스크랩 전동휠체어 배터리 및 고장수리 신청하세요.10월31일까지입니다. 올해마지막신청입니다..

[햇살가득]

전동휠체어 배터리 교체 및 고장수리 지원사업 마지막 접수 받습니다.

의료급여	건강보험

접수일자	접수번호

전동휠체어 배터리 및 고장수리 신청서

성 명					연 락 처	집전화
장애유형 등급		장애 급				핸드폰
주민등록번호		-				e-mail
주 소 (실거주지)		( - )
기 사업지원여부		배터리교체지원( ) 고장수리사업 ( ) *반드시 체크 할 것
◎ 전동휠체어 정보
전동휠체어 구입․소지 시기 (□ 보장구 급여 지원 □ 보급사업 지원 )					년 월 일 *반드시 체크 할 것
업체명		전동휠체어 모델			업체명		전동휠체어 모델
금강기건		□ COSY-1000			대성공업		□ P101 □ P110 □ P200
대세엠케어		□ HP-5 □ PW2002 □ RIDER □ CRUISE	□ HP-8 □ PW6000 □ RUNNER □ Allround903		메디타운		□ 맘보3000 □ 맘보5100 □ 파워맥스2000	□ 맘보5000 □ 맘보7100 □ 파워맥스6000
에스에스케어		□ 나비(HP1) □ 오팔(PF6)	□ 비바(P12S) □ 사하라(HP7)		오토복코리아		□ A200 □ B600	□ B500 □ Rabbit
위드로		□ MAMBO-3			DY메닉스(동양)		□ LY-EB103
제인실업		□ TH-PHFW10	□ TE-888 WS		에이블이엔지		□ 에이블파워
케어라인		□ 버디1 □ 버디3	□ 버디2 □ 케어라인1214		통일의료기		□ Torque □ Actionpower9000	□ Nutron
휠로피아		□ KP-25 □ 퀵키	□ KP-45		기타업체		□ 스즈끼	□ 한성에코넷
							□ 기타( )
◎ 고장수리 및 배터리교체 (세부 고장 증상 및 수리 부위 미기재시 고장없음 처리)
□ 발판류									택배발송
□ 타이어류
□ 모터류									가정방문 수리
□ 컨트롤러류
□ 배터리교체	<30만원 초과 배터리 선택사항> □ Allround903( 호환 배터리 전무하여 자부담 10만원 발생 ) □ B500 □ B600 □ Rabbit ( □ 73AH: 자부담 10만원 / □ 56AH: 자부담 없음 ) □ Torque □ Nutron □ Actionpower9000( □ 외국산: 자부담 42,000 / □ 호환용: 자부담 없음 ) □ KP-45 □ 퀵키 ( □ 73AH: 자부담 52,000원 / □ 55AH: 자부담 없음 )
◎ 제출서류
○수급자 및 차상위계층: 신청서 1부, 장애인증명서1부(복지카드사본가능), 수급자증명서(또는 차상위계층확인서: 의료급여증명서 가능)				○ 건강보험가입자: 신청서 1부, 장애인증명서1부(복지카드사본가능), 건강보험료 납부확인서(건강보험료 납부 영수증 가능), 건강보험증 사본 1부
상기 본인은 작성한 내용이 사실과 다를 경우, 전동휠체어 배터리 및 고장수리대상에서 제외되는 것을 감수합니다. 또한, 국가지원분의 수급시기의 판단을 위해 건강보험공단과 보건복지부에 신청인 정보조회에 동의합니다. 2008. . . 신 청 인 성 명 : (인)