루테시움 치료에 대하여...

[Chiron]

카페를 차근차근 읽어 보시면 전반적 내용을 알 수 있습니다만, 여러 이유로 직접 문의 하시는 분들이 많아 전체적인 상황과 과정등에 대해 정리할 겸 포스팅 합니다.


1. 적응증 및 시기
루테시움 치료의 적응증은 일단은   metastatic castration prostate cancer (mCRPC) 즉, 호르몬 불응성 전이 전립선암 환자 입니다. 다른 경우에도 시도는 할 수 있겠지만, 지금 나와 있는 논문이나 임상 시험은 모두 이런 상태의 환자들 입니다. 다시 말씀드리면, 전립선암이 있고, 이미 임파절이나 뼈 혹은 간, 폐 등에 전이가 되었으며, 1,2 세대 호르몬 치료에 불응이 온 상태이고, 도세탁셀 항암에도 불응이 온 상태의 환자가 우선 적용 대상입니다.. 물론 여러 이유로 항암을 하고 싶지 않거나, 이 보다 덜 한 상태에서도 치료받기를 원할 수도 있지만 아직이 그런 상태에서 이 치료가 얼마나 도움이 되는지는 알 수가 없습니다. 하지만 병이 너무 진행한 다음에 하기보다는  좀 더 일찍 이 치료를 하는 게 낫지 않을까 하는 컨센서스가 있습니다. 
제가 생각하는 적응증은  mCRPC 환자이고 항암을 하기 전이나 한 후 상태로 어느 정도 체력이 있는 (ECOG 0 또는 1) 분이 적절할 것 같습니다. 아직 호르몬 치료에 듣고 있거나 2세대 호르몬 치료를 하지 않은 분들은 굳이 이 치료를 고려할 필요가 없습니다. 

2. 조건
모든 mCRPC환자 분이 적응이 되는 것은 아닙니다. 이 치료는 전립선암이 가지고 있는 PSMA라는 수용체에 루테시움이라는 동위원소를 붙여 지속적으로 치료 하는 것입니다. 그런 이유로 환자 분의 종양에 이 PSMA 수용체의 발현 여부를 확인하는 절차가 필요합니다.그 검사가 Ga PSMA PET 라는 검사 입니다. 우선 이 검사에 잘 보이면 루테시움 치료를 고려할 수 있습니다. 하지만 경우에 따라서는 희미하게 보이거나 안보이는 경우도 있고 설사 보여도 정작 루테시움이 잘 안붙는 경우도 있습니다. 그 이유는 두 가지인데 하나는 종양 자체의 변이가 생겨서 이거나 또는 PSMA수용체에 붙는데 필요한 리간드 차이 때문으로 추정합니다. 때로는 같은 사람에게서 보이기도 하고 안보이기도 합니다. 아마도 이는 종양의 다양성과 치료에 따르는 종양의 변화 때문으로 생각합니다.

아쉽게도 아직 국내에서는 이 검사를 할 수 없으면, 이 검사를 할 수 있는 곳은 난징, 북경, 홍콩, 쿠알라룸프르 등이 있습니다. 시간 비용 등을 고려하면 난징이 가장 적절할 것 같아 대부분의 환자 분이 난징에서 검사 합니다.  난징 경우는 1박 2일로 진행했었는데 병원 측의 요청으로 2박3일 일정으로 변경이 되었습니다.. 비자와 비행편 티켓, 그리고 숙박이 선결되면 검사 당일 난징에 도착하여 호텔에 숙박하고 다음 날 오전에 병원으로 바로 가서 검사 하시고 그 다음 날 아침에 영상 자료와 시디 판독지 등을 받아 귀국하시면 됩니다. 중국어가 잘하면 문제가 없겠지만 언어 문제가 있으면 가이드를 이용하는 편이 좋습니다. 
일반적으로는 검사 결과는 난징의 왕펑 선생이 제게 톡으로 중요 영상을 몇 장 보내주거나 소견이 어떤지 알려줍니다. 주로 휴대폰 영상으로 보내주기 때문에 자세하지는 않습니다만 어느 정도 상태인지와 루테시움 치료가 될지 등을 판단 할 수는 있을 정도 입니다. 가이드에게 좀 더 자세하게 소견을 확인해달라고 하면 도움이 될겁니다.. 중요하게 물어볼 질문은 전이암이 잘 보이느냐, 어느 정도 어디에서 보이느냐, 루테시움 치료 적응이 되겠느냐 입니다. 좀 더 자세한 건 제 외래에 영상을 가져 오면 판독 결과도 보고, 제가 몇몇 영상을 말레이지아 병원의사에게 보내 치료 여부를 확인해볼 수도 있습니다. 그런데 이 과정 때문에 약간 착각하시는 분이 있습니다.  원래대로 라면 환자 분이 난징에서 영상 자료을 받으면, 그 것을 환자 분이나 가족 분이 가지고 말레이지아 의사에게 직접 가서 진료를 보고 루테시움 치료가 가능할지 상담을 해야 합니다. 그리고 상담시 치료가 가능하다고 해서 바로 며칠내 치료를 받을 수 없습니다. 일단은 다시 한국에 돌아와야 하고 보통 빨리 잡으면 3주 후 쯤에 치료 일정이 잡힙니다. 그러면 그 때 가서 치료를 받으러 가시는 것이 과정입니다. 하지만 환자분 입장에서 그 과정이 비용이나 시간이 들기 때문에 제가 중간에서 시간도 절약하고 빨리 치료를 받을 수 있도록 돕는 것입니다. 그런데 일부 환자분 들이나 보호자 분들께서 찍은 영상을 제가 알아서 비컨 병원에 보내고 판독지도 보내고 하는 것으로 알고 그냥 가도 된다고 생각하는 것 같습니다. 물론 초기에 일부 환자 분이 영상을 안가지고 가서 치료를 받았지만 그 건 그 전에 이미 상태에 대해 상의도 하고 영상을 일부 보았기 때문에 그냥 치료를 해주는 것입니다. 난징 병원과 비컨 병원은 아무런 상관도 없는 각각 전여 다른 병원 입니다. 환자 분이 치료 관련한  영상 자료나 의무 기록을 가지고 치료 받으러 가는 것은 당연한 일입니다. 
난징이 아닌 다른 곳으로 가셔도 시간은 비슷하거나 좀 더 걸릴겁니다. 비용도 비싸고... 현재로서는 난징 병원이 가장 좋은 선택입니다, 우리나라에서 가능하지 않는 한은...

Ga PSMA PET이 외에 호주 맥칼런 병원 같은 경우는 일반 FDG PET검사도 같이 해서 Ga PSMA PET 과 일치 하는지 여부를 확인한 후에 치료 합니다. 하지만 전이암 경우는 상당히 진행되기 전 까지는 일반 FDG-PET에 잘 안보이기 때문에 이 방법이 아주 병이 진행된 경우라면 몰라도 전이되어 호르몬 불응이 시작 된 초기에도 적절한지는 약간 의문이 듭니다. 독일의 경우는 더 많은 검사를 햿습니다. 아무래도 병에 대한 좀 더 많은 정보를 얻기 위해서 그런 것 같습니다.

3. 과정
Ga PSMA PET에 잘 보이면 일단 적응이 됩니다. 절차는 병원을 선정하기 전 기본 혈액 검사를 어디서든 받아야 합니다. 루테시움 역시 방사선 치료의 일종이어서 뼈에 많이 전이 되는 전립선암 특징상 뼈에 영향을 주기 때문에 조혈에 관련한 부작용이 (백혈구 와 혈소판 감소 등등) 있을 수 있고 간이나 신장 기능 역시 미리 파악해 두는 게 필요합니다. 당연하게 치료 전 PSA 수치고 확인 해주어야 합니다. 그래서 난징 검사 후 환자 분이 다니시든 병원이든 제 외래에 오시든 해서 검사를 하시면 됩니다.

검사에 잘 보이면 가고자 하는 병원에 연락을 해서 일정을 잡게 됩니다. 이 일정은 제게 쪽지를 보내주시면 제가 의무 기록지 등을 참조하여 상의하고 일정을 잡은 뒤 알려 드립니다. 직접하실 수 있으면 하셔도 됩니다. 비컨 병원을 많이 가는 관계로 비컨 병원을 기준으로 말씀드립니다. 선웨이 병원에 가시는 분도 있어 조금은 다를 수도 있습니다. 시작은 비컨이 먼저 하긴 했지만 시설이나 편의성 측면에서는 선웨이 병원이 더 낫습니다. 단지 약간 더 비쌉니다.. 보통은 리간드와 동위원소 수급과 지불 문제 떄문에 약 2-3주 후에 일정이 잡히게 됩니다. 일정이 잡히면 개인 연락처 (보통 이메일로) 연락이 오고 일정과 비용을 보내달라는 메일이 옵니다. 거기에 맞춰 송금하고, 비행기 예약하고, 숙박이 필요하면 호텔 예약하고, 혹시 공항에서 호텔로 라이드가 필요하면 미리 말하면  입국장에서 픽업하여 호텔에 데려다 줍니다 (유료 입니다, 비용도 택시나 그랩 보다 비싸지만 기다리지 않고 바로 가기 때문에 힘든 환자의 경우에는 이용할만 합니다 치료 후 공항으로 다시 올 때도 마찬가지 입니다)  호텔에 머무는 경우 아침에 병원에 가서 입원하는데, 이 때는 호텔에서 비컨 병원으로 올 때는  미리 픽업을 해달라고 하면 호텔에서 병원까지 무료로 데려다 줍니다. 다른 포스팅을 찾아보시면 좀 더 정보를 알 수 있을 겁니다. 선웨이 병원의 경우는 호텔에 지가지않고 당일 바로 입원을 해서 다음 날 치료를 받습니다.

치료는 치료 예정일 전 날에 쿠알라룸프르에 가는 일정 이면 비컨 병원의 경우 공항 도착 후 호텔에서 주무시고 다음 날 아침에 병원에 가서 입원 하고 치료 받고, 다음 날 검사하고 저녁 늦게 퇴원하는 일정이고 (병원에서 1박 2일), 선웨이 병원은 공항 도착 후 바로 병원에 입원 하니 병원에서 2박 3일 일정 입니다. 방사선 특성상 옆 사람에 영향을 줄 수 있어 1인실에 보통 입원하게 됩니다. 치료 받는 과정은 그냥 주사만 맞는 아주 단순한 과정입니다. 주사 맞고 병실에 머물며 시간을 보내고 루테시움이 침샘에도 많이 가서 붙어 침샘의 기능을 떨어트려 구강건조증을 유발할 수가 있어 이를 막기 위한 얼음 마사지를 치료 전 30분 정도 치료 후 3-4 시간 정도 유지 하는게 좋습니다.

치료 후 다음 날에는 루테시움이 암세포에 가서 잘 붙어 있는지를 보는 검사를 하게 됩니다. 비컨 병원의 경우는 병원 규모가 작아 다른 병원으로 이동해서 합니다. 이 과정도 나이 드신 분이나 체력이 약한 분들에게는 꽤 힙듭니다. 검사 후 돌아오면 조금 후에 그 검사 결과를 설명해줍니다. 비컨병원의 경우는 한국인 통역이 있어 옆에서 번역해 줍니다. 설명을 듣고나면 필요한 서류 (치료 기록지 공항 관련 서류) 시디 등을 받고 정산하고 나면 공항으로 가서 귀국하면 됩니다. 선웨이 병원은 병원이 커서 같은 병원 내에서 잘 붙어 있는지 검사 합니다.

루테시움 치료는 6-8주 간격으로 하게 되면 경우에 따라서는 1,2 회만 할 수도 있고 동위원소를 바꾸거나 두 개를 같이 할 수도 있습니다. 보통은 4-6회를 기본으로 합니다. 일반적으로 효과를 기대하려면 3회 정도는 해봐야 제데로 알 수 있습니다. 용량은 7.5 GBq 를 쓰는 경우는 6주간격으로 6번정도.. 9.0GBq를 쓰는 경우는 8주 간격으로 4번 하는 것이 일반적 입니다. 또 하나 중요한 건 치료 받는 동안 엑스탄디를 복용 하는 것이 좋습니다. 엑스탄디가 PSMA 수용체 수를 늘려 주기 때문에 루테시움 치료 효과가 더 좋아 집니다. 최근에 이에 대한 논문도 나왔습니다. 자이티가는 그런 효과가 없습니다.

한국으로 돌아 오신 뒤에는 정기적인 혈액검사 (간, 신장, 혈액, PSA) 를 해야 합니다. 보통은 2주 간경으로 하지만  다음 치료 전까지 두 세번 정도 해보면 될 것 같습니다. 첫 검사 결과는 사람따라 다르지만 너무 기대를 하지 않는게 좋습니다. 처음부터 잘 떨어지고 효과가 좋은 분도 있지만 그렇지 않은 경우도 많습니다. 치료 전 후 해야할 검사는 PSA, 일반 혈액 검사, 간 기능 검사입니다. 수술 후에는 2 주째 CBC (일반 혈액 검사 백혈구 혈구판 감소 등을 보기 위한 것) 만 하면 됩니다. PSA는 2주 정도에 올라가는 경향이 있어 2 주째는 하실 필요 없고, 4주째와 다음 치료전 (7-8주)에 일반 혈액검사, PSA 검사와 간기능 검사를 해보셔야 합니다. 경우에 따라서는 이상 증상이나 통증 등이 생기면 영상 검사가 필요할 수도 있습니다.

4. 비용 및 장소
현재 저희가 선택할 수 있는 곳은 독일이나 호주를 제외하면 3 군데 정도 입니다. 미국은 4군데 정도에서 임상시험 중입니다. 독일은 찾아보면 이런 치료 하는 병원이 10군데가 넘습니다. 액티니움도 같이 하는 병원도 몇몇 있습나다. 하지만 멀다보니 선택은 말레이지아 비컨 병원, 같은 쿠알라룸프르에 있는 선웨이 병원, 그리고 난징 병원 등입니다. 비용 차이 시간 차이 입원 기간 차이 등이 있습니다. 필요하면 나중에 말씀 드리도록 하겠습니다. 어느 병원이나 독일 네덜란드에서 만든 리간드와 동위원소를 사용하는 것으로 알 고 있습니다. 큰 차이는 없어 보이고 경험 면에서 보면 말레이지아가 좀 더 먼저 해서 나을 것 같고, 난징은 아직 시작한지가 오래지 않아 어쩔지 모르겠습니다.
비용은 1회 치료 비용이 말레이지아 경우 800-900 만원 정도 생각하셔야할 것 같습니다. 중국은 좀 더 저렴한 것 같습니다. 그래고 독일이나 호주 미국 보다는 저렴한 편 입니다.

5. 효과 합병증
이건 이미 논문에서 많이 언급이 되어 있는데 모두 서양 데이터에 상태도 달라 꼭 우리와 맞다고 할 수는 없지만 전반적으로는 더 이상 치료 방법이 없는 환자에게는 효과적인 치료 방법입니다. 저희는 아직 4번을 모두 마친 환자가 없어 결과를 아직 논하기는 그렇습니다. 지금까지 10명 정도가 치료 받았는데, 두 분은 결과가 너무 좋은 반면 두 분은 잘 붙지 않아서 1차 하고 다른 치료를 받았습니다. 나머지 분 중에는 한 분은 아직 수치가 떨어지지 않고 있고 한 분은 아주 더디게 떨어지고 있고, 나머지 분들은 떨어지는 추세를 유지 하고 있습니다. 적은 경험이지만 지금으로 봐서는 항암까지 모두 마치고 더 이상 할게 없는 상태보다는 그 전에 하는게 좀 더 좋지 않을까 하는 생각이 듭니다. 환자분의 체력과 건강도 변수 입니다. 치료 후 백혈구와 혈소판이 떨어지기 때문에 (대부분 4-6 주 정도면 회복이 되지만) 감염 등에 취약합니다. 그런 이유로 폐렴이나 미열 통증 등등으로 힘들어 하기도 합니다. 혈액 관련 합병증은 심각한 문제를 유발하는 경우가 드물기는 하지만, 너무 수치가 떨어지는 경우는 수혈을 받아야 하기도 합니다. 이런 합병증 이외에 구강건조증 등의 문제도 생길 수 있습니다.

6. 남아 있는 문제들
사실 이 치료가 모든 걸 해결해주는 치료는 아닙니다. 아직도 연구 중이고 다른 치료와 병합 치료도 연구 중이어서 좀 더 좋은 결과를 낼 수 있는 방법이 나올거라 기대합니다. 또 어느 시기에 하는 것이 적절한 건지도 좀 더 연구가 진행되면 밝혀 지겠지요. 현재로서는 효과가 있는 건 확실하지만 어느 시점에 어떻게 해서 좀 더 나은 결과를 얻을지에 대해 연구가 더 필요합니다. 치료 받는 환자 입장에서는 이 치료로 PSA수치가 떨어진 다음에 어떻게 유지하거나 어떤 치료 할거냐는 문제가 있습니다. 우리 몸이 방사선을 받아 내는 것은 한계가 있기 때문에 계속해서 8주 마다 이 치료를 지속할 수는 없을 겁니다. 2016년 바움 교수 논문에 따르면 8번까지는 별 문제가 없는 것 같다는 보고도 있고, 제가 만난 독일 의사는 자기 환자 중에 10번을 한 사람도 있다고 하긴 하지만 그 이상 해도 되는지, 기간을 두고 더 해도 되는지는 불분명합니다. 제일 문제는 골수 기능 저하로 인한 염증에 대한 취약함과 면역력 약화, 그리고 침샘이 마르는 것 때문에 생기는 구강 건조증이 문제 입니다. 이 두 문제만 해결이 되면 오랜 동안 쓸 수도 있을 것 입니다. 또 기타 장기에 방사선이 적게 가기는 하지만 오랜 동안 많이 맞게되면 그도 문제가 될 수도 있을겁니다. 방사선 부작용이 몇 년사이에 나타나는 것은 아니기 때문에요. 한편으로는 어차피 죽을텐데 그게 대수냐 우선 살아야 하는데 견딜 수 있으면 치료를 유지해야지라고 생각할 수도 있습니다 (이간 제 생각...ㅎㅎㅎ). 어쨌거나 일정 정도 암이 이 치료로 조절이 되면 유지를 할 수 있는 방법을 찾아야 하는데 몇몇 가지 방법이 있긴 하지만 아직은 뚜렷한 해답은 없는 것 같습니다.

7. 치료에 대한 문의
관심 있으신 분들은 아시겠지만 루테시움 치료 관련 내용이 카페에 많이 있습니다. 어느 정도는 궁금증이 해결될 것입니다. 찾아서 꼭 잘 읽어 보시기 바랍니다. 자식이나 가족 입장에서 마음이 급하고 답답한 것은 이해합니다.  그렇지만 서두른다고 해결되는 건 아닐 겁니다. 차근차근 읽어 보시면 좀 더 잘 알 수 있습니다. 조금 정리가 된 다음에 더 궁금한 내용이나 치료에 대해 문의 해주셨으면 합니다. 저희 카페는 회원 여러분이 많이 도와 주셔서 이젠 어느 곳보다 진행된 전립선암에 대한 많은 정보가 축적 되어 있습니다. 물론 여러 정보가 혼재해 있어 어느 치료가 적당한지 뭘 해야할지 혼란스러울 수도 있습니다. 일단은 앞서 말씀드린 것처럼 환자분이 루테시움 치료에 적절한 상황인지 먼저 판단 하시고, 진행을 하시기를 권합니다. 

[어쩌다]

세밀하게 정리해주셔서 감사합니다.

[키요나]

정리 감사합니다
궁금한 부분이 많이 해결되었습니다
치료를 받으신 분들 모두 효과가 좋았으면 했는데... 안타깝네요
치료 연구가 빠른시일 내에 이루어지길 빌어봅니다

[새미]

늘 감사합니다.교수님!
바쁘신 중에서도 빼곡하게 잘 이해 할 수 있도록 도와 주셔서 희망이 보입니다^*^

[sdream]

일목요연하게 정리해 주신 덕분에 루테시움 치료에 대한 이해가 한 층 편해졌습니다.
교수님도 좋은 결과 있으시길 기도합니다.

[건강]

도움이 많이 되는 정보입니다
모두 건강 하세요

[바다]

교수님 바쁘신 중에도 루테시움 설명에 많은 이해가 돼어습니다. 정보와향후 진료 방향제시에 큰 도움과용기 주셔서 감사드립니다. 교수님의좋은결과 저의 희망 임니다* ~~~~~~

[거북이엄마]

많은분들이 기대하고 궁금해하셨던것 같은데, 올리지 못하고 있었던것은..
교수님 말씀처럼 개인의 치료과정과 상황이 달라서 후기올리는것이 많이 조심스러웠습니다.

교수님 올려주신 글 덕분에 많은 부분 궁금증이 해소된것같아 제 마음도 가볍습니다.

덧붙혀서 후기를 올리면 저희아버지는 엑스탄디 불응 시 psa=90에서 루테시움치료받기(2개월 소요) 2주전에 230까지 오르고 1차 시술 후 계속 올라 580까지 올랐고 2차시술 직전에 466으로 떨어지고 지난주 408까지 아주 조금씩 오르란 내리락하던중
골수기능(적혈구,백혈구,혈소판)이 떨어져 아직 회복되질 않아 3차 치료는 골수기능 회복까지 잠정 연기한 상태입니다.
..(계속)

[거북이엄마]

저희아버지 경우로 봤을때...
뼈전이가 광범위하게 심하게 되있는 상태셨고..(교수님께서 루테시움시술 후 올려주신 PSMA-PET보다 좀더 넓게 좀더 진하게 하면 저희아버지입니다.),
이미 엑스탄디 불응인 상태에서 조절해주는것 없이 2개월이상을 보낸 상태였습니다.

그래서 저희 경험으로는
2차 호르몬 시작해서 좀 효과있을때 같이 고려하시는것이 좋을것 같습니다.

아울러 수치가 낮을때(예를들면 10이하?) 다음치료옵션이 있다면 빨리 결정하시는것을 또 권하고 싶습니다.

[거북이엄마]

떨어졌다는 기준이 뭔지 모르겠지만, 저희아버지 경우는 1차 시술 직후가 290정도 였고 계속 상승중이다가 1차시술 7주차에 하락하기 시작.
치료시점과 비교하면 오른것같습니다. 20%이상 떨어진 케이스는 아니지싶습니다.

물론 링기스박사도 장교수님도 좀더 해볼것을 권유해주셔서 준비중이다가 골수기능이 수혈해야할정도로 심해지셔서,
회복되시는거와 PSA변화, 검사결과에 따라 계속 할 수있으면 하려고 합니다.

교수님이 말씀하신 수치변화가 없거나 아주 천천히 떨어지는 환자가 저희경우 같습니다.^^

이런생각도 합니다.
그나마 다른치료 없이 무섭게 오르던 수치가 이치료로 더 오르지 않고 유지되는 건지도 모른다고요~

[거북이엄마]

그렇군요..
감사합니다~^^

[백화삿]

좋은 설명감사합니다 치료는 5월9일 장교수님 지료입니다~~~

[우리별]

ㅡ감사합니다.
ㅡ

[안산]

장교수님 감사합니다 잘읽어 보았습니다

[도모다찌]

교수님 찾아뵙고 상담및 루테시움 치료절차도 자문드리고싶은데 어떻게 하면 될까요?

[연꽃향기]

감사합니다^
저희도 자문을 듣고싶습니다^^

[남당]

저희도 상담 및 루테시움 치료 절차를 하고 슆은데 현 장교수님 이 장기연수 로 언제 상담이 가능 한지요.

[solution]

감사합니다
저희도 언젠가는 해야 할 치료같아 글 꼼꼼히 읽었습니다

[우보]

좋은정보 감사합니다

[현응]

궁금한것이 많이 해결되어
감사합니다.