근육병 질환 모음.

[신상훈]

 

◈유전성 근병증

근이영양증은 유전성 진행성 질환이다.
각각의 근이영양증들은 그들의 임상 증상과 유전적 양상이 다르다

*진행성 근육이영양증
종류 유전 임상 양상 다른기관 침범/

*두셴형

디스트로핀 유전인자의 X-연쇄 열성 돌연변이 5세 전 발생 지대근육의 진행성 허약 12세 이후 보행 불가능 척추후측만증 심근병증정산장애/

*베커형

디스트로핀 유전인자의 X-연쇄 열성 돌연변이 전기 및 후기 아동기 발생 지대근육의 진행성 허약 15세 이후 보행 불가능 30대 이후 호흡부전 심근병증/

*근긴장형

우성 유전염색체 19번 장완 13.3 위치의 불안정한 DNA 구역의 확장 어느 연령에서도 발생가능 안검, 안면, 경부, 원위지 근육의 진행성 허약근긴장증 심장전도 장애정신장애백내장, 대  머리 성선위축/

*안면견갑 상완형

우성 유전염색체 4번 장완 35 위치의 빈번한 돌연변이 20세 이전에 발생안면,견갑지대, 족배측굴곡의 진행성 허약 고혈압난청/

*지대형(다른 장애도 포함)

 열성 유전 혹은 유성 유전 전기 아동기에서 성년까지 발생 견갑 및 고지대근육의 진행성 허약 심근병증/

*안인두근형

우성 유전(프랑스-캐나다 혹은 스페인계배경) 40-50대 발생외안근, 안검, 안면 및 인두근의 진행성 허약윤상인두 무이완증 /

*선천성(푸쿠야마, 뇌-안이형성형 포함한 다른 장애도 속함)

우성 유전 출생시부터 발생긴장  저하, 구축, 성장지연일부 조기 호흐붑전,일부 안정적 경과 대뇌안구/

 

 

 

◈유전성 근이영양증 : 선천성 근이영양증

선천성 근이영양증은 매우 드물며 다양 한 방식으로 유전된다.
그리고 중추신경계가 침범된 군과 단지 골격근이 침범된 군으로 분류된다.

임상 양상 :

첫 번째 형태의 선천성 근이영양증은 출산 시 혹은 출산 몇 개월 후에 저긴장증, 사지의 근위부의 약화 및 주관절, 고관절, 슬관절 및 족관절의 구축 등을 보인다.
출산 시에 구축을 보이는 경우를 관절구축증(arthrogryposis)이라 한다.
안면근육의 약화도 있을 수 있으나 다른 두 개 신경이 지배하는 근육은 침범되지 않는다.
근육의 약화 정도는 매우 다양하나, 환자가 과반수에서는 혼자서 일어설 능력이 없다.
대부분 흡입성 폐렴으로 사망하게 된다.
극소수는 걸음걸이를 약간 할 수 있지만 여러가지의 운동장애가 있다. 두 번째 형태의 선천선

근이영양증은 후쿠야마 선천성 근이영양증(Fukuyama congenital muscular dystrophy)으로 명명되며, 전신성 긴장성 간대성 경련, 언어와 지적 발달의 지연 등이 있다.
세 번째 형태의 선천성 근이영양증은 대뇌안구이형성증(cerebroocular-dystroplasia)

근이영양증으로 임상적으로 각막의 이상 백내장, 망막의 형성장애(dysplasia) 및 시신경의 저형성(hypoplasis) 등이 있다.

검사 소견 :

혈청 CK 치는 정상의 20배까지 상승되어 있으며, 근전도 소견은 근병증 소견을 나타내며, 근생검상 비전형적인 근병증소견과 근이영양증의 소견을 보여 준다. 디스트로핀의 분석으로

모든 종류의 선천성 근이영양증과 초기 듀세네씨근이영양증을 구별할 수 있다.

유전학 :

중추신경계의 침범이 없는 선천성 근이영양증은 대부분 산발적으로 발생하며, 후쿠야마형과 대뇌안구이형성증(celebre-ocular-dysplasia)형의 선천성 근이영양증은 상염색체 열성으로 유전한다.

 

치 료 :

지지 치료와 견인(traction)을 함으로써 관절의 구축을 방지에 도움이 된다.

원위부 근병증 :

주로 원위부의 근력 약화와 근이영양증의 조직 소견을 보이기 때문에 어떤 특정한 근육 질환으로 분류하기 힘들다.
비록 여러 문헌에서는 원위부 근병증이라고 명명하지만 이 질환은 유전성과 진행성을 보이기 때문에 단순한 근병증이라기 보다는 근이영양증의 조건을 더 만족하고 있다.
원위부 근병증에는 후기 성인에 발생하는 두 가지 형태와 전기 성인에 발생하는 두가지 형태로 구분할수 있다. 가장 흔한 형태는 Welander이 기술한 후기 성인에 발생하는 원위부 근병증이며, 스칸디나비안 반도 거주인에서 많이 나타난다. 상염색체 우성으로 유전되며 대개 40대에 발현된다.

근력의 약화는 손에서부터 시작하여 말기에는 하지의 원위부를 침범한다.
특히 하지의 원위부 근육중에서 전경골근과 비골근 군들이 현저하게 위축이 생긴다.
혈청 CK치는 정상 혹은 약간 상승되어 있으며 근생검상 근병증 소견과 근섬유 내에 공포가 관찰된다.
후기 성인에 발현되는 또 다른 형태의 원위부 근병증은 상염색체 우성으로 유전되며 스칸디나비안 반도에 거주하는 사람에서는 발생하지 않는다.
근력의 약화는 하지의 전경골근과 비골근군에서 시작한다.
혈청 CK치는 정상 혹은 약간 상승되어 있으며, 근생검상 근병증 소견과 근섬유 내에 공포가 관찰된다. 전기 성인에 발현되는 두가지 형태의 원위부 근변증은 상염색체 열성으로 유전된다.
한 형태는 하지의 원위부 근육중 전방부 근육의 위축으로 시작하며, 혈청 CK 치는 중간 정도(정상의 10배 이하)로 상승되어 있고 근생검상 근섬유에 공포를 가진 근병증 소견을 보인다.
또 다른 형태의 원위부 근병증은 근육의 위축이 하지의 후방부 원위부 근육(비복근)군부터

시작한다.
혈청의 CK치는 중간 정도로 상승되어 있으며, 근생검상 근섬유 내에 공포가 없는 근병증 소견을 보인다. 그리고 이러한 원위부 근병증은 Miyoshi 근병증으로 명명되기도 한다.

 

 

 

◈유전성 근병증 : 선천성 근병증

이 질환은 근육의 조직화학적 그리고 구조적 이상으로 근이영양증과 감별되어질 수 있다.
그러나 과거에는 근이영양증은 진행성이며, 선천성 근병증은 비진행성이라는 점으로 구별하였다.
세 가지의 주된형태로 분류할 수 있는데,

중심근병(central core disease),

네말린근병증[nemaline(rod) myopathy]. 및 중심핵근병증[centronuclear(myotubular) myopathy] 등이다.
그리고 매우 드문 형태로 다근병(multicore disease), 지문병(fingerprint disease) 및

근소관근병증(sarcotubular myopathy) 등이 있다.

*중심근병(CENTRAL CORE DISEASE)
임상 양상 :

Central core disease 환자는 임신기에 태아 활동의 감소와 출산 시에 둔위태향(breech presentation)을 보일 수 있다.
그리고 태어날 때부터 선천성 고관절 탈구증, 척추 측만증, 요족(pescavus) 및 만곡족(club foot) 등과 같은 골격의 구조적 이상이 동반되는 경우가 많다.
저긴장증과 운동계의 발달이 지연되며 소아 후반기에는 계단오르기, 달리기 및 기어오르기에 장애가 있다. 신경학적 진찰을 하여 보면 안면, 목 및 사지 특히, 하지의 근위부의 근력이 경하게 감소되어 있다. 그리고 대부분에서 근력 약화는 진행되지 않는다.

검사실 소견 :

혈청 CK치는 대개 정상이며 근전도상 근변증 소견을 보인다.
근생검상 산화효소가 부족한 부위인 근섬유의 중심부에 산화효소 염색과 PAS 염색에 염색이 되지 않는 소견으로 중심근병을 진단할 수 있다.

유전학 :

주로 상염색체 우성으로 염색되며 또한 산발적으로 발생하는 경우도 있다. 중심근병에 관여하는 유전자는 9번 염색체의 장완에 위치하고 있다.

치 료 :

특별한 치료를 필요로 할 만큼 임상적으로 심하지 않다.
그러나 중심근병은 전신 마취 시에 악성 고열이 유발될 수도 있기 때문에 반드시 이 질병에 대한 인식이 있어야 한다.

*네말린근병증(NEMALINE MYOPATHY)
Nemaline이란 용어는 실과 같은 구조를 가진 간상체 혹은 코일의 형태가 근섬유 내에 존재하는 것을 말한다(rod or coil of thread-like structures).

임상 양상 :

신생아기에 근육의 긴장이 저하되어 호흡 곤란이 있는 경우토 있으며, 운동 발달의 지연을 흔히 본다. 외관상 특징적인 모습은 길고 좁은 얼굴, 상악전돌증(prognathous jaw)에 의하여 약간 벌어진 입 및 높은 구개궁(arched palate) 등이 있다.
그리고 골격근의 이상 소견들은 누두흉(pectus excavatum, funnel breast), 척추 후측만(kyphoscolisis), 요족(pes cavus: hallow foot)과 만곡족(clubed foot) 등이 있다.
안면근과 전신적인 근허약이 흔히 있으며 이러한 근허약의 경과는 다앙하다.
즉, 어떤 경우는 근허약이 더 이상 진행하지 않으나, 다른 경우는 계속 진행하여 휠체어에 의지하게 된다. 그리고 유아기 혹은 소아기에 사망하는 경우도 있다.
네말린근병증은 성인기에 심근병증의 증상으로 발병되는 경우도 있다.

검사실 소견 :

혈청 CK치는 정상이거나 약간 상승되어 있으며 근허약이 있는 근육의 근전도는 근병증의 소견을 보인다. 근생검으로 작은 간상체 혹은 nemaline body의 집단체를 발견하면 nemaline myopathy로 진단할 수 있으며, 주로 제1형 근섬유에서 nemaline body가 보인다.
nemaline body는 근섬유의 Z band 주변에 위치한 점으로 보아 Z band에서 기원하는 물질로 추측하고 있다.

유전학 :

상염색채 우성으로 유전되며 산발적으로 발생되는 경우도 있다.

치 료 : 특별한 치료법이 없다.

 

*중심핵근병증(CENTRONUCLEAR MYOPATHY)

임상 양상
임상 양상이 다른 세 가지 형태가 있다.
신생아기의 중심핵근병증은 출산 당시부터 근력과 긴장도가 심하게 저하되어 있다.
그래서 호홉부전으로 호흡보조기와 연하곤란으로 영양관을 필요로 한다.
신생아기에 보이는 중심핵근병증은 예후가 좋지 않으며 치명적이다.
유아 후기-소아 초기의 중심핵근병증은 태어날 때는 정상이나, 나이가 들수록 운동장애가 점차적으로 주된 증상으로 나타난다. 즉 걷기, 뛰기 및 계단 오르기 등의 장애가 두드러진다.
그리고 안검하수 다양한 정도의 외안근 마비는 다른 선천성근병증과 감별하는 데 도움이 된다.
그 외에 marfanoid 외양, 홀쭉한 체형, 좁고 긴 얼굴 및 높은 구개궁(arched palate) 등이 있다.
소아 후기-성인기의 중심핵근병증은 10-20대에 나타나며, 안검하수와 외안근 장애는 없으며 비진행성의 경한 근허약이 주된 증상이며 다른 골격의 이상은 없다.

검사실 소견 :

각 형태의 중심핵근병증에서 혈청 CK 치는 정상 혹은 상승되어 있다.
근전도 소견은 양성예파(positive sharp wave), 섬유성 연축(fibrillation potentials) 복합성 반복성 방전(complex and repetitive discharge) 및 근긴장양 방전(myotonic like discharge) 등의 특징적인 소견이 있다. 근생검상 근육세포의 중앙에 핵들이 배열되어 있다.
유전학 :

신생아기의 중심핵근병증의 유전은 X 염색체 열성이며, 유전인자는 Xq28에 위치하여 보유자를 발견하는데 도움이 된다. 영아후기-소아 초기의 중심핵근병증은 상염색체 열성으로 유전되며, 소아후기-성인기의 중심핵근병증은 상염색체 우성으로 유전된다.

치 료 : 신생아의 경우는 호흡과 영양 공급을 위한 기구가 필요하며, 그 외에 신체장애에 필요한 보조기가 필요하다.

 

 

 

◈유전성 근병증 : 듀센 근이영양증

X 염색체 열성으로 유전되며, 때로는 가성 비대근이영양증(pseudohypertrphic muscular dystrophy)으로 사용된다. 발생 빈도는 남자 영아 100,000명당 30명이며, 본 질환의 병명은 이 질환의 진단 기준을 설정하고 근육의 병리 소견을 상세히 기술한 프랑스 신경과 의사 Duchenne의 이름을 딴 것이다.

임상 양상 :

듀센근이영양증은 출산 때 나타나나, 병적 증상은 3-5세 사이에 뚜렷이 나타난다.
남아는 자주 넘어지며 친구들과 계속 놀기 어려우며, 달리기, 뛰기 한발로 뛰기 등은

항상 비정상적이다. 5세까지 근력 검사를 하면 근허약이 확인되며, 바닥에서 누웠다가 일어서는 경우에는 자기 손을 의지하여 일어서는 현상이 나타난다(Gower's maneuver).
소아에서는 장딴지 근육이 딴딴하고 탄력이 있어 진짜 근육 비대처럼 보이며, 나중에는 이러한 근육 비대가 지방과 결체조직으로 대치되어서 가성 비대(pseudohypertrophy)가 된다.
6세까지는 발뒤꿈치 부위의 구축(contracture)과 장골경골 대를 형성하고 발가락으로 걷게 되며 척추전만증의 자세를 취하게 된다. 근육의 힘이 점차 없어지며 주로 침범되는 부위는 사지의 근위근과 목의 전방 굴곡근이며, 상지 보다 하지 근위근이 더 심하게 침범된다.
8-10세경에는 걸음을 걷기 위해서는 보조기를 필요로 하며, 관절의 구축으로 인하여 관절 운동의 장애, 특히 고관절의 굴곡과 슬관절, 주관절, 완관절의 신전 장애가 있다. 12세경에는 대부분의 환자가 휠체어에 주로 의지한다. 관절의 구축은 고정되고 척추의 척만증은 점점 진행하여 불편해진다.
그리고 근허약에다 흥부 기형과 척추측만증으로 폐기능이 더욱 악화된다. 16-18세경에는 심한 폐렴으로 가끔 사망하게 되며, 다른 사인은 음식물의 기도 흡입과 급성 위장확장이다.
심근병증은 거의 모든 환자에서 있으나 흔한 사망의 원인은 아니며 심부전증은 드물고 대개 폐렴으로 인해 이차적으로 발생한다. 흔히 보는 심전도 소견은 V1 lead에서 RS의 증가, RSR와 다극형 R파 및 전흉부 유도에서 깊고 좁은 Q파를 보인다.
듀센근병증에서 지능장애는 흔히 보며, 평균 지능지수는 보통사람 평균보다 약 1 표준편차 낮다.
그러나 지능 장애는 진행하지 않으며 언어의 구사 능력은 정상이다.
듀센근 이영양증 환자의 IQs는 다른 만성적인 신체장애아들보다 낮기 때문에 이러한 지능 장애는 단순히 근허약으로 인한 신체적 장애에 의한 것으로만 생각할 수 없다.
듀센근이영양증 환자에서 지능 장애에 관한 원인은 아직 정립되어 있지 않다.

검사실 소견 :

혈청 CK치는 정상인보다 항상 20-100배 정도 증가되어 있으며, 출생 시에도 상승되어 있다. 병의 말기에는 근육의 소실과 병의 비활동성으로 혈청 CK 치는 점차 낮아지게 된다.
근전도 검사에서는 전형적인 근병증 소견을 보여주며 근생검 소견상에는 근섬유의 크기가 다양하며 부분적인 근섬유의 괴사와 재생 및 결체조직과 지방이 소실된 근섬유를 대체하고 있는 소견을

보여준다. 그러나 확진을 위해서는 근생검 조직에서 디스트로핀의 결핍을 확인하거나 말초혈액의 백혁구에서 염색체의 변이 분석을 해야 한다.

유전학 :

듀센근이영양증은 X 염색체 열성으로 유전되며, 디스트로핀을 생성하는 유전인자의 돌연변이에 의해 야기된다. 디스트로핀은 분자량이 427 kDa인 단백질이며, 근섬유에서 근섬유초(sarcolemma)의 내측 면에 존재한다. 디스트로핀 유전인자의 크기는 2000 kb이며, 확인된 가장 큰 사람 유전인자 중 하나이며 X 염색체의 단지(Xp2l)에 위치한다. 현재는 cDNA 소식자(probe)를 이용하여 듀세네씨 근이영양증 환자의 약 2/3에서 돌연변이된 유전인자를 찾을 수 있다. 결손(deletion)은 유전인자에 고루 분포되어 있지 않고 유전인자의 중간 부위 근처에 높은 빈도로 나타난다.
그리고 유전인자 결손의 정도와 근이영양증의 심한 정도와는 상관성이 없다.
흔하지는 않지만 또다른 돌연변이는 유전인자의 중복(duplication)이다.
특이한 돌연변이를 증명함으로서 정확한 진단을 내릴 수 있으며, 근이영양증의 보유자 여부를 검진하고, 양수나 응모양응모를 이용하여 산전 진단이 가능하다. 유전인자의 결손이나 중복이 없는 가계에서는 restriction fragment length polymorphism을 인식하는 소식자를 사용한 linkage 분석도 가능하다. 그리고 근생검으로 얻은 근조직에서 디스트로핀의 양과 크기의 변동을 western blot 분석법으로 확인함으로써 듀센근이영양증의 정확한 진단이 가능하다.
그 외에도 디스트로핀에 대한 항체를 이용하여 디스트로핀을 면역세포화학적으로 염색하여 근섬유의 내측에 있는 디스트로핀의 부족 혹은 결손을 확인함으로써 진단을 한다.

병 보유자는 모자익 형태로 나타나나, 병 보유자를 색출하기 위하여 근생검의 디스트로핀 분석은 신빙성이 없다.

치 료 :

rednisone을 하루에 0.75 mg/kg으로 치료하면 3년 정도까지는 병의 진행을 의미 있게 저지시킬 수 있다. 이런 좋은 결과에도 불구하고 당질콜티코이드 치료에 적응치 못하는 경우가 있고, 어떤 아동에게는 prednisone의 부작용 중의 하나인 체중 증가로 인해 장기적으로 치료하지 못하는 경우가 있으며 치료는 각 환자의 조건에 따라야 할 것이다.

 

 

 

◈유전성 근병증 : 베커 근이영양증

X 염색체 열성으로 유전되며, 1955년 Becker와 Keiner에 의해 처음으로 기술되었다.
양성가성비대성근 이영양증이라 명명되기도한다.
최근까지도 듀센근이영양증과 베커근이영양증이 유전학적으로 확실하게 구별될 수 여는지 몰랐지만, 분자유전학의 발달로 같은 유전인자의 대립형질의 결함으로 밝혀졌다.
발생률은 3명/100,000명이며. 듀센근이영양증의 1/10 정도이다.

임상 양상 :

침범되는 근육의 분포는 듀센근이영양증과 비슷하며, 하지의 근위부가 가장 현저하게

침범된다. 그러나 병이 진행함에 따라 근허약은 전신적으로 퍼지게 된다.
안면근육은 거의 침범하지 않으며, 장단지의 근비대는 병의 초기부터 현저하게 나타난다.
대부분 환자는 5-15세 사이에 발병하며, 드물게는 30-40대 사이 혹은 그 이후에도 발병할 수 있다.
임상적으로 듀센근이영양증과 구별하기 위해서 15세 이후에도 보행이 가능한 경우를 베커근이영양증이라고 정의한다. 보통 수명은 감소되나 대부분은 40-50대까지 생존이 가능하다.
베커근이영양증 환자에서도 지적 기능이 떨어진 예가 있으나 듀센근이영양증에서보다 흔치 않다.
심근의 침범도 있으며 말기에 심부전증이 발생할 수 있다.

검사실 소견 :

혈청 CK 치, 근전도 소견 및 근생검 소견은 듀센근이영양증과 비슷하다.
진단은 western blot법으로 근생검 조직을 분석하여 디스트로핀의 감소와 크기의 이상을 화인하는 것이다. 그 외에도 말초 혈액의 백혈구에서 DNA의 돌연변이를 분석해서 디스트로핀 유전인자의 결손과 중복을 두센근이영양증에서 보는 바와 같이 약65%에서 발견한다.
베커와 두센근이영양증에서는 DNA 결손의 크기는 임상적 병의 정도를 예측하지 못한다.
그러나 베커 환자의 약 95%에서 DNA 결손이 RNA 전령의 translational reading frame을 변형시키지 않는다. 이러한 "inflame" 돌연변이가 약간의 디스트로핀을 생산할 수 었고, western blot 분석상 디스트로핀의 결핍보다는 형태의 변화라 할 수 있다.
디스트로핀 부족에 대한 표현변이 : 앞에서 기술한 바 전형적인 듀센과 베커근이영양증과의 구별이 명확하게 되지만, 실지로 근허약은 상당히 경한 것부터 심한 경우까지 다양하다.
듀센과 베커근이영앙증의 중간 형태의 임상 양상을 뚜렷이 갖고 있는 근이영양증이 있다.
근생검의 western blot 연구에 의하면 이러한 중간 형태는 베커근이영양증과 비슷하게 디스트로핀의 양이 적거나 크기가 비정상적인 소견을 보인다.

치 료 : 베커근이영양증과 경한 디스트로핍 장애에 대한 prednisone 치료에 관한 적절한 연구 보고는 없다.

 

 

◈유전성 근병증 : 안면견갑상환형 근이영양증

Landouzy-Dejerine dystrophy라고도 명명되며 발생율은 대개 1/20,000이다.

 

임상 양상 :

안견갑상완근 이영양증은 소아기 혹은 청소년기에 주로 발병하며, 병 초기에 웃거나, 휘파람을 불거나 혹은 눈을 감을 때 안면 근허약을 발견할 수 있다. 그러나 병원에 오는 이유는 대부분 안면 근육의 허약 보다는 견대(shoulder girdle) 허약에 의한 증상으로 오게 된다.
견갑골을 안정시키는 근육의 약화로 팔을 올리기가 힘들며, 팔을 외전하거나 앞으로 올릴 때 견갑골이 날개 같이(winging scapula) 된다.
삼각근(deltoid muscle)을 제외한 이두근과 삼두근이 심하게 위축되고, 손목의 굴곡근 보다 신장근이 더욱 침범되며 전비골근(anterior tibialis)의 허약으로 족하수증(foot-drop)이 나타나기도 한다.
대부분의 근허약은 안면, 상지 및 하지의 원위부에 국한되어 있으며, 병이 진행함에 따라 환자의 20%에서는 골반대(pelvicirdle) 근육의 허약으로 휠체어에 의지하게 된다.
그리고 안견갑상완근이영양증은 특징적으로 근육 이외에 다른 장기는 침범을 하지 않으나, 불안정한 고혈압과 신경성 난청의 빈도가 높다.

검사실 소견 :

혈청 CK 치는 정상 혹은 경하게 상승되어 있으며, 근전도 검사는 대개 근병증 소견을 보이며, 근생검 소견은 비특이한 근병증 소견을 보인다.

유전학 :

 다음 세대에 대부분 발현되는 상염색체 우성 유전을 하며, 질병에 이환된 환자의 30%에서는 근허약이 경미하여 본인이 병에 이환되어 있는지를 모르는 경우가 많기 때문에 환자의 가족을 상세히 진찰하여야 한다. 안견갑상완근 이영양증에 대한 유전인자는 4번 염색체 장완의 원위부에 위치하고 있다. 그래서 보유자(carrier) 및 산전진단이 가능하다.

치 료 : 특별한 치료는 없으며 보조기를 착용하여 족하수종을 방지한다

 

 

 

 

◈유전성 근병증 : 지대형 근이영양증

남녀 모두에게서 나타나며, 어린시기부터 30대 사이의 광범위한 시기에 근위부 사지의 근허약을

보인다. 유전 양식은 상염색체 우성 혹은 열성으로 유전되며, 근허약의 진행 속도는 다양하다.
지대형 근이영양증의 진단은 특징적인 근이영양증의 임상 소견을 보이는 경우에는 임상 증상에 적절하다고 생각되는 근이영양증으로 진단하고 난 후에 나머지 비특징적인 근이영양증 소견을 보이는 경우로 된다. 그래서 최근에는 근이영양증의 분류 중에서 지대형 근이영양증으로의 분류는 그 의미를 점점 잃고 있다.

임상양상 :

첫 증상은 10-20대에서 하지의 근위부의 근력 약화로 시작하며, 말기에는 상지와 견갑골 부위가 약화된다. 그러나 20-30대에서 발병하는 경우도 있다.
횡경막의 약화로 호흡부전이 질병의 말기에 발생할 수 있으며, 침범되는 근육의 분포와 근력 약화의 진행속도는 각 지대형 근이영양증을 가진 가족들간 환자마다 다르다.
일부 환자에서는 심근이 침범되어 심부전과 부정맥이 동반된다. 지적수준은 보통 정상이다.

검사실 소견 :

혈청 CK 치의 상승, 근병증 소견을 보이는 근전도 및 지대 근이영양증의 특징적인 소견을 보이는 근생검 등이 있다.
임상적으로 지대형 근이영양증과 유사하게 보이는 척추근 위축증(spinal muscular atrophy), 대사성 및 염증성 근병증과의 감별에 주의를 요한다. 디스트로핀에 대한 western blot법 분석으로 베커근이영양증과 지대형 근이영양증과의 감별이 가능하다.

유전학 :

 상염색체 우성 혹은 열성 유전을 하며, 상염색체 유전을 하는 일부의 경우에서는 5번 염색체와 연관된 경우도 있다.

치 료 : 특별한 치료가 없다.

 

 

 

◈유전성 근병증 : 안구-인두근 이영양증

안구-인두근 이영양증은 진행성 외안근 마비를 보이는 질환들 중의 하나이며, 임상적으로 서서히 진행하는 안검하수와 안구 운동의 장애를 보이나, 대광반사와 조절(accommodation) 시에 동공의 수축근은 정상적으로 반응한다. 그리고 환자들은 급성으로 외안근이 마비되는 경우처럼 복시를 호소하지 않는다. 이 외에도 진행성 외안근 마비를 보이는 질환들로는 중심핵근병증(centronuclear myopathy)와 사립체근병증(mitochondrial myopathy)가 있다.

임상 양상 : 

첫 증상은 대개 30대에서 50대 사이에 안검하수와 연하곤란을 호소한다.

연하곤란으로 인하여 분비물이 축적되어 흡입성 폐렴이 자주 생긴다.
목과 사지의 근육도 경미한 근력 약화를 보인다.

검사실 소견 :

혈청 CK 치는 정상인의 2-3배이며, 근생검을 하여 광학현미경상에서 공포(Vacuoles)가 보피며 전자현미경상에서는 소용돌이 형태의 막성 물질(membranous whorls), 당원의 축적, 라이소좀과 연관된 비특이 물질 등이 관찰된다. 그리고 근육의 핵내에 8.5 nm의 관상형 필라멘트(tubular filament)가 특징적으로 관찰된다.

유전학 :

상염색체 우성으로 다음 세대에 완전히 유전된다.
인종적으로 프랑스와 카나다 사람들에게 흔하며, 또한 남서부 미국의 스페인계 미국인에게도 흔하다.

치 료 :

연하곤란으로 인한 음식물의 섭취 부족으로 치명적일 수 있다.
윤상인두근 절개(cricopharyngeal myotomy)는 흡입성 폐렴을 완전히 방지하지 못하지만, 삼키기에는 도움이 된다. 안검지지 보조기는 시야를 방해하는 안검하수에 도움을 주며, 안검하수에 대한 수술은 적응이 되는 경우에 신중히 선택해야 한다.
왜냐하면 안면 근육의 약화가 심한 경우는 안검하수에 도움이 되지 않기 때문이다.

 

 

 

 

◈유전성 근병증 : 긴장성 근이영양증

1909년 Steiner가 처음으로 기술하였으며 성인에서 가장 흔한 근이영양증이다.
발생률은 생존 출생아 100,000명당 13.5명이며 남녀 비는 같다.

임상 양상 :

임상 양상은 매우 다양하며 근육 외에 많은 조직을 침범 한다.
긴장성근 이영양증은 측두근. 저작근 및 안면근의 위축과 근허약으로 얼굴 모양이 역삼각형(hatched faced; 마르고 뽀속한 얼굴 모양)이다. 남자 성인에서 전두부에 머리 숱이 감소하여 대머리 형태를 띠며, 여자에서도 가끔 대머리 형태를 본다.
초기에 침범되는 근육은 목의 굴곡근, 흉쇄유돌근(sternocleidomastoids), 및 사지의 원위근육이며 손목과 손가락의 신장근 및 손의 내재근(intrinsic muscle)의 허약을 본다.
발목의 배굴근의 약화로 족하수증(footdrop)을 보인다. 많은 환자에서 대퇴사두근의 허약과 위축을 보이지만, 대부분에서는 근위부 근육은 침범받지 않는다.
구개, 인두 및 혀의 근육허약으로 구음장애 콧소리 및 연하곤란 등이 생길 수 있다.
일부에서는 횡격막과 늑막근의 허약으로 호흡부전이 야기되기도 한다.
근긴장증은 보통 5세경에 나타나며, 무지응기(thenar eminence) 혀 및 손목의 신장근을 타진함으로서 유발할 수 있다. 또한 근긴장증은 힘껏 주먹을 쥐었다가 이완시킴으로써 유발된다.
근위축이 심한 경우에는 근긴장증을 유발 시키기는 어렵다.
선천성 긴장성 근이영양증(congenital myotonic dystrophy)은 긴장성근 이영양증이 있는 어머니에게서 태어난 영아의 25%에서 발생하며, 증상은 매우 심하다.
안면과 구(bulbar)근육이 심하게 침범되어 영아의 호흡부전의 원인이 되나 대부분은 회복된다.
대부분의 환자는 지적 기능이 떨어져 있다.
긴장성근 이영양증 환자는 대부분 심근에 이상 소견이 있으며 심전도상 1도 심전도 차단 혹은 광범위한 심전도 차단 소견이 나타난다.
그리고 완전 심전도 차단으로 급사를 일으킬 수 있다.
심부전증은 흔히 보며 호흡부전에 2차적인 폐성심으로 인하여 발생한다. 또한 승모판막탈출증도 흔히 볼 수 있다. 그리고 긴장성근 이영양증의 다른 임상 증상으로는 지능 장애, 수면 과다, 백내장, 성선의 위축(gonadal atrophy), 인슐린에 대한 내성 및 식도와 대장운동 저하 등이 있다.

검사실 소견 :

긴장성근 이영양증의 진단은 임상적 소견만으로 가능하며 임상병리 검사는 별로 필요치 않는다. 혈청 CK치는 정상 혹은 약간 상승되어 있으며, 대부분 환자에서 근전도 검사에서 근긴장의 소견을 쉽게 볼 수 있다.
근생검상 선택적으로 제1형 근섬유가 위축된 소견을 환자의 50%에서 볼 수 있다. 전형적으로 중심핵을 가진 근세포를 많이 본다. 긴장성근 이영양증에서는 다른 근이영양증에서 흔히 보는 근섬유의 괴사와 결채조직의 증가는 보통 볼 수 없다.

유전학 :

긴장성근 이영양증은 상염색체 우성으로 유전되며, 새로운 돌연변이에 의해서 발생되는 경우는 드물다. 이 질환은 19번 염색체 장지에 위치한 돌연변이 유전인자에 의해 전파된다. 여러 연구에 의하면 본 환자의 19q13.3에 CTG가 반복되는 trinucleotide 수가 증가된 불안정한 DNA 부위가 있음이 알려졌다. 여러 세대를 거치면서 긴장성근 이영양증이 심하게 표현된 경우에는 이러한 반복된 trinucleotide의 숫자도 증가되어 있다.
이와 비슷한 돌연변이를 fragile X 증후군(378 장)에서도 볼 수 있다.
그래서 산전에 불안전한 trinucleotide를 확인함으로써 본 병을 산전에 진단할 수 있다.
본병을 가진 어머니로부터 출생한 아이의 병세가 더 심한 것은 아직도 설명이 되지 않는다.

치 료 :

선천성 근긴장증에 의한 근긴장은 치료에 잘 반응하나 긴장성근 이영양증에 의한 근긴장은 치료에 반응이 좋지 않다. 치료제로 phenitoin을 가끔 사용하며 quinine과 procainamide도 사용하나 이러한 약제는 심전도를 악화시킬 수 있다.
설명할 수 없는 졸도(syncope)가 있을 때 또는 2도 불록을 가진 심한 심전도 이상 또는 PR 간격이 현저히 연장된 삼 섬유속 전고 장애가 있을 때는 심박조율기(pacemaker) 설치를 고려해야 한다.
족하수증(foot-drop)과 발목을 안정화시키기 위해서는 발목발 보장구를 이용하여 환자가 넘어지는 것을 방지하여야 한다.

 

 

◈근 신경계 질환 Ⅰ - 말초 신경병증

말초신경계는 척수나 뇌간의 밖을 둘러싸고 있는 모든 신경구조를 포함한다. 신체내에 무수히 분포되어 있고 따라서 이들의 질환은 정상신경기능의 장애로 이어진다. 그 위치에 따라 탈수초성 신경병증과 축삭변성 신경병증으로 나뉘고 신경병증 장애의 침범도에 따라 다발성, 단일성, 다단일성으로 나눌 수도 있다.
말초 신경병증의 원인은 염증성(간염 등), 대사성(당뇨 등0, 중독성(중금속 중독), 영양성(알콜, 비타민), 혈관염증성, 암성, 외상성, 유전성, 면역성 (CIDP, Guillain-Barre syndrome) 등을 들 수 있다.
임상적으로는 근력 약화 등의 운동장애, 상지 및 하지의 감각장애, 건반사 이상, 이상감각, 감각성 실조 및 보행장애, 진전, 발 및 손의 변화, 땀이나지 않거나 저혈압 등이 대표적이다.
임상에서는 급성 염증성 탈수초성 신경병증(Guillain-Barre syndrome), 만성 염증성 탈수초성 신경병증(CIDP), 당뇨병성 신경병증, 혈관염증성 신경병증, 중독성 신경병증, 영양성 신경병증, 압박성 신경병증, 원발성 안면신경마비(Bell's palsy), 원발성 상박신경병증 등이 자주 보고된다.

*급성 염증성 탈수초성 신경병증(AIDP, Guillian-Barre 증후군)은 하지의 말초에 마비가 보이며 호흡마비 등을 보인다.steroid 계의효과는 없다고 알려져 있다.

*만성 염증성 탈수초성 신경병증(CDIP)은 신체장애까지 1개월에서 6개월까지 소요되어 만성이라 부르며 prednisone 등을 계속해서 투여해 준다.

*당뇨병성 다발성 신경병증은 저린 통증이 발목 아래에 나타난다.phenitoin으로 치료한다. 자욜신경병증에는 ephedrine을, 다단일 신경병증에는 tyrenol을 치료한다.

*혈관염증성 신경병증에는 교원성 질환과 연관되어 prednisone을 사용한다.

*납중독이나 수은중독성 신경병증에는 EDTA를, 비소중독성에는 dimercaprol을 사용한다.

*영양성 신경병증에는 비타민 결핍에 의한 경우가 많으므로 비타민 제제의 섭취를 시킨다.
다발성 종양과 관계하여 POEMS 증후군이 있으며 항암치료를 한다.
Roussy-Levy 증후군, Ig M kappa paraproteinemia에는 진전증세를 동반하므로 propranolol을 쓴다.

*원발성 안면신경 마비(Bell's palsy)는 주로 노인에게 나타나므로 예후가 불량하며 prednisone을 투여하고 안면에 근경련 및 각막염이 나타날 수 있다.

*말초성 신경병증은 기본적 발생기전이나 원인적 진단, 분류, 치료 등에 규명되지 않은 문제가 많다. 특징적인 약물요법이 개발되지 않은 질환도 많으므로 증상 완화 및 병변의 진행 지연 등이 치료 목적이 된다.

 

 

 

◈근 신경계 질환 Ⅱ - 근신경 접합부 질환

척수에서 빠져나온 신경근들은 망상을 형성하여 말초신경을 이룬다. 신경자극은 근신경 접합부를 통해서 근섬유에 전달된다. 이러한 근신경 접합부에 나타나는 질환으로는 중증근무력증, 근무력증 위기, Eaton-Lambert 증후군, Botulism 등이 있다. anticholinesterase나 면역억제제, 등을 사용한다.

*중증근무력증은 골격근의 피로감으로 인한 무력감이 나타나며 신경근 종판의 아세틸콜린 수용체의 수가 감소하는 질환이다. 이는 근신경 접합부에 있는 cholinergic N receptor에 대해 항체가 생겨 아세틸콜린의 정상적인 결합을 방해함으로써 생기는 자기면역증의 하나이다. 어떤 균에 의한 항체인가에 따라 증상이 다르고 면역계와 관련하여 흉선의 절제술도 시도한다 .
중증 근무력증의 치료에는 acetylcholinesterase라는 아세틸콜린 분해효소의 억제제가 사용된다. mestinon, neostigmine 등의 약물을 사용할 수 있으나 치료효과가 적고 어떤 기능은 기능이 호전되고 다른 근육에서는 아세틸콜린 과다현상이 일어나는 단점이 있다.corticosteroid, 면역억제제 등을 사용하기도 하고 D-penicililianmie이나 curare succinylcholine, aminoglycoside 계 항생제, quinine, propranolol 등의 사용은 악화시키므로 피해야 한다.

*근무력증 위기는 환자의 호흡능력이 떨어져 인공호흡기를 필요로 하는 상태이다. tensilton test를 실시를하여 acetylcholineesterase 저해제의 양을 결정한다.

*Eaton-Lambert 증후군은 콜린 신경의 말단에서 아세틸콜린의 유리에 관여하는 칼슘 체널에 대한 항체가 생성되어 생기며 아세틸콜린의 분비가 감소한다. 폐암 또는 갑상선질환이 원인이 되는 경우가 많으며 guanethine 등으로 아세틸콜린의 유리를 촉진하던가 면역억제제를 사용하기도 한다.
Botulism은 botulinium toxin에 의해 근신경 접합부가 차단되어 근력 악화, 동공산대, 안구운동 장애 등이 나타난다. 3가 antitoxin, guanithine 등을 투여한다.
이러한 진단은 그 증상이 뚜렷하지 않는 경우가 많으므로 초기 진단이 어려우므로 약물을 이용한 검사 및 근전도 검사를 충분히 실시해야 한다.

 

 

 

◈근 신경계 질환 - 근질환

근질환은 유전성 및 퇴행성의 염증성, 내분비성, 대사성 원인에 의해 상지 또는 하지의 근력 약화(Gower sign)로 전반적 근위축증, 근의 긴장성 감소, 근경련, 근의 삼한 통증 등을 호소하는 질환이다.

유전성 및 퇴행성 원인에 의해서는 진행성 근위축증이 나타난다. 원인 치료가 우선되어야 하며, 물리치료, 호흡기 관리 등을 사용한다. Duchenne형은 아이들에게 발생하고 남성에게 흔하다. 안면견갑상완형은 청소년기에 빈발하고 안면에 항상 불수의적 운동이 나타난다. 지대형은 나이와 상관없다. 염증성 근질환에는 다발성 근염이 흔하며 치료가 가능하다. 근섬유 주위에 염증으로 인한 근섬유의 파괴가 보인다. 피부 발진, 근육 및 관절통이 나타나고 악성종양을 동반하기도 한다. prednisone, methotrexate 등의 면역억제제를 쓴다.
내분비성으로 인한 근질환중 흔한 것은 갑상선 기능 저하성 근질환, 갑상선 기능항진성 근질환, 부신피질 근질환 등이 있다. 저갑상선증시 동반되는 근질환의 경우 움직임이 둔화되고 근력약화를 느끼며 CK라는 효소치가 혈중에 증가되어 있다면 이 경우로 확신한다. 치료시에는 갑상선의 기능을 회복시키기 위해 synthyroid 약물을 투여한다.

대사성 근질환으로는 전해질 불균형, 독성 물질의 중독, 당원 축적, 지질 축적으로 인한 질환

들이 있다. 전해질 불균형에 의해서는 저칼슘성 근질환이 있고 전해질 균형이상을 초래하는 이뇨제나 변비약 사용시 나타난다. 독성 근질환에는 알코올성 근질환이 있다. 당원 축적성으로는 acid maltase라는 효소의 결핍으로 인한 Popme's disease, 근육의 phosporylase의 부족으로 인한 McArdle's disease, phosphofructokinase의 결핍에 의한 Tarui disease 등이 있다. 지질 축적성 근질환은 carnitine이 부족하거나 이를 전환시켜주는 효소가 부족할 때 나타난다.
저칼슘성 근질환시에는 주기성 마비로 구마비, 호흡마비를 제외한 신체내 모든 수의근의 마비가 나타난다. 선충류 기생충인 Trichinella에 의한 Trichinosis 근질환은 설사 미열을 동반한 근력약화를 나타낸다. 선천적으로는 Nemalie 근질환, Central core disease, Myotubular 근질환, Centronuclear 근질환 등이 있다.
기타 succinylcholine, halothane 등의 약물 사용시 나타나는 악성 고열성 근질환이 있고 마취시 체온 상승, 근육경직, 청색증 및 산증을 유발할 수 있으므로 마취 사고에 대한 주의가 필요하다.
근질환 약물은 근섬유의 파괴기전을 정지시키거나 근섬유를 재생시키는 약물은 아직 없다. 원인 치료가 중요하다.