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치.매.의. 행.동.•.정.신. 증.상. 진.단. 및. 관.리.
Diagnosis and Treatment for Behavioral and
Psychological Symptoms of Dementia
오. 병. 훈. | 연.세.의.대. 정.신.과. | Byoung Hoon Oh, MD
Department of Psychiatry, Yonsei University College of Medicine
E - mail : drobh@yuhs.ac J Korean Med Assoc 2009; 52(11): 1048 - 1054
Dementia is a common neuropsychiatric disorder characterized by progressive impairment of cognitive abilities and distinct behavioral and psychological symptoms. In particular, various behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD) add to the burden of family and society. Moreover, the number of dementia patients is rapidly growing with increasing elderly population. The main symptoms of BPSD are anxiety, depression, delusions and hallucinations.
BPSD produce significant problems for both patients and caregivers. Aggravated BPSD accelerates impairment of cognitive function and induces early nursing home placement, increasing cost for care while decreasing quality of life. The pathophysiology of BPSD is determined by genetic, structural, or environmental factors. Diagnosis of BPSD used “"NPI, BEHAVE-AD and BRSD of CERAD”". The management of BPSD requires both pharmacological and non-pharmacological treatment. When BPSD are mild, non-pharmacological strategies are essential, but for patients with moderate to severe BPSD, pharmacological intervention should
also be emphasized.
Keywords: Dementia; BPSD; Pathophysiology; Diagnosis; Management
핵. 심. 용. 어.: 치.매.; 행.동.•.정.신. 증.상.; 병.태.생.리.; 진.단.; 관.리.
Abstract
대.한.의.사.협.회.지. 1049
Management of BPSD 특. 집.증.상.은. 중.요.한. 의.미.를. 지.닌.다.. 첫.째., 치.매. 환.자.를. 보.호.시.설.에. 조.기. 수.용.하.는. 가.장. 큰. 이.유.가. 된.다.. 둘.째., 환.자. 뿐.만. 아.니.라. 가.족.들.의. 삶.의. 질.을. 떨.어.뜨.리.고. 환.자.의. 인.지.기.능.을. 더.
욱. 악.화.시.킨.다.. 셋.째., 환.자.를. 돌.보.는. 데. 필.요.한. 비.용.을. 증.가.시.키.기. 때.문.이.다.
(1) 임.상.적.으.로. 대.부.분. 치.매. 환.자.에.서. 보.이.는. 행.동.•.정.신. 증.상.은. 조.기.에. 발.견.하.여. 적.절.하.게. 치.료.하.면. 인.지.기.능.의. 치.료.반.응.보.다. 우.수.하.여. 환.자. 및. 가.족.의. 삶.의. 질.을. 증.진.시.켜.주.는. 효.과.가. 크.지.만. 일.반.적.으.로. ‘노망’이라고 일컬어지며 적극적인 치료가 방치되어왔다 치매의 행동•정신증상 의정의 역 학 원 인 진 단을 살펴보고 구 체적인 관리를 비약물적치료와 약물치료로 구분하여 살펴보면 다음과 같다
본론
세계노인정신의학회 의정의에 의하면 Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia(이하BPSD)란 치매환자에서
흔히 발생하는 것으로 불안, 초조 배회등의 행동장애나 지각perception), 사고thought), 정서등의 정신장애에 의해 발현되는 증상을말한다2,
3) 행동증상은 환자를 직접 관찰하여 확인하며 정신 증상은 환자나 함께 살고있는 가족들과의 면담에 기초하여 임상 특징 및 문제점들을 기술하게 된다 치매의 행동•정신
증상들을 심각도에 따라 구분하면Table 2과 같다
BPSD를 유병률 병태생리 진 단 질환별 특성에 따라 구분하고 치료 대책을 살펴보면 다
음과 같다
1. 유 병률
BPSD의발현은 전측두엽 치매에서는 치매초기에서도 나타나지만 후기발병lateonset)의 대표적인치매질환들인 알쯔하이머병 혈관성치매 및 루이체치매 등에서는 주로 치매중기 및 중고도에서 흔하게나타난다
4) 전4문요양시설에 거주하는 치매환자의약70~95%, 가정에서 치료받는 환자의 60%가 BPSD를 경험한다는 연구보고가 있다 치매환자에서 자주 관찰되는 주요한BPSD를B 심각도로 나누어보면Table 2과 같다 임상적으로 중요한 BPSD의 발생빈도를 조사한 연구에 의하면 초조감-75%, 우-울증-50%, 정신증-30%, 소리지르기-25%, 폭력성-20%, 비정신적성적충동-10%의 범위에서 각각 관찰되 었다5).
2. 병태생리
BPSD발S현은병소의위치 신 경전달물질계neurotransmiter system), 뇌위축cerebral atrophy), 유전적
Table 1. Dementia Syndrome
1. Transient dementias of somatic origin : metabolic and endocrine, infectious, cardiovascular, pulmonary, intracranial, neutritional, anemia, alcohol, toxic, environmental
2. Reversible dementias : depression, schizophrenia
3. Irreversible senile and pre-senile dementias : degenerative(AD, SDAT), vascular (MID), mixed
4. Dementias due other neurological disease : Pick's disease, Creutzfeldt-Jacob disease, Huntinton’ disease, Parkinson’ disease, Down’ disease
5. Age-related mental decline : possibly leading to dementia
Table 2. Behavioral and psychological symptoms of dementia (BPSD)
Group I Group II Group III Severe Moderate Mild Psychological Psychological Behavioral delusion misidentification crying hallucination crursing
depressed mood lack of drive sleeplessness Behavioral repetitious question anxiety agitation shadowing culturally inappropriate behaviour
Behavioral screaming physical aggression pacing wandering restlessness
1050 치5매의 행동•정신증상진단 및 관리
Oh BH
요인성별 등 다양한 숙주인자host factors)에 의해 결정 된다 또한 BPSD의 발현양상은 원인질환의 종류보다는 질환이 뇌의부위brain region) 및 어떤 특정회로까지 진행되었는가에 따라 주로 결정된다 일반적으로 치매의 정신 행동문제의 병인을 설명하는 모형으로 적응능력감소 스트레스 성격 생물학적모형 및 기타약물부작용으로 인한 섬망 등이 고려되고 있다6). 이중 최근에는 신경생물학적 모형이 정신행동문제의 약물학적치료와 연관되어 각광을 받고있다 구체적으로 살펴보면 다음과 같다
(1) 적)응능력감소모형
(Diminished adaptive capacity model)
치매환자의정신.행.동문제는 흔히 일상생활에서 이루어지는 일들을 처리하는 능력이 저하됨으로 인하여 환자가 좌절하게되어 당황과 초조로 이어져 파국반응에catastrophic
reaction)까지이르게 된다 특히 전위피질병소에 의한 정서적불안정을 가진 치매환자에서는 파국반응이 더욱 빈번하고 사소한 사건에 의해서도 유발된다고 한다
(2) 스)트레스모형Stress model)
치매환자에서도 스트레스의 과다를 경험하는 것은 어렵 지 않으며 치료과정에서 치매환자들의 지위와 능력의 상실이 어떤영향을 미치는지는 쉽게 확인할 수 있다 환경이 다른곳에 입원한 환자들은 자신의 활동에 대한 엄격한 제한에 적응하기 힘들고 이를 절하게 수용하기 위해서는 새로운 변화가 요구되기 때문이다 특히 새로운 낯선 환경에서의 간병인과의 접촉은 치매환자에게는 엄청난 스트레스가 과중될 수 있기 때문이다
(3) 성격모형Characterlogic model)
치매가 진행되면 사회적으로 필요한 역할의 기능유지가 쇠퇴하며 일상적인 대인관계에서 부딪히는 사소한 자극에 대한 반응을 유화시키기위한 행동기술의 능력을 상실하게 된다 아 울러 타인의 못마땅한 행동을 억제할 수 없어서 분노와 좌절이 노출되고 정상적인 대화가 붕괴된다
(4) 신경생물학적모형Neurobiological model)
치매환자들에게서 나타나는 BPSD는 일정부분 신경전달물질체계의 이상으로 인한 것으로 생각된다 알쯔하이머형 치매의 인지증상에 아세틸콜린이 주요한 역할을 한다는 것이 알려져있다 콜린체계는 중요한 신경조정신경전달물질체계로서 전뇌 기저부basal forebrain)로부터 대뇌피질과 시상으로의 방사projection)는 선택 적집중을 조절하는데 필수적인 것으로 알려져 있다 그러나 콜린결핍 단독으로 알쯔하이머형 치매를 비롯한 주요혈관성치매의 특징적인 피질활성의 변화를 입증하기에는 부족한 것으로 알려지고 있다 사실상BPSD의 복잡성과 다양성 때문에 특정증상에 하나 이상의 신경전달물질체계가 관여하는 것으로 밝혀지고 있다 예를 들면 세로토닌 활성의 감소와 노르아드레날린 활성의 증가는 공격적행동과 관련되어 있고 콜린모노아민의 불균형은 정동장애의 병인에 기여하는 것으로 생각된다
7) 즉 여러 신경전달물질의 균형이 BPSD의 발생 및 조절에 중요한 역할을 할 것으로 제시된다
3. 진단
진단은 BPSD를 일차적으로 올바르게 파악하고 이차적으로는 심각도에 따라 구분하는 것이다1). 그러나노인에서 정신행동문제가 나타날 경우 정상노화 우울증 섬망 및 특히 외부환경의 변화나 주요간병인의 변경으로 인한 급성스트레스 반응을 감별하여야 한다 BPSD를평가하는 주요척도를 살펴보면 다음과 같다
(1) 신)경정신행동검사
(Neuropsychiatric Inventory, NPI)
NPI는Cummings 등에 의하여 개발된 평가도구로 알쯔하이머병 등의 치매환자들이나 다른 질환의 행동장애를 평가하기 위해 개발되었다 NPI는 환자를 잘알고 있는 보호자와 면담을 시행하여 검사자가 환자의 망상delusion), 환각hallucination), 초조안절부절 못함 공격적행동agitation/aggression), 우울낙담depression/ dysphoria),불안anxiety), 다행감기분의 들뜸euphoria/elation), 무감동무관심apathy/ indifference), 탈억제 disinhibition), 과민불안정irritability/lability), 비정상적인 반복행동aberrant motor behavior), 야간의 행동night-time behavior), 식욕식습관의 변화appetite/eating change)의 12가지행동•정신증상을 평가하도록 되어 있다8).대한의사협회지1051 Management of BPSD집
(2) BEHAVE -AD
BEHAVE-AD는Reisberg 등에 의하여 알쯔하이머병환자들에게서 보호자들에게 고통이되며 약물치료나 기타치료법으로 치료가능한 정신행동장애를 중심으로 평가항목을 구성하여 개발되었다 BEHAVE-AD는환자의 상태를 잘알고 있는 보호자에게 질문하여 지난 2주동안의 환자의정신행동증상을 평가한다 대표적인 정신.행.동 증상으로 편집증적 및 망상적관념delusion), 환각hallucination),이상행동activity disturbances), 공격성aggressiveness),
일중주기장애diurnal rhythm disturbances), 정서적장애affective disturbances), 불안과공포anxiety and phobias)의 7개 증상군 25항2목을 평가한다4, 8).
(3) BRSD of CERAD
BRSD는 임상과 제협의체CERAD에 의해 1992년에 처음 개발되었으며 1996년 46문4항 BRSD가 완성되었다 BRSD는 환자에 잘알고 있는 보호자와 면담을하여 지난 한 달동안의 행동•정신증상을 평가한다 특히 우울증상depressive feature), 정신병적증상psychotic feature), 자기조절결손defective self regulation), 과민초조irritability/agitation), 생장증상 vegetative features), 무감동(apathy), 공격성aggression), 정동불안정affective lability)의 8가지 행동장애를 평가한다9).
4. 질환별 특성
치매에서 나타나는 BPSD의 대표적인 증상인우울증 환 각이나 망상 등의 정신병적증상 공격적행동 불안 초조 불안장애 배회행동 등을 치매의 종류에 따른 특징적인 양상을 살펴보면 다음과 같다
(1) 알)쯔하이머형치매
일반적으로 알쯔하이머형치매에서는 정신행동증상들이 치매가진행됨에 따라 중기이후에 전형적으로 나타날 수 있다 가장 흔한 정신행동증상은 불안감이며 초조공격성도 문제가되고 있는 대표적인 증상이다 알쯔하이머형치매에서는 행동•정신증상의 심한정도와 인지기능저하간의 관련이 적으나 혈관성치매에서는 행동•정신증상의 심한 정도와 인지기능 저하간의 관련이있는 것으로 나타났다4, 10, 11).
(2) 혈)관성치매
혈관성치매의 가장특징적인 흔한 행동•정신증상은 무감동무관심이다 초조공격성 불 안감도 알쯔하이머형 치매보다는 혈관성치매에서 더 심한 것으로 조사되었다12, 13).
(3) 전)두엽치매
전두측두엽치매 또는 전두엽치매는 알쯔하이머형치매나 혈관성치매와는 병태생리와 증상이 구분된다 보통 알쯔하이머형치매의 경우 기억장애가 먼저 나타나지만 전두측두엽치매는 전두엽기능저하와 관련하여 성격 변화나 이상행동 또는 언어장애로 시작된다 전두엽치매의 가장 특징적인행동•정신증상은 탈억제 반복행동 및 보속행동이다14).
(4) 루)이체치매Lewy body dementia, LBD)
루이체치매에서 특징적이고 흔한 증상들은 주의력과 각성상태의 변동 파킨슨병 양상 및 항정신병약물에 극히 민감한 것이다 또한 반복적인 졸도 실신 환시 망상 수면장애 및 악몽 등이다15, 26).
(5) 파)킨슨병치매
파킨슨병환자의 약20~40%에서 치매가 동반된다 파킨슨병치매에서의 흔한 행동•정신증상은 우울증과 성격변화이다 또한파킨슨치매에서는 알쯔하이머형치매보다 환각현상이 더 심하게나 타난다16).
(6) 두)부손상
가장 흔한 두부외상 중 하나가 교통사고에 의한 두부손상이고 이중 전두엽의 안와부위손상이 흔하다 따라서 두부외상에 의한 치매증상에서는 탈억제증상이 흔히 나타난다 이외에도 뇌손상의 과거력으로 인한 인지기능저하에서 동반되는 행동증상은 실어증 집중력문제 과민성 불안 우울 정동의 불안정성 무감동 공격성의 증가 및 성격변화 등이다17).
(7) 알)코올성치매Alcoholic dementia)
임상적으로 알코올과 관련된치매의 증상은 대개의 경우 경증이며 알쯔하이머형치매와 달리 서서히 악화되는 양상을 보인다 주로 보고되는 전형적증상은 건망증 정치매의 행동•정신증상진단 및 관리
Oh BH
신 운동지연 우원증 보속증 주의력저하 및 지남력장애이다6).
5. 치료
BPSD는 조기에 발견하여 적절하게 치료하면 인지기능의 치료보다 반응이 우수하여 치매환자 및 보호자의 삶의 질을 개선하는 효과가 크다
BPSD에 대한 체계적인 치료를 하기위해서는 정확한 증상평가가 선행되어야한다 치료원칙은 첫째 비약물적치료가 약물치료보다 우선적으로 시도되어야한다 둘째 약 물치료는 중등도 혹은 고도의 정신행동문제가 환자 또는 보호자의 삶의 질이나 기능에 영향을 미칠 경우 올바르게 사용해야한다
일반적으로 비약물적치료에 잘 반응하는 증상으로는 배회증상 소리 지름 물건을 수집하거나 숨기는 증상 반복적인 질문이나 행동 우울증 무감동 등을 들 수 있다 또 한 약물치료에 비교적 잘반응하는 증상으로는 환청 망상 등의 정신병적 증상 불안 초조 공격성 불면증 등을 들 수 있다18).
(1) 일)반적치료원칙
치매의 치료원칙은 대부분의 치매가 만성적으로 진행되는 뇌의 질병이기 때문에 항상성을 가지고 일관성 있게 지속적으로 또한 효율적으로 대처하는 것이 가장 중요하다
치료의 범위는 인지장애의 치료와 문제행동의 치료가 가장 중요하지만 일상생활동작의 유지 및 가족들의 치료 그 외 법적인문제와 윤리적인 측면도 동시에 치료의 대상에 포함되어야한다 즉 치매의 치료원칙은 의학적 모델에 입각하여 개개인의 특성을 고려하여야 한다 첫 째 약물치료를 통한 증상의 완화 및 병의 급속한 진행의 억제 둘째 지속적이고 일관성 있는 치료 셋째 환자 및 가족의 정신사회적 종합치료가 필요하다19).
(2) 비)약물적치료
비약물적 대처 방법을 요약하면 다음과 같다 첫째 치매환자는 복잡한 환경에 적응하기 어려워 더욱 많은 문제행동을 일으키므로 되도록 안전하고 단순한 환경에서 생활할 수 있도록 환경을 조성해야한다 둘째 치매환자의 일상생활 기능을 고려하여 일과표를 만들고 일과표에 따라 일관되고 반복적인 생활을 하도록 해야 한다 셋째 감각기관기능 즉 청각과시각에대 정규적인 검사를 실시해 감각기능의문제 및 영양상태로 인한 문제행동과 정신증적증상의 발생을 예방하여야한다 넷째 문제행동이 나타나면 우선원인에 대해 생각해 보고 언제 어디서 어떻게 행동하는지 자세히 관찰한 후 적절한 대처방법을 적용하여야한다 다섯째 다양한 대처방법으로도 문제행동에 호전이 없으면 정신과전문의와 상의해 약물치료를 고려해야한다 즉증상자체보다 영향을 주는 원인을 치료하고 환자의인지기능 환경요소 증상의 결과 등을 종합적으로 평가하여 개별화된 치료전략을 수립하여야 한다20).구체적인 비약물적 치료방법으로는 환경치료 정신사회적치료 놀이치료 2회 상요법 원예요법 등을 활용한 인지재활치료 및 개인가족집단 정신치료 등을 들 수 있다 전체적으로 볼 때 치매환자의 행동•정신증상에대한 비약물적접근은 치료진이 팀 어프로치를 통해종합적이고 전략적으로 치료계획을 세우는 것이 권장된다21).
(3) 약물치료
BPSD의 약물치료는 중등도 혹은 고도의 정신행동증상으로 인한 특정문제를 해결목표로 시간제한적으로 사용하여야한다 약물의사용은 12주를 초과해서는 안 되며 보통 4~6주간의 충분한 투여에도 목표증상의 빈도 심각도 등에서 호전이 이루어지지 않는다면 두 번째 약제를 고려하여야 한다 아울러 약물치료의 효과에 대한 점검은 반드시 약물의부작용에 대해서도 함께 판단이 이루어져야한다 행동정신증상의 치료에 사용되는 약물치료는 첫째antipsychotics/conventional neuroleptics, newer antipsychotic,
둘째 antidepressants/trazodone, selective serotonin reuptake inhibitor, tricyclic antidepressant, moclobemide, 셋째 benzodiazepine 및 넷째 anticonvulsants 등을 증상 및 양상에 따라 다음과 같이 다양하게 사용될 수 있다 22, 23). 주요증상별로 구분한 약물치료를 살펴보면 다음과 같다
1)정신증상 및 공격적행동의 치료 정신증상 및 공격적행동에 사용할 수 있는 약물은 첫째
Management of BPSD 집
대한의사협회지1053
항정신병약물로 기존에는 haloperidol이 사용되어 왔지만 최근에는 비전형적항정신병 약물로 알려진 clozapine, risperidone, olanzapine의 사용이 권장되고 있다 Risperidone의 초기용량은0.5 mg/day, 유지용량은 1~2mg/day이며 olanzapine의 초기용량은 2.5 mg/day, 유지 용량은5~7.5 mg/day로 제시 된다 심한 흥분시는 haloperidol 및 lorazepam 근육주사가권장될수있다 단 루이체치매에는 chlorpromazine, haloperidol과 같은 전형적항정신병약물은 환자의 상태를 더 악화시킬 수 있으므로 사용해서는 안된다 이 경우는 항콜린에스테라제인 “donepezil, galantmine, rivastigmine”의 사용이 권장된다24~26).
2)우울증의치료
치매환자에서 흥미저하 사고집중력저하 무감동 증 정신운동성지연 수면장애 등의 증상이 흔한데 이런우울증증상이 인지기능을 더 악화시킨다 치매환자에서 동반된 우울증은 삼환계항우울제 단 가아민산화효소억제제 전기경련요법에 반응을 보였다고 보고되었다 삼환계항우울제는인지 기능호전과 우울한 기분 일 상활동력을 증가시킨다는 보고가 있다 현재 선택적 세로토닌재흡수억제 제SSRI)로 fluoxetine 10 mg, sertraline 25~50 mg, paroxetine 10~20 mg은 주로 우울증상에 효과가 있었다고 보고되었으며 최근에 개발된venlafaxine 37.5~75 mg 사용은 노인우울증환자에서 항콜린성 부작용이나 저혈압을 유발시키지 않아 비교적 안전하다고 보고되었다27).
3)불안 초조 수면장애
단기간의 사용은 벤조디아제핀계의 lorazepam 0.5~2 mg, oxazepam 10~30 mg이 사용될수 있다 그러나 벤조디아제핀계의 지속적 사용은 인지기능저하 진정의존 및 내성의 부작용 때문에 가급적 피하는 것이 좋다 특히 치매환자에서 보이는 초조 과잉행동 공격적행동이 양극성장애의 조증기에 보이는 행동증상과 유사한 면이 있을 경우 기분안정제로cabamazepine 100~500 mg, valporic acid 500~1000 mg, gabapentin 300~600 mg이 권장된다 노인의 불면증에는 zolpidem 5 mg, stilnox 6.25~12.5 mg이 비교적 안전하게 사용될 수 있다28).
결론
이상에서 치매의 행동•정신증상의 원인 진단 및 치료관리를 근거지침을 중심으로 살펴보았다 치매의 행동 정신 증상은 주로 치매중기에서 나타나지만 예측 가능한 인지기능 저하와는달리 치매의 정도와는 무관하게 발생하기 때문에 통합적 과학적인 분석연구나 체계적인 연구결과를 토대로 치료하는데 어려움이 있는 것도 사실이다 그러나 임상경험을 토대로 현재까지 제시된치료지침은 다음과 같다
첫째 의학적치료모델로서 개개인에 초점을 맞출 것 둘째 인지기능과 비인지기능 회복 및 유지를 위한 치매경과에 따른 치료를 중심으로 할 것 셋째 환자와 가족모두를 치료대상으로 삼는다는 것이다 일반적으로 치매의 치료는 조기의 치매진단하에 적합한 약물치료의 시작 및 유지가 가장 중요하지만 행동•정신증상의 치료는 우선적으로 비약물적 치료가 고려되어야한다 결론적으로 볼 때 행동•정신증상 및 이로 인한 다양한 문제의 효율적인관리는 치매환자 및 치매가족의 질적인 삶의 회복에 필수적이며 나아가행동•정신증상문제로 인해 환자의 권리 및 인격이 손상되어서는안된다
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28. Daiello LA. Current issues in dementia pharmacotherapy. Am J Manag Care 2007; 13(Suppl 8): 198-202.
Peer Reviewers’ Commentary
본 논문은 치매환자들이 흔히 보이는 정신•행동증상들의 임상특성과 치료법에대한 최신 지견을포 괄적으로 잘 요약기술하고 있다 치매환자의 정신•행동증상은 거의 대부분의 환자에서 관찰될 정도로 흔한 증상일 뿐만 아니라 조호부담을 가중시키는 주요인으로서 환자뿐만 아니라 가족 및 보호자의 삶의 질을 악화시키는 주범이다 그러나 치매로 유발된 행동•정신증상은 조기에 발견하여 적절하게 치료하면 기억력 주의력 시공간능력 언어능력 전두엽기능 등의 인지기능감퇴에 대한 치료반응보다 효과적이기 때문에 치매환자 및 주간병인의 삶의 질을 크게 개선시킬 수 있다 따라서 다양한 참고문헌 및 지침에 근거하여 정리된 본 논문 치매를 치료하는 많은 의사들에게 시의적절한 도움이되리라 생각한다
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