언의 그리고 무의식적인 욕구의 표현이라 이해될 수 있다. 예컨대 훔치기 행동       을 하는 아이의 경우 부모가 아동과 더 많은 시간을 보낼 수 있도록 하는 데에 역점을       두어 자녀와 함께 시간보내기 방법을 통해 치료적 개입을 하였다.

    4) 가족 치료를 위한 활동

     (1) 역할놀이(촌극, 연극, 꼭두각시) 장면은 가정에서 몇몇 문제들을 구현하여 차후 가        족 치료에서 이용될 수 있다. 

     (2) 부모의 일관성 있는 타임아웃의 사용은 큰 효과를 얻을 수 있다. 타임아웃 후에          그 아이에게 들려줄 말, 그리고 바람직한 행동을 강화하기 위한 다른 행동발달적 방         법들과 관련하여 부모는 미리 준비하여 대처할 수 있어야 한다.

     (3) 사교술 훈련은 아동의 대인관계 개성을 목표로 삼고 있는 많은 방법들을 표현하는         포괄적이 용어로 지나치게 공격적인 아동의 거친 행동을 순화시키는 데에 이용할 수         있다. 대체로 부모의 긍정적 강화, 조언, 시범을 통해 사용된다.

5. 부모훈련

  부모훈련은 부모역할을 하는 것과 일관적으로 훈육하는 것을 도움으로써 긍정적인 부모ㆍ자녀 상호작용을 증진시키기 위한 것이다. 이러한 치료형태는 공격적이고 반사회적 행동문제의 아동이나 청소년을 자녀로 둔 가족을 돕는데 효과적이다.

  이 프로그램이 가장 효과적이기 위해서는 몇 가지의 중요한 특징이 있어야 한다. 근본적으로 프로그램을 통해 부모는 적절한 행동패턴이 무엇인지 인식하고 이를 보상하는 방법을 배우게 되고, 적절하지 않은 행동을 분명히 구분하고 이를 무시하거나 벌하는 방법을 배우게 된다. 다음으로 부모는 자녀가 적절하게 행동할 때마다 긍정적인 결과를 주고, 자녀가 순종하지 않거나 싸우거나 바람직하지 않은 행동을 할 때마다 부정적인 결과를 주는 것을 배우게 된다.

  부모 훈련은 한 가족에게 개별적으로 실시하거나 소집단 규모로 실시할 수 있다. 두 방법은 각각 장단점을 갖는다. 개별적 실시를 통해 치료자는 구체적인 가족의 문제에 초점을 맞출 수 있고, 가족에 맞게 진도를 진행할 수 있고, 시행과정 중에 나타나는 좌절이나 예상치 않았던 장애를 다룰 수 있다. 집단적 실시는 이런 융통성을 갖기는 어렵지만, 각 가정의 부모들이 서로의 공통적인 걱정거리를 나눌 수 있고 자녀들과의 관계에 대해 서로 지지할 수 있는 이점을 갖는다. 접근방법에 상관없이 대부분의 프로그램에서는 부모들에게 매 회기 사이에 과제를 부여한다. 이러한 과제를 통해 부모와 자녀들에게 자신들이 자주 일으키는 갈등의 소지를 효과적으로 다루도록 돕는다.

  이런 효과에도 불구하고 부모훈련법은 몇 가지의 한계를 갖는다. 부모훈련 프로그램에서 부모들은 높은 수준의 중도탈락을 보이고, 특히 이런 프로그램은 다양한 종류의 스트레스를 가진 가족에게는 효과가 더 적다.

  부모훈련 프로그램은 어린아이들일수록 더 효과적이다. 일반적으로 자녀가 나이가 들수록 또래나 기타 사회적 집단의 영향으로 인해 가족의 영향력이 줄어들기 때문이다.

6. 다중체계 치료(MST)

  MST는 파괴적 아동이 가정, 학교, 지역사회에서 보이는 많은 문제들을 다룬다. 이와 함께 품행장애아동이 흔히 겪게 되는 법률적 문제와 다른 가족 구성원들이 이들의 적응을 돕는 과정에서 경험하게 되는 문제들을 고려한다. 또한 MST는 다중체계 속에 품행장애아동도 하나의 구성원이 되도록 한다. 이러한 방법은 다음 9개의 기본 원칙에 따라 이루어진다.

글상자 4). 다중체계의 기본 원칙

  다중체계 치료자는 프로그램을 임상적 장면에서가 아니라 가정이나 학교에서 작업함으로써, 다중체계가 어떻게 작용하는지를 직접 관찰하고 변화가 아동의 자연적인 환경에서 일어날 수 있도록 한다. 치료를 가정과 학교에서 실시함으로써 다른 치료접근에서보다 탈락율이 낮다.

  MST는 보호관찰이나 개인 심리치료와 같은 일반적인 형태의 치료보다 비행, 문제행동, 정서적 스트레스를 더 많이 감소시킨다. 또한 가정의 기능도 향상시키는 것으로 나타났다. 가장 중요한 것은 이 치료에 참가한 청소년들이 처음에 보였던 문제의 심각성에도 불구하고, MST가 다른 치료법에 비해 이들이 보이는 문제의 상습성을 더 많이 떨어뜨렸다는 점이다.

Ⅵ. 사례

 1. 반항성 장애

    - 우리 아이가 달라졌어요. : “울보공주 예빈” 이의 증상과 치료

   이름: 라예빈

   나이: 4살

   가족: 할머니, 할아버지, 엄마, 아빠, 동생

   예빈이의 증상

    원하는 것이 있으면 떼쓰고 울기 시작한다

    쉽게 화내고 분노한다

    짜증을 잘 낸다

    엄마, 할머니, 할아버지를 때린다

    엄마나 아빠보다는 할머니.할아버지를 더욱 따른다

   예빈이의 치료

    부모 관리 훈련

    가족 모두가 예빈이의 잘못에 대한 일관성 있는 체벌을 가한다 

    칭찬 릴레이

    부모-아동간의 불안정 애착관계를 변화시키기 위한 노력

    사전 예고 요법

  2. 품행장애

  - 나비효과 : “무서운 Tommy"의 증상

   Tommy의 증상

    친구들을 위협, 협박

    친구나 여동생을 폭행

    동물을 신체적으로 학대

    타인의 집에 폭발물 설치

    위험한 무기의 사용

 - 실제 사례 : “더그” 의 사례를 통한 해석

더그는 집에서 통제할 수 없는 행동을 보여 어머니가 치료를 위해 데려온 8세 된 백인 소년이다. 더그의 공격적 행동, 특히 그의 18개월 된 동생에 대한 공격성이 문제되었다. 더그는 화가 나면 어린 동생의 목을 조르고, 때리고, 끊임없이 위협적인 말을 하였다. 치료에 의뢰되기 전 몇 달 동안 그의 행동은 점점 더 통제할 수 없게 되었고 어머니는 더 이상 감당할 수 없다고 느끼게 되었다. 집에서의 공격성 이외에도 지난 3년 동안 더그는 성냥을 가지고 불장난을 했다. 자기 집 부엌에서 폭죽에 불을 붙이고 이웃집의 쓰레기통에 불을 질렀으며 자신의 침실에 불을 놓아 소방서에서 불을 끄러 왔었다.

  더그는 지난 몇 년 동안 학교에서도 파괴적인 행동을 보였다. 그의 지능은 정상이었으나(WISC-R=96) 학업 수행은 겨우 통과하는 정도였다. 더그는 또래에 대한 공격적 행동과 학급 활동의 방해로 인해 정서적으로 장애가 있는 아이들을 위한 학급에 배치되었다. 그래도 더그의 행동은 잘 통제되지 않았다. 학교에서는 치료를 하지 않으면 퇴학시키겠다고 하였다.

  더그는 현재 어머니, 두 형제와 살고 있다. 그는 둘째 아이다. 더그의 삶에서 첫 몇 년 동안 가정이 상당히 혼란스러웠다. 더그의 아버지는 빈번히 과음하였으며 술에 취하면 아내와 아이들을 때렸다. 아버지와 어머니는 여러 번 별거하다가 결국 더그가 5살일 때 이혼하였다. 이혼 후 어머니는 아이들과 함께 외할아버지 집으로 이사를 하였는데 외할아버지 역시 과음을 하고 아이들을 신체적으로 학대하였다. 1~2년 전, 어머니는 전 남편과의 사이에서 새 아기를 가지게 되었다. 새아기, 할아버지의 죽음, 더그의 지속적인 문제로 인한 스트레스로 어머니는 우울해지고 술을 마시기 시작하였다. 어머니는 일을 하지 않았지만 많은 시간을 집 밖에서 보냈다. 어머니는 아기에게 문제가 생기면 연락하라고 이웃에 전화번호를 주고 긴 시간동안 아이들만 내버려 두었다.

사례를 통한 해석

  # 품행장애 진단기준(DSM-Ⅳ 진단준거 참조)

    1. 사람과 동물에 대한 공격성

     ⇒ 화가 나면 어린 동생의 목을 조르고, 때리고, 끊임없이 위협적인 말을 하였다.

     ⇒ 또래에 대한 공격적 행동과 학급활동의 방해

    2. 재산파괴

     ⇒ 방화를 저질러서 자신의 집과 이웃집에 피해를 줌

  # 품행장애와 관련된 특징

    1. 낮은 학업성취 - 언어와 읽기의 문제 가능성 ↑

    2. 또래와 대인관계의 곤란

     ⇒ 또래에 대한 공격적 행동으로 정서장애 학급에 배치

    3. 가족문제

     ⇒ 외할아버지와 아버지의 과음과 학대

     ⇒ 어머니와 아버지의 이혼

     ⇒ 부모의 어머니의 스트레스로 인한 아동방임

  # 품행장애의 원인

    1. 생물학적 요인

     ⇒ 유전적 영향 : 외할아버지와 아버지의 충동성장애(알코올 중독)

                    ; 보상결함 증후군으로 자극 행동 추구

    2. 가족요인

     ⇒ 부모의 범죄성과 정신 병리 : 외할아버지와 아버지의 폭력과 학대, 어머니의 우울

     ⇒ 가족 구조의 변화 : 이혼으로 이한 아버지의 부재, 아기의 출생, 할아버지의 죽음

   # 이 가족에게 어떤 치료적 방법이 개입되어야 할까?

    : 현재 아버지의 부재와 어머니의 우울로 부모관리훈련(PMT)이 힘들 것으로 예상. 가족       의 역기능적 측면을 설명하고 사회적 생태 체계의 호혜성을 강조하는 중다체계치료         (MST)가 필요하다고 판단했다.

      중다체계치료(MST)

     ⇒ MST에서 고려되는 여러 체계들의 강점과 요구를 설명한 첫 평가 결과

      

      이름 : 더그                    

      강점

       1. 신체적 건강

       2. 더그의 문제를 인식하는 어머니

      요구

       1. 개인 : 동생과 또래에 대한 공격성, 방화

       2. 가정 : 외할아버지와 아버지의 약물중독과 폭력, 어머니의 우울,

         이혼, 아기의 출생, 할아버지의 죽음, 어머니의 아동에 대한 방임적인 태도

       3. 또래 : 정서장애 학급에 배치 - 비슷한 또래와의 상호작용 위험에 노출

       4. 학교 : 위협적인 교사들에게 관용이 없는 정책

Ⅶ. 예방

 예방 프로그램은 광범위한 예방적 목표를 갖는데, 어떤 것은 아동의 행동을 직접 수정하는 데 목표를 두는 반면, 다른 것은 부모, 교사, 또래 심지어 전체 지역사회에 초점을 맞추기도 한다. 문제를 예방할 뿐 아니라 아동의 전반적인 적응능력을 향상시키는 프로그램은 아동이 학교에서 잘 지내는 것을 돕고 흡연, 음주, 약물사용의 가능성을 줄이는 데 도움을 준다.

  예방프로그램의 종류는 전체를 대상으로 하는 예방프로그램과 고위험군을 대상으로 한 표적예방프로그램으로 나눌 수 있다. 전체를 대상으로 하는 예방프로그램은 일반 소아ㆍ청소년을 대상으로 시행하는 프로그램으로, 예를 들면 학교폭력 예방 프로그램이 해당된다. 품행장애라는 딱지나 낙인이 붙지 않는다는 점과 모든 청소년을 대상으로 할 수 있다는 장점이 있으나, 고비용에 비해 효용성이 낮다는 단점이 있다. 고위험군을 대상으로 한 표적예방프로그램은 품행장애의 위험인자를 가지고 있는 아이들을 대상으로 예방 프로그램을 시행하는 것이다. 매우 효과적일 수 있다는 장점이 있으나, 대상군을 잘못 선정할 가능성이 있고 대상 청소년이 참여를 거부하거나, 대상 청소년과 가족에게 낙인이 찍히고, 일반인의 관심이 멀어질 위험성이 있다.

글상자 5). 예방 프로그램의 실례