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이 름 |
| 생년월일 | yyyy-mm-dd | ||
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휴대전화 |
| 연 령 | 만 세 | 성 별 | 남 ( ) 여 ( ) |
주 소 |
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응모부문 |
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작품명(제목) |
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2018년 월 일 | |
성 명 | (서명 또는 인) |
경북일보(주) / 영일호미수회 귀중 |