환자의 상병명을 허위로 기재하고 허위·부정한 진료비를 청구하였다는 이유로 요양담당의료기관 지정을 취소한 사안

[레지나]

대법원 2009.3.26. 선고 2008두22495 판결 【요양담당의료기관지정취소처분취소】

【판시사항】

   [1] 근로복지공단의 요양업무처리규정 제8조에 정한 의료기관의 지정을 취소하거나 진료를 제한하는 처분사유에 해당하는지 판단하는 기준

   [2] 근로복지공단이 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정한 병원에 대하여 환자의 상병명을 허위로 기재하고 허위·부정한 진료비를 청구하였다는 이유로 요양담당의료기관 지정을 취소한 사안에서, 그 잘못이 악의적이거나 실질적인 규정위반에 해당하지 않는다고 볼 여지가 많다는 이유로, 위 처분에 재량권을 일탈·남용한 위법이 없다고 판단한 원심판결을 파기한 사례

【판결요지】

   [1] 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제37조 및 같은 법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전문 개정되기 전의 것) 제28조에 근거한 근로복지공단의 요양업무처리규정 제8조 제1항에서는 [별표 1]의 처분사유 발생시에 필요적으로 그 정한 바에 따라 지정취소나 진료제한의 불이익처분에 처하도록 하면서, 그에 따른 처분이 이루어진 경우에는 일정기간 재지정 금지 등 추가적인 불이익까지 규정하고 있는바, 위 규정위반에 따른 불이익의 중대성에 비추어 그 처분사유에 해당하는지 여부는 그 동기에 있어 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해한 것으로 볼 수 있어야 한다.

   [2] 근로복지공단이 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정한 병원에 대하여 환자의 상병명을 허위로 기재하고 허위·부정한 진료비를 청구하였다는 이유로 요양담당의료기관 지정을 취소한 사안에서, 그 잘못이 악의적이거나 실질적인 규정위반에 해당하지 않는다고 볼 여지가 많다는 이유로, 위 처분에 재량권을 일탈·남용한 위법이 없다고 판단한 원심판결을 파기한 사례.

【참조조문】

[1] 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제37조 제2항(현행 제40조 제2항 참조), 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전문 개정되기 전의 것) 제28조(현행 산업재해보상보험법 제43조 참조) / [2] 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것) 제37조 제2항(현행 제40조 제2항 참조), 구 산업재해보상보험법 시행령(2008. 6. 25. 대통령령 제20875호로 전문 개정되기 전의 것) 제28조(현행 산업재해보상보험법 제43조 참조)

【전 문】

【원고, 상고인】

 원고

【피고, 피상고인】

 근로복지공단

【원심판결】

 광주고법 2008. 11. 28. 선고 (전주)2006누694 판결

【주 문】

     원심판결을 파기하고, 사건을 광주고등법원에 환송한다.

【이 유】

    상고이유를 본다.

   원심이 그 채택 증거를 종합하여 인정한 사실관계는 다음과 같다.

   원고는 2004. 2. 14.에 설립된 비영리 의료법인으로서 ○○병원을 운영하고 있는데, 2005. 2. 1. 피고와 산업재해보상보험법에 의한 요양담당계약을 체결하여 계약서에 기재된 약정사항과 피고가 정한 ‘의료기관준칙’, ‘산업재해보상보험 요양급여 산정기준’ 및 ‘요양업무처리규정’ 등을 준수하기로 약정하고, 그 무렵 ○○병원은 피고로부터 산업재해보상보험 요양담당의료기관으로 지정받았다. 2005. 7. 16. 13:40경 군산시 (이하 생략)소재 △△ 아파트신축공사현장에서 작업 중이던 소외 1이 추락하면서 길이 약 60㎝ 정도의 철근이 좌측 발목 위를 관통하는 등의 재해를 입어 같은 날 14:05경 ○○병원으로 이송되자, 응급실 담당의사인 소외 2는 소외 1에 관한 방사선 촬영결과 등을 참작하여 소외 1의 경골 부위에 외고정장치를 한 후 같은 날 소외 1의 좌측 다리를 관통한 철근을 제거하는 수술을 하였는데, 그 수술을 하면서 소외 1이 경골 분쇄골절이 아닌 경골의 피질골 손상을 입은 사실이 확인되었다. 그 후 소외 1은 비골 내고정 후 근봉합술과 상병 부위의 변연절제술을 거쳐 2005. 8. 6. 외고정장치 제거 및 변연제거술을 차례로 받았는데, 원고는 2005. 7. 26. 소외 1의 상해 종류 및 상병명을 ‘좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 비구 및 골반골 골절, 좌측 견갑골 골절, 요추염좌’로 기재한 소외 2작성의 요양신청서를 피고에게 제출하고, 2005. 9. 8. 피고에게 소외 1에 대한 진료비를 청구하였다. 피고는 2005. 7. 29. 소외 1에 대한 상병명을 ‘좌측 비·경골 개방성 분쇄골절, 좌측 천골 골절, 좌측 견갑골 골절, 우늑골 골절, 요추부 염좌’로 하여 요양을 승인하였다가 소외 1이 ○○병원에서 요양 도중 ※※병원에서 진료를 받은 내용을 토대로 최초 승인된 위 상병명에 잘못이 있음을 발견하고, 2006. 2. 9. 이미 승인된 상병 중 ‘좌측 경·비골 분쇄골절’은 ‘좌측 비골 분쇄골절’로 정정하고, 누락된 ‘좌측 비구 및 골반골 골절’의 상병을 추가하는 내용의 조치를 취하는 한편, 2006. 3. 17.경 소외 1의 경골 골절에 대한 외고정장치 설치비 등 치료비 2,137,430원이 부당 청구되었다는 이유로 규정에 따라 그 지급액의 2배에 해당하는 4,274,860원을 부당이득으로 반환할 것을 원고에게 요구하였다. 한편, 피고 자문의사협의회 소속 심의위원 및 자문의사들의 의견에 따르면, 수술 전후 방사선 사진상 비골에는 골결손을 동반한 분쇄골절은 확인되지만, 경골 분쇄골절은 발견되지 아니하므로 그에 필요한 경골의 외고정장치는 결과적으로 불필요하였고, 다만 방사선 사진상 수술 시야에서 경골 후면에 피질골 골절이 확인되었고 이는 사전적 및 의학적 소견상 골의 연속성이 단절된 것으로서 골절로는 인정되지만 그에 대한 조치로서 외고정장치의 시술 및 수술 후 21일간의 외고정장치의 유지는 부적절한 선택으로 판단되므로, 비록 수술 전에 외고정장치가 필요하였다고 판단되었더라도 경골 분쇄골절이 확인되지 않았으면 바로 제거하는 것이 타당하고, 따라서 수술 전 사진상의 오독으로 인한 외고정장치의 처치에는 고의성이 없으나, 수술 후 그 사실을 확인하고서도 정정하지 않은 부분은 고의성이 있다는 등의 의견이 제시되었다. 피고는 2006. 3. 13. 피고 자문의사협의회의 심의 결과 등을 토대로, ① 원고가 소외 1에 대한 요양신청서를 접수하기 이전에 상병명을 정확히 판단할 수 있었음에도 오판한 상병명으로 요양을 신청하여 승인받았을 뿐만 아니라, 이를 근거로 진료비를 부당하게 청구하여 받았고, ② 원고는 1년 이내에 3회 이상 경고를 받아 피고로부터 진료제한 3월의 제재를 받은 일이 있음에도, 다시 위와 같은 진료제한사유가 발생하였다는 사유를 들어, 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1]의 의료기관 제한처분기준상 제한사유 제3호(진료제한 처분일부터 일정 기간 내에 다시 진료제한의 사유 발생), 제4호(재해일자, 상병명, 상병상태, 진료기록 등 의료행위에 관한 사항과 소견의 허위 기재), 제7호(1회에 200만 원 이상의 허위·부정 진료비 청구)에 따라 원고에 대한 산업재해보상보험 요양담당의료기관의 지정을 취소하는 이 사건 처분을 하였다.

   원심은 위 인정 사실을 바탕으로, 이 사건 담당의사인 소외 2는 늦어도 철근제거수술 과정에서는 소외 1에게 좌측 경골 분쇄골절이 없다는 사실을 알게 되었음에도 그 후 소외 1에 대한 요양신청서를 작성, 제출하면서 그 상병명에 좌측 비골 골절 외에 좌측 경골 골절까지 포함하여 ‘좌측 비·경골 분쇄골절’이라고 기재한 것은 위 처분기준 제4호의 상병명 허위 기재의 지정취소 사유에 해당하고, 또한 소외 1이 경골 부분에 골절상을 입은 바가 없고 단지 피질골 손상을 입었을 뿐이어서 외고정장치 수술이 필요하지 않은 상태였으므로 이에 대한 진료비 청구는 허위·부정한 청구라 할 것이며, 설령 소외 1의 다리에 길이 약 60㎝의 철근이 관통하고 있어 그 상태를 진단하기 위한 정확한 검사를 할 수 없었고 이로 인해 경골 골절로 오인할 소지가 있었다거나 그러한 가능성을 배제할 수 없는 응급상황에서 담당의사의 판단으로 환자의 상해 부위의 치료를 위하여 외고정장치를 설치할 수 있다고 할지라도, 수술 직후 환자의 상태를 확인하여 외고정장치가 불필요한 것으로 확인이 되었더라면 그 즉시 이를 제거하였어야 함에도 그러지 아니한 채 허위로 기재한 상병명을 근거로 진료비를 청구한 이상 위 처분기준 제7호의 허위·부정한 진료비청구에 해당하고, 나아가 종전 진료제한 처분을 받은 날부터 2년 이내에 다시 위와 같은 진료제한 사유가 발생한 이상 위 처분기준 제3호의 지정취소사유에도 해당한다 할 것이니, 이상과 같은 사정들에 비추어 피고가 이 사건 처분을 함에 있어 재량권을 남용하거나 그 범위를 일탈한 위법도 없다고 판단하였다.

   그런데 구 산업재해보상보험법(2007. 4. 11. 법률 제8373호로 전문 개정되기 전의 것, 이하 같다) 제37조 및 같은 법 시행령 제28조에 근거한 위 요양업무처리규정 제8조 제1항에서는 [별표 1]의 처분사유 발생시에 필요적으로 그 정한 바에 따라 지정취소나 진료제한의 불이익처분에 처하도록 하면서, 그에 따른 처분이 이루어진 경우에는 일정기간 재지정 금지 등 추가적인 불이익까지 규정하고 있는바, 위 규정위반에 따른 불이익의 중대성에 비추어 그 처분사유 해당 여부는 그 동기에 있어 악의적인 것이거나 그 위반내용에 있어 위 규정이 정한 바를 실질적으로 침해한 것으로 볼 수 있어야 할 것이다.

   위와 같은 법리 및 원심의 인정 사실과 기록에 의하면, 피고가 이 사건 처분의 근거로 든 위 처분기준 중 제7호의 점은, 원심도 그 가능성을 배제하지 않았듯이 산업재해를 당한 소외 1의 다리에 길이 약 60㎝의 철근이 관통하고 있어 그 상태를 진단하기 위한 정확한 검사를 할 수 없어 경골 분쇄골절로 오인할 소지가 있는 응급상황하에서 좋지 않은 상황을 가정한 담당의사의 판단으로 그 치료에 필요한 외고정장치를 설치한 것은 응급상황에 처한 의사의 전문적인 임상판단으로 부득이하다거나 수긍할 여지가 있다 할 것이고, 이는 원심이 든 확정된 관련 민사판결에서 “이 사건 외고정장치는 복합손상 동반 골절에 신속, 안전하게 적용하는 장점으로 두루 사용되는 것으로, 그 설치 여부는 응급실 담당의사의 판단에 따르는데, 원고 다리에 철근이 박혀 있어 정확한 검사를 행할 수 없는 상태에서 신속히 응급처치를 해야 하는 입장인 담당의사가 복합골절의 가능성을 염두에 두고 이를 설치한 행위가 사후에 결과적으로 불필요한 의료행위로 판명되었다는 이유로 과실이 있다고 볼 수 없다”는 취지로 판정한 점에서도 뒷받침이 된다 할 것이므로, 그와 같은 경위로 지출한 진료비가 단지 결과적으로 불필요한 것으로 판명되었다는 사정만으로 위 처분기준 제7호에 해당한다고 단정할 수는 없다 할 것이다.

   또한, 소외 1에 대한 수술 결과 경골 분쇄골절이 아닌 것으로 확인되었음에도 외고정장치를 제거하지 아니하고 21일간이나 유지하였다고 하는 사정 역시, 기록상 외고정장치와 관련하여 지출한 진료비는 그 설치비가 사실상 전부이고 별도의 유지비 지출은 없었음을 알 수 있으므로(제1심의 1차 변론준비기일조서 참조) 그 설치 후 이를 제거하지 않고 유지하였다 하여 위 처분기준 제7호에서 정한 진료비 허위·부정청구의 사유에 해당한다고 보기도 어렵다 할 것이다.

   한편, 위 처분기준 제4호의 상병명 허위기재 부분은, 이 사건 산업재해로 인해 소외 1의 경골에 비록 분쇄골절은 아니지만 피질골 골절이 발생한 사실은 확인되었고, 이 역시 외고정장치의 설치까지 요하지 않지만 경미한 경골 골절에는 해당한다는 것이고, 최초 진단 당시의 응급상황하에서는 위 골절의 정도가 분쇄골절일 가능성을 배제할 수 없어 이를 전제로 외고정장치를 설치한 담당의사의 임상적 판단에 수긍할 여지가 있다고 보는 이상, 최초 진단을 ‘경·비골 분쇄골절’로 내린 것 자체에는 문제가 없다 할 것이고, 다만 수술 후 경골 분쇄골절의 부존재가 확인되었음에도 만연히 최초 진단명과 같은 내용으로 작성한 요양신청서를 제출한 것은 명백히 잘못이라 할 것이지만, 그 중 문제되는 ‘경골 분쇄골절’의 진료와 관련하여 원고가 외고정장치의 설치 외에는 부당청구를 통한 실질적인 이득을 얻는 바가 없는 이상, 앞서 본 위 요양업무처리규정 해석의 법리에 비추어, 위 잘못 또한 악의적이거나 실질적인 규정위반의 경우에 해당하지 아니한다고 볼 여지가 많다 할 것이다.

   그럼에도 불구하고 원심은, 이 사건 산업재해에 따른 요양신청서의 작성과 진료비의 청구와 관련한 일련의 원고의 행위를 ‘피고에 대한 진료비 허위·부당 청구를 합리화하기 위한 편법’으로 보고, 원고가 오진한 것임이 사후적으로 판명된 경골 분쇄골절의 상병명 기재와 그와 관련한 외고정장치의 시술비 지출이 위 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1]의 의료기관 제한처분기준상 제한사유 제4호, 제7호와 이를 전제로 하는 같은 제한사유 제3호에 각 해당한다고 단정한 다음, 피고의 이 사건 처분에 재량권을 일탈하거나 남용한 위법이 없다고 판단하였으니, 이러한 원심판결에는 구 산업재해보상보험법 제40조 및 같은 법 시행령 제28조에 근거한 요양업무처리규정 제8조 제1항 [별표 1]의 제한사유 해석에 관한 법리를 오해하여 필요한 심리를 다하지 아니한 위법이 있다 할 것이다.

   이 점을 지적하는 취지의 상고이유의 주장은 이유 있다.

   그러므로 원심판결을 파기하고, 사건을 다시 심리·판단하도록 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.

대법관    양창수(재판장)  양승태  김지형(주심)  전수안