우울장애의 약물치료와 복약상담의 임상적 접근

[한방생약]

우울장애의 약물치료와 복약상담의 임상적 접근

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주요 우울장애는 전 세계적으로 높은 유병률을 보이는 대표적인 정신질환 중 하나이다. 우울장애는 지속적인 우울한 기분을 주요 증상으로 하는 정신질환으로, 무흥미와 무쾌감 등 감정적 증상과 함께 수면 변화, 집중력 저하 등 다양한 신체적, 인지적 증상을 동반한다. 이러한 증상은 환자의 일상생활과 사회적 기능을 저하시켜 삶의 질에 부정적인 영향을 미친다. 

우울장애는 재발률이 높은 질환이지만 적절한 치료를 통해 증상 호전 및 재발 예방이 가능하다. 특히 중증의 경우 자살사고 및 시도로 이어질 수 있어 적절한 약물치료가 중요하다.

1. 증상 평가 시 고려해야 할 이차성 원인

우울 증상은 다양한 내과적, 신경학적 질환이나 약물에 의해 이차적으로 나타날 수 있으므로, 증상을 평가할 때에는 기저질환과 현재 복용 중인 약물을 함께 확인하는 것이 중요하다.

(1) 질환에 의한 이차성 우울증

우울 증상은 알코올 의존증, 파킨슨병, 알츠하이머병, 뇌졸중, 갑상선 기능저하증 등 다양한 질환을 가진 환자에서 나타날 수 있다. 이러한 경우 기저 질환의 치료를 통해 증상이 호전되는 경우가 많으며, 항우울제의 효과는 주요 우울장애에 비해 상대적으로 낮은 편이다.

(2) 약물에 의한 이차성 우울증

일부 약물은 우울 증상을 유발하거나 기존의 증상을 악화시킬 수 있다. 따라서 임상에서는 증상이 새롭게 발생하거나 악화되는 경우 약물 유발 가능성을 고려하여 복용 중인 약물을 확인하는 과정이 필요하다. 관련된 약물의 예는 다음 <표1>과 같다.

2. 주요 우울장애의 약물치료

1차 선택약물로는 Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRI), Serotonin-Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI), mirtazapine 등이 권고된다. 2차 항우울제로는 Tricyclic antidepressants(TCA), bupropion, agomelatine, tianeptine 등을 사용할 수 있다.

초기 약물치료에 반응이 충분하지 않은 경우 비정형 항정신병약물(atypical antipsychotics)인 quetiapine, aripiprazole 등을 보조요법으로 추가할 수 있다. 

또한 1차, 2차 약물치료에도 반응이 부족한 경우 리튬, 갑상선호르몬, 정신자극제 등의 사용도 고려할 수 있다.

대부분의 항우울제는 세로토닌(serotonin), 노르에피네프린(norepinephrine)과 같은 모노아민 계열 신경전달물질의 농도를 증가시키는 기전을 통해 항우울 효과를 나타낸다. 일반적인 항우울제의 주요 작용 부위 및 기전은 <그림1>과 같다.

항우울제의 치료 효과는 일반적으로 즉시 나타나지 않으며, 증상 호전까지 최소 2~4주가 필요하다. 초기 급성기 치료 후 적절한 치료반응을 보인 경우 최소 6~12개월간의 약물치료를 유지하여 재발 위험을 낮추는 것이 권장된다.

(1) Selective Serotonin Reuptake Inhibitor(SSRI)

SSRI는 세로토닌의 재흡수를 선택적으로 억제하여 시냅스 간극 내 세로토닌의 농도를 증가시킴으로써 항우울 효과를 나타낸다. 타 항우울제에 비해 내약성이 우수하고 과량 복용 시 독성이 상대적으로 낮아 가장 널리 사용되는 항우울제이다. 약물 종류 및 특징은 <표2>와 같다.

Escitalopram이 중증도에서 최우선 선택 약제이며, 심혈관 질환이나 부정맥이 동반된 환자에서는 sertraline이 1차 약물로 권고된다. SSRI는 TCA에 비하여 항콜린성 부작용과 심혈관계 부작용이 적어 노인 환자에서도 비교적 안전하게 사용할 수 있다. 다만 SSRI 중 paroxetine는 항콜린 부담이 크므로 노인 및 치매환자에서 주의가 필요하다. 

흔한 부작용은 오심, 구토, 설사 등의 위장관계 증상, 성기능장애, 두통, 발한, 불면 등이 있으며, 매우 드물게 세로토닌 증후군, 저나트륨혈증, 금단 증후군 등의 심각한 부작용이 발생할 수 있다. 

(2) Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitor (SNRI)

SNRI는 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제하여 시냅스 간극 내 두 신경전달물질의 농도를 증가시킴으로써 항우울 효과를 나타낸다. SNRI는 우울증 치료뿐 아니라 통증 및 신체 증상 감소에도 효과가 있어 만성 통증을 동반된 우울증 환자에서 효과적이다. 흔히 나타나는 부작용은 다한증, 오심 등 위장관계 부작용, 성기능장애, 체중 증가가 있으며, 고용량 사용 시 노르에피네프린 증가로 인한 혈압 상승이 나타날 수 있어 고혈압 환자는 주의가 필요하다. 

또한 복용을 갑자기 중단할 경우 금단 증후군이 발생할 수 있으며, SSRI 보다 더 심하게 나타나는 경향이 있다. 흔한 금단 증후군의 증상은 두통, 피로, 발한, 근골격계 통증, 불안 등이 있다. 다음 <표3>에서 SNRI의 약물별 종류와 특징을 정리했다.

(3) Noradrenergic and specific serotonergic antidepressant(NaSSA)-Mirtazapine

Mirtazapine은 세로토닌 작용을 증가시키며, α2-아드레날린 수용체를 길항하여 노르에피네프린의 분비를 촉진시키는 기전을 통해 항우울 효과를 나타낸다. 진정 작용과 함께 수면 시간 및 수면의 질을 개선하는 효과가 있어 불면증을 동반한 우울증 환자에게 유용하게 사용할 수 있다. 또한 오심을 일으키지 않고 식욕을 증가시키는 효과가 있어 체중 감소가 동반된 환자에서 고려될 수 있다. 흔히 나타나는 부작용으로는 졸림, 체중 증가, 어지러움 등이 있고, 드물게 혈중 지질 농도 증가, 심혈관계 부작용이 나타날 수 있다.

(4) Agomelatine

멜라토닌 수용체에 대한 효현 작용 및 세로토닌 수용체 길항 작용으로 항우울 효과를 나타낸다. 

또한 일주기 리듬의 재동조를 통하여 수면시간 및 질의 향상에 도움을 줄 수 있다. 흔히 나타나는 부작용으로는 어지러움, 위장관계 부작용 등이 있으며, 드물게 간 수치 상승이 보고된 바 있어 정기적인 간 기능 검사가 필요하다. AST 또는 ALT 수치가 정상치의 3배를 초과하는 경우 복용을 중단한다.

(5) Norepinephrine-dopamine reuptake inhibitor (NDRI)- Bupropion

노르에피네프린과 도파민의 재흡수를 억제하여 항우울 효과를 나타낸다. 특히 정신운동지체, 피로감, 집중력 저하 등의 증상 개선에 도움을 주며, 금연 시 보조요법으로도 사용된다. 성기능 관련 부작용이 적은 항우울제로, 오히려 성기능 개선작용이 보고된 바 있어 성기능 장애가 있는 우울장애 환자에게 고려할 수 있다. 

진정 작용과 심혈관계 부작용이 적은 편이지만, 중추신경계 흥분을 초래하여 불면, 초조, 떨림 등의 증상이 나타날 수 있다. 따라서 활력이 저하된 우울증 환자에 사용 시 장점이 있지만, 불안 증상이 심한 경우 증상을 악화시킬 수 있다. 이외 흔한 부작용은 구역, 현기증, 진전, 불면, 구토, 변비 및 구갈, 체중감소가 있다. 고용량 사용 시 경련의 위험성이 증가하므로, 경련 과거력 및 경련 유발 가능성이 높은 환자는 주의가 필요하다. 

(6) Vortioxetine

다양한 세로토닌 수용체를 조절하는 기전을 통해 항우울 효과를 나타낸다. 특히 인지기능 개선 효과가 보고되어 인지 저하가 동반된 우울증 환자에게 사용을 고려할 수 있다.

(7) Tricyclic antidepressants(TCA)

TCA는 고전적 항우울제로서 효과적이지만, 심혈관계 부작용 및 과다 복용 시의 심각한 약물 부작용 위험 등으로 현재 1차 치료 약제로는 잘 사용되지 않는다. 대표적 부작용으로는 구갈, 시야 흐림, 현기증, 변비, 요저류, 인지기능 저하 등의 항콜린성 부작용이 있으며, 양극성 우울증에서는 조증을 유발할 수 있다. 심전도에 영향을 미쳐 부정맥을 유발할 수 있다. <표4>에서 TCA 약물의 종류와 특징을 확인할 수 있다.

3. 부작용에 따른 항우울제 선택

항우울제는 약물의 작용 기전에 따라 서로 다른 부작용 양상을 보이며, 약제 선택 시 이러한 부작용이 환자에게 미칠 영향을 함께 고려하는 것이 중요하다. 환자의 동반 질환과 건강 상태, 치료에 대한 선호 등을 종합적으로 평가하여 적절한 항우울제를 선택해야 하며, 이러한 환자 개별 특성에 맞춘 항우울제 선택은 복약 이행도와 치료 결과에 큰 영향을 미칠 수 있다. <표5>는 항우울제 사용 시 나타날 수 있는 주요 부작용을 고려하여 선택할 수 있는 약물이다.

4. 항우울제 약물 상호작용

대부분의 항우울제는 CYP450를 통해 대사되는 약물과 유의미한 약물 상호작용이 있다. 세로토닌 작용을 증가시키는 약물과 MAOI를 병용할 경우 세로토닌 증후군(serotonin syndrome)의 위험이 증가한다. 발생 빈도는 높지 않으나, 세로토닌 작용 약물을 병용할 때 세로토닌 증후군의 발생 위험이 증가할 수 있으며, 관련 약물의 예는 <표6>과 같다. 

MAOI를 다른 세로토닌계 항우울제로 변경하거나 반대로 전환하는 경우에는 충분한 약물 중단 기간(washout period)이 필요하다. 이러한 중단 기간은 약물의 반감기 및 특성에 따라 달라질 수 있으므로, 약물별 권장 중단 기간을 확인한 후 전환하는 것이 필요하다. 

5. 특수상황에서의 항우울제

(1) 노인의 주요 우울장애

노인 환자는 감정적 증상보다는 식욕 저하, 무기력, 불면 등과 같은 신체적 증상이나 인지적 증상으로 나타나는 경우가 많다. 또한 여러 동반 질환으로 인해 다약제를 복용하는 경우가 많으므로 약물 상호작용에 특히 주의가 필요하다. TCA는 항콜린 작용으로 인지 기능 저하, 치매 증상 악화, 배뇨 장애, 변비 등의 부작용이 나타날 수 있어 특히 노인 환자가 복용 시 주의가 필요하다.

내약성이 좋은 escitalopram가 최우선 치료제로 권고된다. 또한 mirtazapine은 노년층에서 흔히 나타나는 식욕 감소와 불면 증상을 개선하는 데 효과적이며, 활력 저하나 무기력이 두드러지는 환자에서는 bupropion이 도움이 된다.

(2) 임부의 주요 우울장애

임부 우울증 치료는 비약물요법이 권장되나, 주요우울장애가 태아에게 악영향을 미칠 수 있어 이를 고려하여 약물치료 여부를 신중히 결정한다. 약물 선택 시에는 임신 중 안전성 자료가 비교적 축적된 약물을 우선 고려하며, 가능한 단일 약물을 최소 유효 용량으로 사용하는 것이 권고된다. 

임상에서는 SSRI가 임부에 많이 사용된다. Korean Medication Algorithm Project for Depressive Disorder 2025 (KMAP-DD 2025) 에서는 임신 중 항우울제 단독치료에 escitalopram이 가장 선호되었고, sertraline, fluoxetine이 그 다음으로 선호됐다. 

그러나 paroxetine은 일부 연구에서 선천성 심장기형 위험 증가와 관련성이 보고되어 사용을 신중히 고려해야 한다. 

또한 fluoxetine은 임신 후반기 복용 시 조산율이 증가한다는 발표가 있어 주의가 필요하다. 수유부의 경우 항우울제가 모유로 이행될 수 있으므로 약물 선택 시 이를 고려해야 하며, sertraline이 모유 이행률이 낮아 비교적 선호되고 있다.

6. 처방중재 사례

약물 상호작용에 따른 처방 중재 사례

65세 여성. 주요 우울장애로 1일 1회 sertraline 50mg를 7개월 동안 복용 중으로 골절 치료를 위하여 입원하였다. 통증 조절 목적으로 acetaminophen/tramadol 복합제가 추가로 처방되었다.

・처방 중재

Tramadol은 세로토닌 재흡수 억제 작용이 있어 SSRI와 병용 시 세로토닌 증후군 발생 위험이 증가할 수 있으므로, acetaminophen 단독 제제로 변경 요청하여 수용했다. 

NSAID계열 진통제로 변경도 고려할 수 있으며, 이 경우 NSAID와 SSRI와 병용 시 위장 출혈 위험성이 높으므로 환자 상태 고려하여 위산분비 억제제 병용을 제안할 수 있다.

7. 복약상담 사례

50세 여성 환자로 주요우울장애로 병원을 방문했다. 3달 이상 지속된 우울감과 무기력함 및 불안증상을  호소했으며, escitalopram 5mg 1일 1회, buspirone 5mg 1일 3회, mirtazapine 15mg 1일 1회 처방됐다.

(1) 약물치료의 필요성 안내

우울증은 개인의 의지만으로 극복할 수 있는 단순 기분 저하가 아니라 치료가 필요한 질환임을 설명하고, 증상 조절 및 재발 예방을 위해 지속적인 약물치료가 필요함을 설명한다.

(2) 복용방법 및 복약 순응도 중요성 안내

복용 시간 및 복용 방법에 대하여 설명하며, 항우울제는 즉각적으로 효과가 나타나지 않고 최소 2~4주 이상 복용 후 효과가 나타남을 강조한다. 따라서 초기 효과가 미미하더라도 임의로 중단하지 않도록 안내하는 것이 중요하다.

(3) 주요 이상반응 및 주의사항 안내

약물별 발생 가능한 부작용에 대하여 설명하면, 부작용은 대부분 치료 초기에 일시적으로 나타나고, 시간이 지나면서 완화된다. 증상이 지속되거나 심각할 경우 반드시 의료진에게 알리도록 한다. 

해당 환자의 경우 mirtazapine 복용 후 졸림이나 어지러움이 나타날 수 있으므로, 약물 복용 시에는 운전이나 위험한 기계 조작을 피하도록 설명한다.

(4) 생활습관 안내

규칙적인 수면과 식사, 적절한 신체 활동은 증상 개선에 도움을 줄 수 있음을 설명한다. 

반면 음주와 과도한 카페인 섭취는 증상을 악화시킬 수 있으므로 주의가 필요함을 안내한다.

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참고문헌

1) 대한우울조울병학회, 대한정신약물학회, 한국형 우울장애 약물치료 지침서, 2025

2) 대한의학회, 일차 의료용 근거기반 우울증 임상진료지침, 2022

3) 한국임상약학회, 약물치료학 제5개정판, 신일북스, 2021

4) 이상봉, 약처방의 정석: 핵심약물 실전처방, 바른의학연구소, 2025

5) 대한정신약물학회, 임상신경정신약물학 제4판, 군자출판사, 2025

6) American College of Obstetricians and Gynecologists. Treatment and Management of Mental Health Conditions During Pregnancy and Postpartum. ACOG Clinical Practice Guideline No.5. Obstet Gynecol. 2023.

7) 약학정보원 (https://www.health.kr)

8) UpToDate (https://www.uptodate.com)