부족하지만 비장(spleen)에관해 조사했습니다. 실습생 권민석 입니다.

[이프리트]

SPLEEN(비장)에 관하여~~~

1. Anatomy
 강내에 있는 림프계 장기(臟器). 복강의 좌상부의 횡격막과 좌신장 사이에 있으며 비장(脾臟)이라고도 한다. 제9∼제11늑골에 자리잡고 있다. 전체적으로 타원판모양인데 길이 약 10㎝, 나비 약 7㎝, 두께 약 3㎝, 무게 80∼150g이다. 일반적으로 여성이 남성에 비해 가볍다. 지라는 혈관이 많기 때문에 외견상 암적색을 띠고 있다.

설명:복강내에 있는 림프계 장기(臟器). 복강의 좌상부의 횡격막과 좌신장 사이에 있으며 비장(脾臟)이라고도 한다. 제9∼제11늑골에 자리잡고 있다. 전체적으로 타원판모양인데 길이 약 10㎝, 나비 약 7㎝, 두께 약 3㎝, 무게 80∼150g이다. 일반적으로 여성이 남성에 비해 가볍다. 지라는 혈관이 많기 때문에 외견상 암적색을 띠고 있다. 뒷면은 조금 볼록하고 횡격막에 접하고 있으므로 횡격면이라고 한다. 앞면은 복강에 면하고 위저(胃底)·좌신장·좌결장곡(左結腸曲) 등과 접하고 있으므로 이것을 내장면이라고 한다. 내장면의 거의 중앙에 지라동맥·지라정맥·신경이 출입하는 비문(脾門)이 있고, 이 비문을 경계로 앞쪽에는 위면(胃面), 뒤쪽에는 신면(腎面)이 있다. 위면과 신면의 아래쪽 끝에는 좌결장곡과 이자(췌장)의 꼬리부분이 접하는 결장면이 있다. 비문을 제외한 지라의 모든 면은 복막의 연장인 장막에 싸여 있다. 장막의 안쪽에는 결합조직으로 이루어진 섬유막이 있고 장막과 섬유막을 합쳐 비피막(脾被膜)이라고 한다. 섬유막의 안쪽 면부터는 지라의 내부를 향해 결합조직이 새끼줄 모양으로 진입하는데 이 새끼줄 모양의 조직을 비주(脾柱)라고 한다. 비주는 비실질(脾實質)내에서 분기하면서 상호간에 그물코를 만들고 있다. 지라로 들어가는 동맥은 비주 속으로 흐르며 분기(分岐)해 간다. 이 비주의 그물코 내부를 채우고 있는 것이 비수(脾髓)이다.

비수: 복강내에 있는 림프계 장기(臟器). 복강의 좌상부의 횡격막과 좌신장 사이에 있으며 비장(脾臟)이라고도 한다. 제9∼제11늑골에 자리잡고 있다. 전체적으로 타원판모양인데 길이 약 10㎝, 나비 약 7㎝, 두께 약 3㎝, 무게 80∼150g이다. 일반적으로 여성이 남성에 비해 가볍다. 지라는 혈관이 많기 때문에 외견상 암적색을 띠고 있다. 뒷면은 조금 볼록하고 횡격막에 접하고 있으므로 횡격면이라고 한다. 앞면은 복강에 면하고 위저(胃底)·좌신장·좌결장곡(左結腸曲) 등과 접하고 있으므로 이것을 내장면이라고 한다. 내장면의 거의 중앙에 지라동맥·지라정맥·신경이 출입하는 비문(脾門)이 있고, 이 비문을 경계로 앞쪽에는 위면(胃面), 뒤쪽에는 신면(腎面)이 있다. 위면과 신면의 아래쪽 끝에는 좌결장곡과 이자(췌장)의 꼬리부분이 접하는 결장면이 있다. 비문을 제외한 지라의 모든 면은 복막의 연장인 장막에 싸여 있다. 장막의 안쪽에는 결합조직으로 이루어진 섬유막이 있고 장막과 섬유막을 합쳐 비피막(脾被膜)이라고 한다. 섬유막의 안쪽 면부터는 지라의 내부를 향해 결합조직이 새끼줄 모양으로 진입하는데 이 새끼줄 모양의 조직을 비주(脾柱)라고 한다. 비주는 비실질(脾實質)내에서 분기하면서 상호간에 그물코를 만들고 있다. 지라로 들어가는 동맥은 비주 속으로 흐르며 분기(分岐)해 간다. 이 비주의 그물코 내부를 채우고 있는 것이 비수(脾髓)이다.

비수
비수에는 백수(白髓)와 적수(赤髓)라고 하는 구조가 있다. 백수는 림프조직으로서 세망조직(세망세포와 세망섬유)이 기본구조로 되어 있기 때문에 흰빛을 띤다. 백수 속에는 지름이 0.2∼0.7㎜인 지라 림프소절(림프구의 집단인데 이탈리아의 해부학자 M. 말피기에서 연유하여 말피기 소체라고 한다)이 있다. 이 림프소절 속의 림프구는 B림프구로서 면역항체 생산세포가 된다. 지라림프소절의 중심에는 비주속에서부터 갈라져 나온 동맥지가 있는데 이것을 중심동맥이라고 한다. 중심동맥의 주위에는 동맥을 칼집모양으로 둘러싸고 있는 림프조직이 있으며 이 조직 속의 림프구는 주로 T림프구이다. T림프구는 세포성 면역에 관여하는데 항원의 자극에 반응하여 증식하며 활성화한다. 적수란 백수 이외의 부분을 말하는데 혈관이 많아 외견상으로 적갈색을 띤다. 적수는 정맥성동양혈관(靜脈性洞樣血管)인 비동(脾洞)과 그 사이를 메우고 있는 비색(脾索;세망조직)으로 이루어져 있다. 비동의 굵기는 20∼50㎛이며 꾸불꾸불 뻗어 있다. 비동의 벽을 이루고 있는 내피세포 상호간에는 비교적 넓은 간극이 있고 혈구(특히 적혈구)가 자유로이 통과한다. 혈액은 적수 속에서 비교적 오래 정류(停留)하는데, 그 동안에 적수는 혈액 속의 이물질을 처분하거나 노화하고 파괴된 적혈구를 처리한다. 비색의 세망조직의 그물코 속에는 적혈구 외에 형질세포·대식세포·림프구 등이 존재한다. 대식세포는 비세포라고도 하는데 활발한 식작용을 하며 노화적혈구, 파괴된 혈구 성분 등을 먹는다. 대식세포는 황갈색 헤모지데린을 함유하고 있는데, 이 헤모지데린은 간으로 운반되면 쓸개즙 색소를 생합성(生合性)하는 재료가 된다. 사람의 경우 지라는 태생기(胎生期)에는 조혈기관으로서 적혈구나 그 밖의 다른 혈구를 생산하지만 생후에는 백수에서 림프구만을 생산한다. 적수는 혈액의 저장소인데, 다량의 출혈이 있거나 운동할 때 또는 정신적으로 긴장이 계속될 때 지라가 수축하여 저장중인 혈액을 혈류 속으로 방출한다. 지라의 질환에는 특히 말라리아·장티푸스·백혈병 등에 걸렸을 때 비종(脾腫)이 일어나는 경우가 있다. 널리 알려져 있는 것이 반티 증후군(이탈리아 의사 G. 반티의 이름에서 연유했다)의 거대비종이다. 비종이 있으면 혈구의 저장량이 증대하고 그 결과 말초혈액 속의 혈구가 감소한다. 이때 수술로 비대해진 비장을 적출해 내면 감소되었던 혈구가 다시 정상화된다.
 
2. US technique and normal splenic appearance on US
비장은 좌 상복부의 posterolateral portion 에 위치하며 바로 누운 자세에서 좌측9 - 1 1번째 늑간스캔을 통하여 쉽게 검사가 가능하나 때로 환자를 오른쪽으로 약간 돌려 뉘이고 왼쪽을 들어 올린 후 보는 것이 편할 때가 있다. 간혹 갈비뼈에 가려 전체를 잘 검사하기가 어려운 경우도 있다. Anteriora p p r o a c h 는 위장관내의 공기 음영 때문에 검사가 어려워 시도하지 않는 것이 일반적이다. 비장의 에코는 매우 균일하며 정상 간보다는 약간 높은 에코를 보인다.Splenic hilum은 비장 동맥과 정맥이 결체조직과 인대등에 싸인구조물로 혈관을 감싸는 고에코의 부위로 나타난다.

3. Pathology of the Spleen

1) Congenital anomalies
Accessory spleen 이 가장 흔하며 약 1 0 % 에서 발견 된다. 크기가 1-1.5 cm로 작고, 둥굴거나 난원형의 모양을 띠며, splenic hilum근처에 위치하고, 비장과 같은 에코를 보인다. 커진 임파절이나췌장 미부에 발생한 고형 종괴와의 감별이 필요하나 상기한 특징으로 인하여 실제 임상에서 감별에어려움을 주는경우는 많지 않다.

2) Splenomegaly
가장 흔하게 내리는 진단이나 그 기준은 분명하지 않다. 정상 비장의 크기의 상한을 길이 12cm, 폭5 c m 로 하고 환자의 체형을 감안하여 경험에 의거하여 크다 작다를 결정하는 것이 일반적이다. 가장흔한 원인은 문맥 고혈압에 의한 congestion 이다. 림프종이나 백혈병에 의해 비장 비대가 오는 경우와는 초음파 소견만으로는 구별이 어렵지만 문맥 고혈압의 경우간경변증이나 부행 혈관의 발달 등의소견을 동반한 것을 보는 것으로 감별을 한다. 비장이 커진 상태에서 국소적인 병변을 동반하는 경우는 lymphoma, metastasis, hematoma, abscess 등을 의심하여야 한다. 근래에 들어서는 m a l a r i a의한비장비대를 간혹볼 수 있다.

3) Neoplasms

Malignant tumors
(1) Ly m p h o m a
Primary lymphoma 는 극히 드물며 대부분 전신적 질환에 동반된 이차적 침범으로 나타난다. Diffuse infiltration, multiple nodules, single large lesion 의 형태로 나타난다. 에코는 전반적으로 떨어지며 경계는 불분명한 경우가 많다. Single large lesion의 경우contour bulging을 동반하기도 한다. 초음파 소견만으로는 metastasis, hematoma, abscess 와의 감별이 어려운 경우가 있으나 다른 부위에 임파절 종대 등이 동반되어 오는 경우가 많으므로 진단에 어려움은 없다. 비호치킨림프종의 경우 비장크기가 정상임에도 비장침범이 있을수 있기 때문에 크기 만으로 림프종 침범여부를 판정하는데는 어려움이 있다.

(2) Metastasis
혈행성으로 전이되며 간 전이에 비하면 그 빈도가 매우 떨어지며 다른 장기에 전이가 진행된 뒤 늦게 파급되는 경우가 대부분이다. 유방, 폐, 난소, 위 등에서 주로 전이된다. 단발성보다는 다발성으로오는 경우가 많으며 대부분은 저에코로 보이나 고에코 혹은 혼합된 에코의 형태 등 비 특이적으로 나타나는 경우가 많다.

S y m p o s i u m

(3) Angiosarcoma
일차성 악성종양으로 매우 드물다. 병발 연령은 5 0 대 이며 조기에 간, 폐 등의 전신 장기에 전이를하며예후가 좋지않다. 비장종대와 고형성과 낭성부위를 가지는 혼합형의 종괴로 크기가 매우크다.

Benign tumors

(1) Hemangioma
부검례에서는 1 4 % 까지 보고 되고 있으나 실제 초음파상 전형적인 혈관종을 보기는 어렵다. 간의혈관종에서와 유사하게 경계가 명확한 고에코의 종괴로 나타나기도 하지만 혼합에코 또는 출혈 또는괴사에 의하여 낭성 종괴로 보이기도 한다. 대부분 단일 종괴로 나타나지만 다발성으로 나타나기도하며(hemangiomatosis), 이것이 전신 혈관종증과 동반한 경우 K l i p p e l - Tr e n a u n a y - W eber 증후군의 일환이 된다.

(2) Ly m p h a n g i o m a
낭성 공간의 크기에 따라 c a p i l l a r y , cavernous, cystic type 등 3가지로 나눈다. 다수의 격벽을 갖는 다낭성의 종괴로 보인다.

(3) Hamartoma
경계가 분명한 고형성 종괴로 피막이 없다. 간혹 낭성부위를 동반한다.

4) Splenic cyst
대부분 우연히 발견되나 크기가 커서 주변장기에 압박을 주어 증상을 일으키거나 비장 비대로 인하여 발견 된다. 낭성 비장 종괴는 epithelial lining 이 있는 true cyst 와 trauma, infarction에 의한pseudocyst 로 구별되며 드물게는 pancreatitis 후에 loculated fluid collection 이 splenic hilum을 통해비장내로 침투하여 pseudocyst 를 형성하기도 한다.
Abscess, hematoma 와 같은양성 병변이나 cystic lymphangioma 와 같은 양성종양, 심한 괴사를 동반한 전이암 등의 악성질환과의 감별이 필요하나 초음파 소견만으로는 어려우며 임상적 정보의도움이 필요하다.

5) Infection

(1) Bacterial abscess
7 5 % 가 혈행성으로 파급되며 세균성 심내막염이 가장큰 원인이 된다.
두껍고 불규칙한 외벽을 가진 저에코의 병소로 나타나며 내부에 지저분한 고에코의 부위나 공기에의한반향허상(reverberation artifact)을 동반한 고에코의 부위가 나타나기도 한다.

(2) Fungal abscess

대부분 면역기능이 저하된 환자에서 나타나며 candida 에 의한 감염의 빈도가 가장높다. 비장종대대한초음파의학회창립2 0 주년기념학술대회와 흔히동반되며 1 cm 내외의 작은병소가 다발성으로 나타난다.

(3) Tu b e r c u l o s i s

혈핼성 파급에 의한속립성 결절로 나타나며 결절의 크기가 작을 경우에는 발견이 어려우며 병변이커지면 작은저음영의 결절로 보인다. 치료후 다수의 작은석회화 병소로 나타난다.

6) Infarction

Embolic infarction 이나 splenic venous thrombosis에 의해 발생한다. 전형적인 모양으로는 경계 명확한 wedge-shape 의 저에코 부위가 apex 를 splenic hilum 으로 하며 base 를 변연부에 두는 모양으로 보이는 경우 쉽게 진단을 할 수 있다. 초기에 부종, 출혈, 괴사 등의 정도에 따라 다양한

에코를 보일 수 있으나 일반적으로 저에코의 병소로 나타 난다. 시간이 경과함에 따라 섬유화가 진행되면고에코의 위축된 부위로 변하게 된다.

7) Tr a u m a

손상이 경미한 경우나 변연부에 국한 되어손상이 있는 경우진단이 어려운 경우가 많다. 따라서 비장 주위에 혈종이나 복강내 체액의 유무를 찾는 것이 중요하다. 비장 캡슐이 찢어진 경우라도 혈종이내부를 메우게 되어 주변 정상 실질과 유사한 에코를 보여 진단이 어렵다. 비장 실질내 손상을 입은경우 초기에는 경미한 에코의 변화만으로 나타나는 경우가 흔하여 진단이 어려우나 시간이 갈수록 혈종의 l i q u e f a c t i o n 으로 낭성 변화를 하게 되어 진단이 용이해진다. 초음파로 추적검사를 할 때에는blunt splenic injury의 late complication으로 subcapsular hematoma의 delayed rupture, seudoaneurysm formation, enlarging posttraumatic cyst formation 등을 염두에 두어야 한다.

4. Pitfalls
간 좌엽이 좌측 횡격막 하부까지 뻗어 비장의 상방에 crescent shape의 저에코의 종괴양으로 보여subcapsular hematoma 로 오인될 수 있다. 마른 여성에서 간혹 나타나며 간의 portal tract 과hepatic vein을 발견 하면 쉽게 감별이 된다. 드물게 left lobe의 끝 부분에 발생한 간암이 비장 주위종괴로 오인되기도 한다. 간혹 췌장의 미부가 splenic hilum 의 종괴로 오인될 수 있으나 비장 동맥과 정맥의 정상적인 주행을 봄으로서 감별을 할 수 있다.
위저부(gastric fundus)가 colllapse 되거나 체액으로 차서 고형 종괴나 낭성 병소로 오인될 수 있다. 초음파로 감별이 어려울 경우에는 물을 먹인 뒤 초음파를 시행함으로서 간단하게 구별 할 수 있다.

S y m p o s i u m

5. Pearls

1. 초음파상 비장은 매우 균일한 에코를 보인다. 국소적으로 불균일한 에코를 보이는 경우 병적인상태를 시사하므로 반드시 원인을 찾도록 노력하여야 한다.

2. Infarction 이나 외상이 의심되는 경우 세심한 주위가 요구되며 미세한 에코의 변화라도 찾게 되면 초음파 소견만으로 결론을 내리려고 하지말고 CT 검사를 의뢰하는 것이좋다.

초음파로 비장 스켄하기

1) 탐촉자(probe) - 표층에 위치하므로 개의 경우 7.5MHz. 고양이의 경우 10MHz를 사용하는 것이 추천됩니다. 하지만, 일반 탐촉자를 이용하여 힘을 적게 주고 스캔하는 것으로 충분합니다.

(2) 방법-
① 좌측 늑간을 이용한 접근 : 비장의 외측배쪽 부분이 보이지 않는 경우 실시하며 좌측 11~12번째 늑간을 이용합니다. 비장의 head 부분을 영상화할 수 있습니다.

② 배쪽(Ventral) 복벽을 통한 접근: 비장의 나머지 부분을 장축상/단축상으로 영상화할 때 이용합니다.

초음파 스켄시 전처치와 당부사항

보호자에게 당부하기
 
복부 초음파 검사를 실시하는 경우 환자의 준비가 필수적입니다. 초음파는 가스를 만나면 99% 정도가 반사되므로 영상이 질이 떨어지게 됩니다. 따라서, 복강내 위와 장내에 가스가 있는 경우에는 초음파 검사가 용이하지 않습니다. 초음파 검사를 예약한 경우 아침에 식사를 하지 않도록 보호자에게 미리 당부하는 것이 좋습니다. 물론, 물은 먹여도 됩니다.
 
초음파 검사 전 준비
 
1. 환자의 복부를 삭모합니다. 털 사이에 공기는 탐촉자와 피부 사이의 접촉을 불량하게 하여 영상을 질을 떨어뜨리므로 삭모하는 것이 좋습니다. 하지만, 보호자가 꺼리거나 털이 촘촘하지 않는 경우 그냥 실시하기도 합니다. 삭모를 할 때에는 흉골의 검상돌기(Xiphoid process)부터 서혜부까지 하는 것이 좋습니다.

2. 초음파젤을 복부와 초음파 탐촉자에 바릅니다. 초음파젤은 물성분으로 탐촉자와 피부 사이의 공간을 메꾸어서 초늠파가 산란되는 것을 막는 것으로 영상의 질을 향상시킵니다. 초음파 검사전에 삭모를 하지 않은 경우에는 알코올을 먼저 뿌리고 초음파젤을 도포하면 좋습니다.

3. 환자를 보정합니다.
 
검사시 주의사항
 
1. 초음파 검사는 보조적인 진단 방법이라는 것을 명심합니다. 초음파 검사는 소수의 몇 가지 질환을 제외하고는 반드시 X-tay 검사를 먼저 실시한 후 의심되는 소견이 있을 때 확인하기 위해 실히하는 것입니다. X-ray 검사를 선행하지 않고 초음파 검사만을 실시하는 경우 오진을 내릴 위험이 큽니다. 초음파는 국소적인 부분을 자세히 관찰할 수 있는 장점이 있고, X-ray는 전반적인 상황을 평가할 수 있는 장점이 있기 때문입니다. 다시 말하면, X-ray는 숲 전체를 파악하기 위한 것이고, 초음파 검사는 나무를 관찰하기 위한 것이라고 생각하시면 됩니다.

2. 검사를 실시할 때 가장 중요한 것은 선입견을 버리는 것입니다. 간에 이상 소견이 의심이 되어도 다른 복강의 구조물을 전반적으로 모두 검사하여 이상 소견을 놓치지 않겠다는 생각으로 임합니다. 후에 다른 질병으로 초음파 검사를 실시할 때 지금의 소견과 비교할 수 있도록 복강의 구조물을 모두 검사합니다.

3. 기록으로 남깁니다. 초음파 검사시 발견한 소견은 모두 초음파 열감지로 프린트하거나 비디오 촬영을 하여 기록으로 남기는 것이 좋습니다.

4. 모든 구조물은 장축상과 단축상을 모두 검사합니다.
 

[반바지]

수고많았습니다.