|
천식
| ||||
질병정의 위험요인 주요증상 진단방법 예방관리법 | ||||
천식은 특징적인 임상적, 생리적, 그리고 병리적 소견으로 정의함. 임상적으로는 반복적인 호흡곤란 및 천명음이 특징적이며 이러한 증상은 기침, 흉부 압박감 등과 동반될 수 있고 특히 밤에 악화됨. 생리적으로는 반복되는 기도 폐쇄로 인해 기류장애가 발생하는 특징이 있다.
병리적으로는 만성 염증이 가장 중요한 특징으로 종종 기도의 구조변화를 동반함. 과거에는 가역적인 기류장애, 기도과민증(airway hyperresponsiveness) 등 폐기능 소견을 중심으로 천식을 정의하였으나, 근래에는 기도염증의 중요성이 강조되면서 다음과 같이 정의한다. 천식은 여러 세포와 다양한 매체들이 관여하는 기도의 만성 염증성질환임.
이러한 만성 염증은 기도과민증과 연관되어 반복적인 천명, 호흡곤란, 가슴 답답함, 기침 등의 증상을 일으킴. 이러한 증상은 특히 밤이나 이른 새벽에 나빠지는데 폐 내의 광범위하면서도 다양하게 나타나는 기류장애와 연관되어 있으며 자연적으로, 혹은 적절한 치료로 대개 회복된다.
천식의 위험인자는 천식을 일으키는 원인이 되는 것과 증상을 유발하는 것(어떤 것은 모두 해당됨) 두 가지로 나눌 수 있다. 전자는 숙주인자(주로 유전적) 이고 후자는 주로 환경인자이다. 하지만 이런 인자들이 천식의 발생과 증상 발현에 어떻게 영향을 주는지에 대한 기전은 복잡하고 상호작용적이다. 예를 들면 천식 감수성은 유전자간의, 그리고 유전자와 환경인자간의 상호작용으로 결정된다. 또한 최근에는 발달적인 측면들이 면역반응의 성숙과 생후 1년 동안의 감염 노출 등 유전적으로 천식이 발생하기 쉬운 사람들에서 천식발생의 위험을 변화시키는 중요한 인자로 대두되고 있다.
| ||||
| ||||
1) 숙주인자 (가) 유전적인자 - 천식은 유전적 요소를 가지고 있지만 그리 단순하지가 않다. 최근에 천식의 병태생리에 관여하는 여러 가지 유전자가 밝혀졌으며 다른 민족 간에는 서로 다른 유전자가 관여함이 알려지고 있다. 천식의 발생에 관여하는 유전자들을 찾는 연구는 다음의 네 가지 분야에 중점을 두고 있다. 알레르겐 특이 IgE 항체의 생산(아토피); 기도과민증 발현, 사이토카인, 케모카인, 성장인자 같은 염증 매개체의 생성; Th1 면역반응과 Th2 면역반응의 비 (천식의 위생가설에 상응)
- 천식 감수성에 관계된 여러 염색체 자리가 밝혀졌음. 예를 들면 증가된 총 혈청 IgE 생산은 기도과민증을 따라 유전되는 경향이 있는데 기도과민증을 관장하는 유전자는 5번 염색체에 위치하는 혈청 IgE 수치를 조절하는 주 유전자자리 근처에 위치한다. 하지만 아토피나 천식의 감수성에 관여하는 유전자는 아직 밝혀지지 않아서 유전자를 찾고자하는 연구가 지속되고 있다.
- 천식 발생의 소인에 관계되는 유전자는 동시에 천식 치료의 반응에 연관되어 있다. 예를 들면 베타.아드레날린 수용체 유전자의 다양성은 개개인의 베타2 항진제에 대한 반응의 차이와 관계가 있다. 어떤 유전자들은 스테로이드와 류코트리엔 조절제 대한 반응을 변화시킨다. 이러한 유전적 표지자들은 천식의 병태생리에 있어 위험인자뿐 아니라 치료에 대한 반응의 결정에 점점 중요한 위치를 차지하고 있다. (나) 비만 - 비만도 천식의 위험인자로 알려져 있다. 렙틴 같은 매개체들은 기도기능에 영향을 주고 천식 발생가능성을 증가시킨다. (다) 성별 - 남성은 소아천식에 있어 위험인자임. 14세 이전 남자아이의 천식 유병률은 여자아이에 비하여 두 배 정도 높다. 아이들이 나이가 들어감에 따라 이런 성별에 따른 차이는 점점 감소하여, 어른에서의 천식 유병률은 여자에서 더 높음. 이러한 성별에 따른 차이의 이유는 확실하지 않다. 하지만, 남자에서 폐의 크기가 태어날 때는 여자보다 작지만 어른이 되면 여자보다 더 커진다. 2) 환경인자 (가) 알레르겐 - 실내/실외 알레르겐은 천식 악화를 일으키는 원인인 것은 잘 알려져 있지만 천식을 발생시키는 원인인지에 대해서는 아직 확실하다고 말할 수 없다. 집먼지진드기 알레르겐, 고양이 비듬, 개 비듬, 아스페르길루스 균사체에 대한 감작이 세 살 이하 아이들의 천식 증상에 독립적인 위험인자로 알려져 있지만, 아이들에 있어서 알레르겐의 노출과 감작사이에 직접적인 관련은 명확하지 않으며, 알레르겐 감작은 알레르겐의 종류, 양, 노출의 시기, 아이들의 나이, 유전성 등에도 좌우된다.
- 집먼지진드기와 바퀴벌레 알레르겐 등에서는 감작의 빈도가 노출과 정비례한다. 그러나 몇몇 연구에서 집먼지진드기 알레르겐에 대한 노출을 천식발생의 원인인자로 제시하고 있지만 원인인자가 아니라는 상반된 해석을 하는 연구들도 있다. 바퀴벌레 감염이 특히 도시 가정에서는 알레르기 감작의 주요한 원인이다.
- 일찍 개와 고양이에 노출되면 아이들에서 알레르기 감작이나 천식 발생을 방지할 수 있다고 보고하는 연구들이 있지만, 다른 연구들에서는 이러한 노출이 알레르기 감작을 증가시킨다고 이야기 하고 있어 여전히 확실하지는 않다.
- 시골에서 자란 아이들의 천식 유병률이 감소되었는데 이는 그 환경에 존재하는 내독소(endotoxin)와 연관이 있을 것으로 생각된다. (나) 감염 - 유아기 동안 많은 바이러스가 천식표현형의 발단과 연관이 있다. 호흡기세포융합 바이러스(respiratory syncytial virus, RSV)와 파라인플루엔자바이러스(parainfluenza virus)는 소아 천식의 많은 특징 중 하나인 세기관지염 같은 형태의 증상을 일으킨다. RSV 감염으로 병원에 입원한 아이들을 대상으로 한 연구에 따르면 약 40%에서 천명이 지속되거나 나중에 천식이 발생함을 알 수 있었음. 한편으로는 어릴 때 홍역이나 심지어는 RSV 등에 감염되면 천식의 발생을 방지할 수 있다는 근거도 제시되고 있다.
- 천식의 “위생 가설”에 따르면 어린 시절 감염에 노출되면 아이들의 면역체계가 “비알레르기성” 경로를 따라 발달하여 천식이나 다른 알레르기 질환의 위험이 감소한다. 비록 위생가설이 아직도 연구 중이지만 이러한 기전으로 가족의 규모, 출생 순서, 탁아소 보육 등과 천식의 위험 사이의 연관성을 설명할 수 있다. 예를 들면, 손위 형제들이 있고 탁아소에 맡겨지는 어린 아이들에서 감염의 위험성은 증가하지만 천식 을 포함한 알레르기 질환의 발생은 방지될 수 있다.
| ||||
| ||||
- 아토피와 바이러스 감염 사이의 상호작용은 복잡한 관계를 보이는데, 아토피가 바이러스 감염에 대한 하기도의 반응에 영향을 줄 수 있고, 바이러스 감염이 알레르기 감작의 발생에 영향을 줄 수 있으며, 알레르겐과 바이러스에 동시에 노출되었을 때 상호작용이 일어날 수 있다. (다) 직업성 감작물질 - 직업성 천식이란 작업환경에서 마주치는 물질에 노출되어 발생하는 천식을 말하는데, 300가지가 넘는 물질이 연관되어 있다. 이소시아네이트 (isocyanate) 같은 매우 반응성이 큰 작은 분자, 기도 반응에 변화를 주는 자극제, IgE의 생산을 자극하는 동식물성 생물학적 부산물 등이 이에 속한다(부표 2-1.2).
- 직업성 천식은 주로 성인에서 발생하며 일하는 나이의 성인에서 나타나는 천식의 10명 중 1명은 직업성 감작물질이 원인일 것으로 추정된다. 천식은 산업 국가에서 가장 흔한 직업성 호흡기 질환이다. 농업, 농장일, 페인트칠, 세탁일, 플라스틱 제조 등이 직업성 천식의 발생의 위험이 높은 직업들이다.
- 대부분의 직업성 천식은 IgE 매개 알레르기 반응과 세포 매개 알레르기 반응을 포함한 면역학적 기전으로 매개되며 노출된 후 수 개월에서 수년의 잠복기를 가진다.
- 많은 직업성 감작물질이 감작 수준이상의 농도로 자주 노출된다. 하지만 어떤 사람들에서는 직업성 천식이 발생하지만 다른 사람들에서는 같은 노출에도 천식이 발생하지 않는데 그 이유는 아직 잘 밝혀지지 않았다. 아토피와 흡연은 직업성 감작의 위험을 증가시킨다. 그러나 아토피가 있는 사람들을 선별해 내도 일부만 직업성 천식을 예방 할 수 있었다. 직업성 천식을 예방하는 가장 중요한 방법은 직업성 감작물질에 대한 노출을 줄이거나 없애는 것이다. (라) 흡연 - 흡연은 천식환자들에서 폐기능의 감소를 촉진시키며, 천식의 정도를 악화시키고, 스테로이드에 대한 치료효과를 감소시켜 천식이 잘 조절되지 않게 한다.
나아가 흡연하는 엄마에서 태어난 아이는 첫 1년에 천명 질환이 생길 가능성이 4배 더 높았다. 반면 임신 중 엄마의 흡연이 알레르기 감작에 영향을 준다는 근거는 매우 적다. 영아기와 유년기에 간접흡연에 노출되면 하기도 질환의 위험성이 높아진다. (마) 실외/실내 대기오염 - 실외대기오염이 천식의 원인이 되는가에 대한 내용은 아직 의견이 분분하다. 오염된 환경에서 자란 아이들은 폐기능이 감소하지만 이것이 천식의 발생과 관계가 있는지는 아직 알려지지 않았다.
- 천식악화의 급증이 대기오염의 증가와 연관되어 일어나며, 이는 일반적인 오염물질의 증가나 개개인에 감작된 특별한 알레르겐과 관련이 있다. 하지만 천식의 발생에 있어 오염물질의 역할은 확실하지 않다.
(바) 음식 - 천식 발생에 있어 음식의 역할(특히 수유)은 광범위하게 연구되었으며, 일반적으로 모유를 먹은 영아에 비하여 분유나 두유를 먹은 영아들이 초기 유년기에 천명 질환이 많이 생기는 것으로 나타났다.
1) 증상
| ||||
| ||||
2) 기침이형 천식 3) 운동 유발성 기관지수축 4) 진찰소견 1) 폐기능 검사 - 천식 병력이 오래된 환자는 호흡곤란에 대한 인지능력이 감소되어 있어 주관적 증상의 평가 가 부정확하기 쉬움 또 의사에 의한 호흡부전이나 천명과 같은 증상의 평가는 부정확할 수 있다. 반면 폐기능 측정은 기류제한의 중증도와 가역성, 변동률을 객관적으로 평가할 수 있다.
- 가역성과 변동률 및 그의 병력은 천식의 진단에 필수적 요소로서 기류제한의 변화가 저절로, 또는 치료에 반응하여 변화하는 것을 한다. 가역성은 속효성 기관지 확장제 . 200.400 mg 살부타몰(salbutamol,=albuterol) . 흡입 후 수분 이내에 FEV1 (또는 PEF)의 빠른 호전을 보이거나, 흡입 스테로이드와 같은 효과적인 질병조절제 치료 후 수일에서 수 주 내에 지속적 호전을 보이는 경우를 말한다. 변동률은 어느 시간에 걸쳐 발생하는 증상 및 폐기능의 호전이나 악화를 말함. 변동률은 하루중(일중 변동률), 몇 일, 몇 달, 혹은 계절적으로 확인할 수 있다. 2) 폐활량측정법 - 1초간 강제호기량(FEV1)과 강제폐활량(FVC)은 재현성은 좋으나 노력 의존적이기 때문에 검사 방법에 대하여 환자에게 정확히 설명한 후 세번 이상 측정하여 가장 높은 값을 선택한다. FEV1이 1L 미만이면 검사의 신뢰도가 떨어진다. 정상 예측치는 연령, 성, 신장에 따라 다르며 인종간의 차이도 고려해야 한다. 기류제한의 정도는 FEV1/FVC의 비율로 평가할 수 있음.
정상 성인에서 이 비율은 75%.80% 이상이며, 아동에서는 대개 90% 이상이다. 이보다 낮은 값은 기류제한을 시사한다. 기관지확장제흡입 10~20분 후 FEV1이 12%이상 증가하고 200ml 상 증가 할 때 천식진단이 가능하다. 그러나 대부분의 천식환자들은, 특히 치료 중일 때는 가역성을 잘 나타내지 않으므로 반복 검사를 하는 것이 필요하다. 3) 최고호기유속 - 최고호기유속측정기는 천식의 진단과 모니터에 중요한 보조기구이다. 여러 형태의 측정기가 있으며, 비교적 싸고 휴대가 가능한 플라스틱 제품이므로 환자들이 일상에서 천식의 객관적 평가를 위한 도구로 사용하기에 이상적이다.
그러나 최고호기유속은 기류제한 정도를, 특히 기류제한이나 가스 저류(trapping)가 악화될 때 과소평가될 수 있으므로 성인이나 소아에서 FEV1와 같은 다른 폐기능 측정치와 상호 호환성이 적다. 또한 서로 다른 최고호기유속측정기로 얻은 최고 호기유속은 다양하고 정상 예측치의 범위가 넓으므로 최고호기유속측정은 환자 자신의 최고호기유속 측정기를 사용하여 측정한 과거의 최고 측정치와 비교하는 것이 필요하다.
또 다른 방법은 일주일 동안 기관지확장제 투여 전 아침 측정치 중에서 최저치를 최근 최고치의 백분율(Min%Max)로 표현하는 것으로, 후자는 하루에 한번 측정하고 다른 지표보다 기도과반응증과의 연관성이 높고 계산이 단순하기 때문에 임상 진료에서 기도의 유약성(lability)의 좋은 PEF 지표로 제시되었다. - 최고호기유속 모니터링은 다음과 같은 면에서 천식환자에게 아주 유용하게 이용될 수 있다.
- 첫째, 기관지확장제 흡입 후 최고호기유속이 20% 이상 증가하든지 혹은 일중 변동률이 20% 이상이면 천식 진단이 가능하다.
- 둘째, 최고호기유속 차트를 기록함으로 약물에 대한 반응을 관찰하여 천식 증상 조절, 특히 천식증상을 잘 인지하지 못하는 환자의 증상을 잘 조절하는 데 유용하다.
- 셋째, 환자가 집이나 직장에서 위험인자에 노출된 일정한 기간 동안 매일 여러 차례 최고호기유속을 모니터함으로써 환경성 또는 직업성 원인을 확인 할 수 있다. 4)기관지유발시험( bronchoprovocation) - 천식이 의심되나 진찰 시 정상 폐기능을 보이는 환자에서 운동 유발 후 또는 기관지수축제(methacholine, histamine)을 흡입시키면서 FEV1이 기저치의 20%를 감소시키는 시점(PC20: provocative concentration)의 농도 또는 용량을 기도반응성의 지표로 사용한다.
그런데 기관지유발 시험은 진단적 예민도가 높으나 특이도는 낮다. 즉 시험 결과가 음성인 경우 지속성 천식의 가능성을 배제할 수는 있으나, 양성이라고 해서 반드시 천식이라고 하기는 어렵다. 기도과민증은 알레르기성 비염, 낭성 섬유화증, 기관지확장증, 만성폐쇄성폐질환 환자들에게도 관찰될 수 있다. 5) 기도 염증의 표지자 - 천식 환자의 기도염증은 객담 내의 호산구나 호중구를 관찰하여 평가할 수 있다. 또한 호기내 산화질소나 일산화탄소 농도는 기도염증의 비침습적 표지자로 천식환자에서 증가되나 천식 진단을 위하여 사용하지는 않다. 그러나 이들을 측정하여 치료의 적정성을 판단하는 데 사용 될 수 있다. 6) 아토피의 판정 - 알레르기 질환, 특히 알레르기비염의 존재는 호흡기계 증상이 있는 환자에서 천식일 가능성이 높다. 아토피 여부는 피부시험이나 혈청 특이 IgE의 측정으로 판정할 수 있다.
이러한 검사들은 천식 자체의 진단에는 크게 도움이 되지 않지만, 위험인자나 방아쇠인자를 찾아내어 적합한 환경조절 방법을 권유하는 데 필요함. 의심되는 알레르겐이나 감작물질로 실시하는 특이적 기관지유발시험은 특히 직업성 천식의 진단에 도움이 되는 수가 있으나 안전성 등의 문제가 있으므로 전문의사가 시행하는 것이 바람직하다.
알레르기 피부시험은 - 아토피 여부를 판단하는 일차적인 진단법이다. 단자시험이 진단 목적으로 가장 흔히 사용되며, 간단하고, 빠르고, 경제적이며, 예민도가 높으나 위양성과 위음성 반응의 가능성에 유의해야 한다. 혈청 특이 IgE항체의 측정은 효용성에서 피부시험보다 우월하지 않으며 검사비용도 비싸다.
한편 전혀 증상이 없는 사람도 특이 IgE항체를 가질 수 있으므로 피부시험 등에서 양성 반응이 나왔다고 해서 그 알레르겐이 반드시 천식의 원인은 아니라는 사실에 유념해야 한다. 따라서 환자의 병력에서 항원 노출에 따른 증상의 악화 등을 확인하여야 한다. 혈청 총 IgE의 측정은 아토피 여부의 진단적 검사로는 가치가 없다. 1) 감작의 예방
| ||||
| ||||
2) 천식 발작의 예방 3) 약물치료
(가) 발작 시 치료
① 경증 발작
② 중등증 발작
③ 중증 발작
④ 치명적 발작
(나) 장기적 치료 계획
① 경증 간헐성 천식
경구제는 흡입제보다 효과도 떨어지고 부작용도 더 흔하나 투약이 편리해서 아직까지 특히, 환아가 연령이 어려서 흡입제 사용이 용이하지 않거나, 천명이 빈번하지 않고 상기도 감염과 동반되어 온 천식에서 흔히 사용되고 있다.
계절적으로 증상이 오는 경우는 크로몰린을 호발계절이 시작하기 적어도 2주이전에 시작하여 계절이 끝날 때까지 보통 6~8주간 사용하게 되며, 운동 유발성 천식인 경우 베타2 항진제를 운동하기 5분전에 흡입시키거나 크로몰린을 운동 30분전에 흡입 투여함으로써 예방할 수 있다.
② 경증 지속성 천식
③ 중등증 지속성 천식
④ 중증 지속성 천식
4) 영유아 천식 치료
5) 면역요법
그러나 이 치료방법은 몇 가지 문제점으로 인하여 현재 실시여부에 대한 찬반양론이 있다. 문제점이란 치료항원은 알레르기 피부시험을 근거로 해서 결정하는데, 양성반응을 나타낸 항원이 반드시 원인 항원은 아니라는 점, 부작용이 발생할 위험성이 있다는 점, 장기간의 치료가 필요하다는 점, 치료의 효과도 명확히 밝혀지고 있지 않다는 점, 항원의 표준화가 완벽하지 못하고 보다 나은 백신의 개발이 요청되고 있다는 점 등 이다.
|