2011년 지역사회서비스투자사업(바우처) 대상자 모집안내-변경

[부동산은 김진규]

가. 사 업 명 : 지역사회서비스투자(바우처) 사업

         나. 사업내용 및 모집인원  

              ◦ 아동인지능력향상서비스 / 월평균 800명(10개월)

              ◦ 문제행동아동 조기개입서비스 / 월평균 35명(12개월)

            다. 접수기간 : ‘11. 1. 24 ~ ’11. 2. 11 (읍·면·동 접수)     
         

■ 선정절차

• 읍·면·동 : 접수, 상담, 소득조사

• 시 : 대상자 선정, 통지

구 분		시 기		주 체		내 용
신청 및 접수 (읍·면·동)		2011.01.24~02.11		본인ㆍ부모 또는 그 밖의 관계인, 담당공무원		◦ 신청서 작성 제출 - 신청서류 일체는 읍·면·동 보관
⇩
상담 및 욕구조사 (읍·면·동)		2011.01.24~02.11		읍·면·동 담당자		◦ 신청가구의 여건, 대상자 선정 요건 부합여부 등 확인 - 사회복지통합관리망에 전산입력
⇩
소득 조사 (시·군·구)		2011.02.14~02.17		시·군·구 담당자		◦ 사회복지통합관리망 조회
⇩
대상자 선정 (시·군·구)		2011.02.18~02.21		시·군·구 담당자		◦ 사회서비스관리원에 선정결과 전송
⇩
통 지 (시·군·구)		2011.02.28까지		읍·면·동 담당자		◦ 신청자에 선정결과 통지

■ 선정기준

• 소득기준 有(전국가구 월평균소득 100%이하 가구)

- 대상사업 : 아동인지능력향상, 문제행동아동조기개입,

- 선정방법 : 아동인지능력향상서비스의 경우는 1등급 대상자를 우선

   선정 후 건강보험료를 기준으로 가구원수 대비 소득수준이 낮은자를

   우선 선정하며, 기타 사업은 가구원수 대비 소득수준이

   낮은 자 우선 선정

≪ 전국가구 월평균소득 100% 이하 가구 규모별 건강보험료 수준 ≫

가구원수	소득기준	건강보험료 본인부담금
		직장가입자	지역가입자	혼 합
1인	1,380천원	39,380	27,476	39,480
		(41,959)	(29,276)	(42,066)
2인	2,492천원	70,486	77,703	70,758
		(75,103)	(82,793)	(75,393)
3인	3,646천원	103,954	125,640	105,392
		(110,763)	(133,869)	(112,295)
4인	4,155천원	118,625	143,043	120,493
		(126,395)	(152,412)	(128,385)
5인	4,593천원	130,351	156,410	132,406
		(138,889)	(166,655)	(141,079)

	【 유의 사항】
○ 아동인지능력향상서비스 - 수요자가 많아 기존에 1회 서비스를 제공받은 1등급 대상자에 대해서는   재신청을 하더라도 신규자 우선 선정 후 예산에 여유가 있을 경우 재선정 - 재신청자 선정시에는 소득이 낮은 가구부터 순차적으로 선정 ※ 우선순위 ⇒ 1등급 신규신청자 〉 1등급 재신청자 〉 2등급 신청자 ○ 사업유형 구분없이 1인에 대해 2개 이상 서비스 제공 및 1가구 내 2인    이상에 대해 서비스 제공 가능 ※ 유사서비스 중복수혜는 불가함(ex.장애아동재활치료서비스, 문제행동아동 조기개입서비스 중복수혜)

○ 제출서류

	【공통서류】
• 신청서 (별첨 2) - 사회복지서비스 및 급여제공(변경) 신청서 - 사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서 - 바우처카드 발급 관련 신청서(신청대상자 명의로 바우처카드 소지한자는 신청 불필요) ※ 재신청 대상자는 신청서에 반드시 재신청 표시(아동인지능력향상서비스) • 서비스대상자가 등재된 건강보험증 • 가구원의 소득증빙자료 : 건강보험료 납부확인서 • 서비스 대상자의 주소가 다른 가족(주부양자)의 건강보험증에 등재되어 있는   경우 주부양자의 소득증명자료(건강보험료 납부확인서 등)를 추가제출

	【추가서류-해당시】
• 다문화가정 증명서류(해당자의 경우) ※ 주민등록등본(내국인), 외국인등록증 혹은 여권(외국인), 혼인관계증명서 등 • 한부모가족 또는 조손가정 증명서류(해당자의 경우) ※ 가족관계기록사항에 관한 증명서(주민등록등본, 한부모가족증명서, 호적등본, 제적등본, 원적, 배우자 등 실종신고서, 가족관계증명서 등) • 문제행동 위험군 진단 증명서류(의사소견서, 임상심리사소견서 등)

별 첨 1

■ 지역사회서비스투자사업 현황(2010년 기준)

사 업 명		바우처비용(월)		대 상	서비스내용	제 공 기 관	제공 기간
		정 부 지원액	본 인 부담액
지역 선택형 바우처	아동인지 능력향상 서비스	20천원~ 27천원	9천원~ 13천원	전국가구 월평균소득 100%이하 가구 만2세~6세 아동	독서도우미 주 1회 이상 파견하여 독서지도 및 부모상담	•웅진씽크빅 •아이북랜드 •대교눈높이 •한우리열린교육 •교원빨간펜 •영교 •구몬학습 •한솔교육 •장원교육 •재능교육	10개월 (주 1회)
지역 개발형 바우처 (도사업)	문제행동 아동조기 개입서비스	128천원	수급자 - 16천원 일반 - 32천원	전국가구 월평균소득 100% 이하 가구 18세미만 비장애 문제행동 위험군진단자 -의사소견서, 임상심리사소견서 필요함	월 4회 이상 심리상담,놀이,미술,인지프로그램 제공	•경기도장애인복지관 협회 •(사)경기도장애인 재활협회 •경기도치료교육기관 연합회 컨소시엄 •안성아동발달센터 •한국동물매개치료 복지협회	12개월 (주1회)
지역 개발형 바우처	다자녀 가구 가족 지원서비스	180천원	29천원	전국가구 월평균소득 100% 이하 가구 세자녀 이상 (첫째가 초등학교 재학)	일상가사지원 (청소,세탁) 및 아동양육지원	•실업극복평택센터 •평택YWCA	12개월 월24시간
지역 개발형 바우처	아동건강 관리서비스	60천원	13천원~ 40천원	소득기준 없음 만5세~12세 (비만지수20% 이상의 비만아동, 비만도-10% 이하 허약아동)	운동지도, 건강교육, 영양교육 등	•엑스포웰 •연세대산학협력단 •스매츠	12개월 (주1-2회)
청년 사업단	이웃사랑 나눔교육 서비스	308천원	42천원	만5세~14세 유아 및 아동 어린이집, 유치원 초등학교 시설 중 서비스가 필요한 기관	사회복지에 대한 올바른 가치관 형성 교육	•평택사회복지협의회	2개월 (주 1회) 집합교육
청년 사업단	요보호아동 방과후 케어서비스	200천원	수급자 - 무료 차상위 - 20천원 일반 - 40천원	전국가구 월평균소득 100% 이하 가구 저소득층 가정유아 및 아동	저소득층 아동들을 대상으로 방과 후 교과지도 등	•합정종합사회복지관 (초1~중2학년) •부락종합사회복지관 (초1~3학년)	12개월 (주5회)

	【아동인지능력향상서비스 1등급 대상자】
○ 아동복지시설 입소아동(아동양육시설, 아동일시보호치료시설, 아동보호치료시설, 공동생활가정), 가정위탁아동, 국내입양아동, 의료급여수급자, 장애아동, 부모 모두가 장애인인 아동, 조손가정․다문화가정․한부모 가정, 3자녀이상 다자녀가구 아동

별 첨 2

【서식 1】

[1 면]

사회복지서비스 및 급여 제공(변경) 신청서

처리기간

□ 신규(제공)신청 □ 변경신청 □ 연장신청

별도안내

신청인

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

세대주와의 관계

전화번호

주소

휴대전화

전자우편

가족 사항

세대주와의 관계

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

동거여부 (미동거 사유)

학력․재학여부 (학교명/학년반)

건강상태 (장애/질병)

취업상태

전화번호 (집/직장)

직업

직장명

※ 배우자 관계1) ( □ 법률혼 □ 사실혼 □ 사실상 이혼 )

부양 의무자2)

수급자와의 관계

성명

주민등록번호 (외국인등록번호)

주 소

가구원수

소득

재산

월평균 지원금3)

전화번호

의

의

의

의

의

안 내

신청인의 범위

공통

본인, 친족4), 사회복지담당공무원 및 기타 관계인

기타 관계인

기초생활 보장 한부모가족지원

후견인, 보장시설의 장

영유아보육

후견인, 영유아를 사실상 보호하고 있는 자

장애인복지

장애인을 보호하고 있는 장애인 복지시설의 장, 장애인을 사실상 보호하고 있는 자, 기타 보건복지가족부장관이 정하는 이해관계인

청소년지원

청소년보호자, 청소년상담사, 「청소년기본법」 제3조제7호에 의한 청소년지도사, 「사회복지사업법」 제11조에 의한 사회복지사, 그 밖의 보건복지가족부장관이 정하는 관계인

1) 해당자에 한함 2) 부양의무자 : ①수급권자의 1촌의 직계혈족, ②수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자 3) 월평균지원금 : 부양의무자가 신청자에게 정기적으로 지급하는 금품 4) 친족 : 배우자, 8촌 이내의 혈족, 4촌 이내의 인척

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□기초생활 보장			① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(□ 차상위) ⑥ 기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드)
□아동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 교통수당 □ 기타( )
□사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제 □전기요금 할인 □전화요금 할인
급 여 계 좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편 □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
구 비 서 식						추가 제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3.건강 진단서(해당자에 한함) 4.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) -2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 6.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등)
한부모가족 노인․장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면·동 주민자치센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유 의 사 항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2.「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동,

   ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등

      자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체

      없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3.「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득․재 산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며,「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및「의료급여법」 제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고,「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 행방불명․실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.「사 회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.부정수급으로 적발된 경우「국민기초생활 보장법」 제49조,「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」 제54조제3항4호 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.「사 회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항,「기초 노령연금법」제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장․군수․구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상 자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득․재산․근로능력․취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융․국세․지방세․토지․건물․건강보험․국민연금․고용보험․산재보험․출입국․병무․보훈급여․교정․가 족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년 월 일

신청인(대리신청인) : (서명 또는 인)

신청인과의 관계 : (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

<작성방법>

신청서는 신청인의 작성편의를 도모하기 위하여 상담을 통하여 파악된 인적정보 및 소득, 재산 등 관련 내용을 포함하여 전산 출력됨

○ 신청구분

- 사회복지서비스 및 현금급여 신청을 ‘신규, 변경, 연장’으로 구분하여 체크

1) 변경신청

- 수급자 또는 보장가구원의 인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스 및 현금급여 신청사항 등의

   변경신청의 경우 해당

2) 연장신청

- 아동․청소년 보장의 청소년특별지원의 연장신청일 경우만 해당

※ 사회복지서비스이용권(바우처)의 서비스기간 종류 후 재신청은 신규신청에 해당

○ 가족사항

- 전산 확인을 통해 보장가구원, 비보장가구원 모두기재

- 주민등록에 미등재된 보장가구범위의 가구원도 기재

※ 사업별 보장가구 범위 및 확정 절차는 지침 p56 참고

1) 동거여부 : 가구원별 동거여부를 표시하고 미동거미 사유를 기재

2) 학력 : 미취학, 무학, 고졸, 대졸 등 학력기재(중퇴포함), 재학 중인 경우 학교명 및 학년, 반을 기재

3) 건강상태 : 건강, 장애, 질병, 장애+질병으로 구분 기재

- 장애가 있는 경우 경우장애유형 및 등급을 기재하고 질병이 있는 경구 병명을 기재

4) 취업상태

- 직업 : 사무원, 가사도우미, 건설일용직 등 구체적인 직업명 기재

5) 연 락 처 : 가족구성원 개별 연락처 기재

6) 배우자관계 : 기초생활보장, 기초노령연금 신청 시 보호를 요하는 대상자와 배우자의 관계를 작성

○ 부양의무자(기초생활보장, 한부모가족 보장 신청 시에만 작성)

- 수급권자의 1촌의 직계혈족

- 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자

1) 수급자와의 관계

- 보장가구 가구구성원과 부양의무자의 관계를 세대주를 중심으로 기재(딸,아들)

- 미혼자녀를 가족사항란 또는 부양의무자란에 기재여부 결정

예) 30세 이상인 자녀가 주민등록이 같이 되어 있어도 부모와 생계, 주거를 달리하면 부양의무자란에 기재

2) 가구원수

- 부양의무자에 해당하는 가구구성원과 그와 생계를 같이 하는 30세미만의 미혼자녀 및 30세 이상이더라도

   근로무능력자(대학생포함)인 자녀는 가구원수로 산정

- 신청인과 부양의무자 관계가 없으면 부양의무자 가구원수에 산정하지 않음

3) 소득

- 부양의무자 가구의 가구원 중 수급권자와 부양의무관계가 성립되는 자 모두의 실제소득 기재

4) 재산

- 부양의무관계가 성립되는 자 모두의 총 재산을 기재

5) 월평균 지원금

- 3개월 이상 지속되는 경우 또는 1년에 3회 이상 지원이 이루어지는 경우의 금액 기재

○ 사회복지서비스 및 급여신청

- 지원을 희망하는 모든 서비스 및 급여에 체크

1) 기초생활보장

- 차상위 자활급여 신청일 경우 별도 체크란에 표시

2) 영유아복지

- 양육수당과 보육료를 구분하여 체크하며, 보육료 신청 시 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

3) 아동․청소년

- 청소년특별지원 신청 시 ‘①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원

  ⑧기타지원’ 중 내역 중 하나를 체크

4) 노인복지

- 기초노령연금 신청 시 배우자동시신청 여부를 별도 체크

5) 사회복지서비스이용권

- 신청하는 서비스를 체크하고 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

6) 기타

- ‘생계지원, 의료․재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담․후원서비스, 시설이용․입소’의 경우 신청자가 신청서의

    보장신청 외 추가 지원을 요청하는 서비스를 체크하고 지자체 자체 사업 및 지역사회 내 제공기관 등의

    자원연계를 통해 서비스를 제공

※ 타 보장신청 외의 추가지원요청이 아닌 단순 안내에 해당하는 경우, 또는 별도 신청서가 존재하는 경우 동

    신청서 작성치 않아도 됨

예) 노동부 워크넷을 통한 취업관련 정보를 제공하는 경우, 기존의 복지대상자가 시설이용․입소 신청할

      경우(복지대상자 시설입소 신청서만 작성)

- ‘타법의료급여’의 신청의 경우 해당란에 체크하고 의료급여법 제3조1항제2호부터 제9호 중 해당하는 법령명을 기재

- ‘정부양곡’ 신청시 해당란에 체크하고 신청하는 kg양을 기재

○ 기초생활수급자 감면 신청(대행)

- 감면을 희망하는 모든 서비스에 체크

※ 해당 신청은 대행서비스로써 TV 수신료 면제 및 전기요금 신청의 경우 신청정보가 한국전력공사에 제공하며,

    전화요금 할인 신청은 KT 전화에 한하며 해당신청정보를 KT에 제공

○ 신청일 및 신청인 서명

- 필수구비서류 최종 제출일을 신청이로 기재하여 서명

○ 급여계좌번호

- 대상자별로 가능한 급여를 받을 계좌번호 기재

- 반드시 실명계좌 등록해야만 급여지급 가능

○ 통지방법

- ‘전자우편, 문자메시지서비스, 서면’ 중 하나만 택일하게 하며, 선택하지 않을 시는 서면통지를 원칙

○ 유의사항 및 고지

- 신청인 본인이 반드시 읽어보고 서명할 수 있도록 하며 필요시 담당자가 소리내어 읽어준 후 서명할 수 있도록 함

【서식 2】
사회복지서비스 이용권(바우처) 제공(변경) 신청서
신 청 서 비 스	□보육료지원 (I-사랑카드)	지원대상자	출생 순위	신청구분
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
				□ 차등보육료 □ 만5세아 무상보육료 □ 두자녀이상보육료 □ 장애아무상보육료 □ 방과후보육료
	□노인돌봄종합서비스	지원대상자			서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
	□가사간병방문서비스	지원대상자			□ 가사지원 □ 간호간병 □ 활동보조
		구 분	서비스시간		□ 월27시간 □ 월36시간
		신청요건 (1개 선택)	□ 소년소녀가정(최상위 이하) □ 조손가정(차상위 이하) □ 장애인(차상위 이하 장애등급 1~3등급) □ 한부모가족(법정보호세대) □ 중증질환자 등 시군구청장이 인정하는 자
	□장애인활동보조지원	지원대상자			특례신청여부				□ 장애인활동보조특례(독거) (□ 실제 독거 □ 주민등록상 독거)
		장애수당수급여부	□ 기초수급자 □ 차상위계층 □ 미수급
		장애유형	□ 지체 □ 뇌병변 □ 시각 □ 청각 □ 언어 □ 안면 □ 신장 □ 심장 □ 호흡기 □ 간 □ 장루․요루 □ 간질 □ 지적 □ 발달 □ 정신
	□장애아동재활 치료	지원대상자			장애유형	□ 뇌병변장애 □ 청각장애 □ 시각장애 □ 언어장애 □ 지적장애 □ 자폐성장애 □ 미등록 (영유아)
		장애등급	□ 1급 □ 2급 □ 3급 □ 4급 □ 5급 □ 6급 □ 미등록
		필요서비스 (중복 시 모두 체크)	□ 언어치료 □ 미술치료 □ 음악치료 □ 행동놀이심리운동치료 □ 기타
	□산모신생아 도우미	지원대상자			자동차			배기량 (□ 2,500cc 이상, □ 2,500cc 미만) 평가액 (□ 3,000만원 이상, □ 3,000만원 미만)
		출산 예정일	년 월 일							서비스 개시일	년 월 일
		신생아/ 산모	□ 단태아 □ 쌍생아 □ 삼태아 이상 □ 중증장애인 산모 □ 다자녀가구
		건강관리 필요자 (해당자만)	□ 장애아 □ 희귀난치성질환자 □ 한부모가족 □ 여성장애인 산모 □ 결혼이민자 가정 □ 셋째아 이상 출산 가정 □ 기타
		서비스제공장소	□ 자택 □ 기타
	□지역사회서비스투자사업	지원대상자			□ 지역선택형(□ 아동인지향상서비스, □ 비만아동건강관리서비스) □ 지역개발형 □ 기타( )
『사회복지사업법』 제33조의2 및 같은 법 시행규칙 제19조의2와 『영유아보육법』 제34조의3 및 같은 법 시행규칙 제35조의2제4항에 따라 사회복지서비스 이용권의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성 명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청인 경우) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[2 면]
사회복지서비스 및 급여 신청
보장구분			사회복지서비스 및 급여 내용
□기초생활 보장			① 생계급여 ② 교육급여(학비) ③ 의료급여 ④ 주거급여(현금/현물) ⑤ 자활급여(□ 차상위) ⑥ 기타 ( )
□영유아보육			□ 양육수당 □ 보육료 지원(i-사랑카드)
□아동․청소년			□ 소년소녀가정보호비 □ 그룹홈․가정위탁보호비 □ 청소년특별지원 ①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원 ⑧기타지원( ) □ 기타( )
□한부모가족			□ 아동양육비 □ 학비 □ 기타( )
□장애인복지			□ 장애수당 □ 장애아동수당 □ 학비 □ 의료비 □ 농어촌장애인주택개조사업 □ 장애아가족 양육지원 □ 기타( )
□노 인 복 지			□ 기초노령연금(□ 배우자동시신청) □ 교통수당 □ 기타( )
□사회복지서비스 이 용 권			□ 노인돌봄종합서비스 □ 가사간병방문서비스 □ 장애인활동보조지원 □ 장애아동재활치료 □ 산모신생아도우미 □ 지역사회서비스투자사업( ) □ 기타( )
□기 타			□ 생계지원 □ 의료․재활서비스 □ 주거지원 □ 취업지원 □ 상담․후원서비스 □ 시설이용․입소 □ 타법 의료급여5)( ) □ 정부양곡( ㎏) □ 기타( )
기초생활수급자 감면신청(대행)			□ TV수신료 면제 □전기요금 할인 □전화요금 할인
급 여 계 좌	신청인과의 관계	성 명		보장 구분	금융기관명		계좌번호	비고(사유)6)
								※대표계좌기재
통지방법		□ 서면 □ 전자우편 □ 문자메시지서비스(SMS) □ 기타( )
구비서식						추가제출서류
기초생활 보장 기초노령연금 영유아보육		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식) 금융정보등 제공 동의서(별지 제1호의3서식)				1.신청인(대리신청인)의 신분을 확인할 수 있는 서류(해당자에 한하며, 대리신청의 경우에는 위임장 및 대리신청인, 신청인의 신분을 확인할 수 있는 서류) 2.소득․재산 등의 확인에 필요한 서류(임대차 계약서, 급여명세서 등) 3.건강 진단서(해당자에 한함) 4.통장계좌번호 사본 1부(해당자에 한함) 5.수업료 등 납입고지서(학비지원 신청자의 경우에 한함) - 1/4분기 : 수업료납입고지서(신입생인 경우 입학금고지서) -2/4분기 이후 : 해당학교 재학조회 또는 당해 분기 납입고지서(신규신청) - 학원학습비 및 직원훈련비 등 납입고지서 6.특별청소년지원 신청의 경우, 선정대상임을 증명하는 서류 또는 그 밖의 자료(보호자 부재ㆍ연락 두절, 학업 중단 등)
한부모가족 노인․장애인 아동․청소년 기타(타법의료급여7))		소득ㆍ재산 신고서(별지 제1호의2서식)
사회복지서비스 이용권(바우처)		사회복지서비스이용권(바우처) 제공(변경)신청서(별지 제1호의4서식)
제출하는 곳		관할 시·군·구청(읍·면·동 주민자치센터). 단, 기초노령연금 지급 신청자는 국민연금공단에 제출 가능
위와 같이 사회복지서비스 및 급여의 제공(변경)을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대리신청인) 성명 : (서명 또는 인) 신청인과의 관계 : (대리신청의 경우) 특별자치도지사․시장․군수․구청장 귀하
5) 타법의료급여 등 : 「의료급여법」제3조제1항제2호부터 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자 6) 가구원의 계좌가 아닐 경우 사유기재 7)「의료급여법」 제3조제1항제5호부터 제7호, 제9호에 해당하여 의료급여를 받고자 하는 수급권자
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

[3 면]

유 의 사 항

1. 처리기한은 보장구분 항목에 따라 상이합니다.

- 기초생활 보장 14일, 한부모가족 15일, 영유아보육 30~60일, 기초노령연금 30~60일, 특별청소년 30일, 사회복지서비스 20일 이내

2.「국민기초생활 보장법」 제37조 등에 의거 수급자는 변동사항에 대한 신고 의무가 있으므로 ①거주지역․세대 구성의 변동, ②부양의무자 유무, 부양능력 및 부양여부, ③수급권자․부양의무자의 소득․재산, ④수급권자의 근로능력․취업상태․자활욕구 등 자활지원계획수립에 필요한 사항, ⑤기타 수급권자의 건강상태․가구특성 등 생활실태에 현저한 변동이 있는 경우에는 지체 없이 관할 보장기관에 신고하여야 합니다.

3.「국민기초생활 보장법」제29조제1항 및「의료급여법」제16조제1항에 의거 수급권자 및 부양의무자의 소득․재 산 및 근로능력에 변동이 있는 경우 급여가 변경되며,「국민기초생활 보장법」제30조제1항 및「의료급여법」 제17조제1항에 의거 수급권자에게 급여가 필요 없게 되거나 수급권자가 그 전부 또는 일부를 거부한 때 지급이 중지되고,「기초노령연금법」제10조 같은 법 시행령 제14조에 의거 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행이 종료되지 아니하거나 행방불명․실종 등의 사유로 사망으로 추정되는 경우 또는 해외체류기간이 180일 이상 지속된 경우 지급이 정지됩니다.

4.「사 회복지사업법」 제44조제1항, 「국민기초생활 보장법」 제46조제2항, ｢기초노령연금법｣ 제12조 등에 의거 허위 또는 기타 부정한 방법에 의하여 급여를 받거나 타인으로 하여금 급여를 받게 한 경우 보장비용을 지급한 보장기관은 그 비용의 전부 또는 일부를 그 급여를 받은 자 또는 급여를 받게 한 자로부터 징수할 수 있습니다.

5.부정수급으로 적발된 경우「국민기초생활 보장법」 제49조,「기초노령연금법」제22조제3항,「영유아보육법」 제54조제3항4호 등에 의거 1년 이하의 징역, 500만원 이하의 벌금, 구류 또는 과료에 처합니다.

6.「사 회복지사업법」 제33조의3제3항, 「국민기초생활 보장법」 제22조ㆍ제23조, ｢기초노령연금법｣ 제7조 등에 의거 사회복지서비스 및 급여의 제공 여부의 결정에 필요한 조사를 거부, 방해, 기피할 경우에는 신청이 각하되거나 결정이 취소되고, 급여가 정지 또는 중지될 수 있으며, 「사회복지사업법」 제58조제2항,「기초 노령연금법」제23조제1항에 의거 20만원 이하의 과태료를 부과할 수 있습니다.

7. 본인은 이건 업무처리와 관련하여「전자정부법」제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원의 가족관계에 관한 증명서 등 인적사항에 대한 사항과 별지 제1호의2서식 “소득ㆍ재산 신고서” 기재사항의 확인을 위한 정보조회에 동의합니다.

※ 주민등록등(초)본, 가족관계증명서, 외국인 등록사실 증명서, 토지등기부 등본, 건물등기부 등본 등에 대해 담당공무원의 확인에 동의하지 않을 경우 해당 서류를 직접 제출해야 합니다.

8. 본인은 시장․군수․구청장이 이건 업무처리와 관련하여 국가 및 지방자치단체, 기타 관계기관이 복지대상 자에게 제공하는 각 종 감면서비스 등의 신청을 접수(대행)하는 것에 동의합니다.

동 신청서를 접수한 시장ㆍ군수ㆍ구청장은 「사회복지사업법」제33조의3에 따른 복지대상자 선정 및 보호 실시의 적정성 확인을 위한 목적으로 복지대상자에게 필요한 사회복지서비스 및 보건의료서비스에 관한 정보, 복지대상자와 부양의무자의 소득․재산․근로능력․취업상태에 관한 정보, 법령의 규정에 의한 사회복지서비스 수혜이력에 관한 정보, 기타 보호의 실시에 필요한 정보로서 금융․국세․지방세․토지․건물․건강보험․국민연금․고용보험․산재보험․출입국․병무․보훈급여․교정․가 족관계증명 등 관련 정보를 정기적으로 관계기관에 요청하거나 관련 정보통신망을 통해 조회할 수 있으며, 같은 법 제33조의8에 따라 복지대상자가 아닌 자로 결정된 시점으로부터 5년 간 보유하고, 그 기간이 경과하면 즉시 파기함을 고지합니다.

위의 사항을 확인합니다.

년 월 일

신청인(대리신청인) : (서명 또는 인)

신청인과의 관계 : (대리신청의 경우)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품)

<작성방법>

신청서는 신청인의 작성편의를 도모하기 위하여 상담을 통하여 파악된 인적정보 및 소득, 재산 등 관련 내용을 포함하여 전산 출력됨

○ 신청구분

- 사회복지서비스 및 현금급여 신청을 ‘신규, 변경, 연장’으로 구분하여 체크

1) 변경신청

- 수급자 또는 보장가구원의 인적사항, 가구구성, 소득재산변동사항, 사회복지서비스 및 현금급여 신청사항 등의 변경신청의 경우 해당

2) 연장신청

- 아동․청소년 보장의 청소년특별지원의 연장신청일 경우만 해당

※ 사회복지서비스이용권(바우처)의 서비스기간 종류 후 재신청은 신규신청에 해당

○ 가족사항

- 전산 확인을 통해 보장가구원, 비보장가구원 모두기재

- 주민등록에 미등재된 보장가구범위의 가구원도 기재

※ 사업별 보장가구 범위 및 확정 절차는 지침 p56 참고

1) 동거여부 : 가구원별 동거여부를 표시하고 미동거미 사유를 기재

2) 학 력 : 미취학, 무학, 고졸, 대졸 등 학력기재(중퇴포함), 재학 중인 경우 학교명 및 학년, 반을 기재

3) 건강상태 : 건강, 장애, 질병, 장애+질병으로 구분 기재

- 장애가 있는 경우 경우장애유형 및 등급을 기재하고 질병이 있는 경구 병명을 기재

4) 취업상태

- 직 업 : 사무원, 가사도우미, 건설일용직 등 구체적인 직업명 기재

5) 연 락 처 : 가족구성원 개별 연락처 기재

6) 배우자관계 : 기초생활보장, 기초노령연금 신청 시 보호를 요하는 대상자와 배우자의 관계를 작성

○ 부양의무자(기초생활보장, 한부모가족 보장 신청 시에만 작성)

- 수급권자의 1촌의 직계혈족

- 수급권자의 1촌의 직계혈족의 배우자

1) 수급자와의 관계

- 보장가구 가구구성원과 부양의무자의 관계를 세대주를 중심으로 기재(딸,아들)

- 미혼자녀를 가족사항란 또는 부양의무자란에 기재여부 결정

예) 30세 이상인 자녀가 주민등록이 같이 되어 있어도 부모와 생계, 주거를 달리하면 부양의무자란에 기재

2) 가구원수

- 부양의무자에 해당하는 가구구성원과 그와 생계를 같이 하는 30세미만의 미혼자녀 및 30세 이상이더라도

   근로무능력자(대학생포함)인 자녀는 가구원수로 산정

- 신청인과 부양의무자 관계가 없으면 부양의무자 가구원수에 산정하지 않음

3) 소득

- 부양의무자 가구의 가구원 중 수급권자와 부양의무관계가 성립되는 자 모두의 실제소득 기재

4) 재산

- 부양의무관계가 성립되는 자 모두의 총 재산을 기재

5) 월평균 지원금

- 3개월 이상 지속되는 경우 또는 1년에 3회 이상 지원이 이루어지는 경우의 금액 기재

○ 사회복지서비스 및 급여신청

- 지원을 희망하는 모든 서비스 및 급여에 체크

1) 기초생활보장

- 차상위 자활급여 신청일 경우 별도 체크란에 표시

2) 영유아복지

- 양육수당과 보육료를 구분하여 체크하며, 보육료 신청 시 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

3) 아동․청소년

- 청소년특별지원 신청 시 ‘①생활지원 ②건강지원 ③학업지원 ④자립지원 ⑤상담지원 ⑥법률지원 ⑦활동지원

   ⑧기타지원’ 중 내역 중 하나를 체크

4) 노인복지

- 기초노령연금 신청 시 배우자동시신청 여부를 별도 체크

5) 사회복지서비스이용권

- 신청하는 서비스를 체크하고 사회복지서비스이용권 신청서를 별도 작성

6) 기타

- ‘생계지원, 의료․재활서비스, 주거지원, 취업지원, 상담․후원서비스, 시설이용․입소’의 경우 신청자가 신청서의 보장신청 외

   추가 지원을 요청하는 서비스를 체크하고 지자체 자체 사업 및 지역사회 내 제공기관 등의 자원연계를 통해 서비스를 제공

※ 타 보장신청 외의 추가지원요청이 아닌 단순 안내에 해당하는 경우, 또는 별도 신청서가 존재하는 경우 동 신청서

     작성치 않아도 됨

예) 노동부 워크넷을 통한 취업관련 정보를 제공하는 경우, 기존의 복지대상자가 시설이용․입소 신청할

      경우(복지대상자 시설입소 신청서만 작성)

- ‘타법의료급여’의 신청의 경우 해당란에 체크하고 의료급여법 제3조1항제2호부터 제9호 중 해당하는 법령명을 기재

- ‘정부양곡’ 신청시 해당란에 체크하고 신청하는 kg양을 기재

○ 기초생활수급자 감면 신청(대행)

- 감면을 희망하는 모든 서비스에 체크

※ 해당 신청은 대행서비스로써 TV 수신료 면제 및 전기요금 신청의 경우 신청정보가 한국전력공사에 제공하며,

     전화요금 할인 신청은 KT 전화에 한하며 해당신청정보를 KT에 제공

○ 신청일 및 신청인 서명

- 필수구비서류 최종 제출일을 신청이로 기재하여 서명

○ 급여계좌번호

- 대상자별로 가능한 급여를 받을 계좌번호 기재

- 반드시 실명계좌 등록해야만 급여지급 가능

○ 통지방법

- ‘전자우편, 문자메시지서비스, 서면’ 중 하나만 택일하게 하며, 선택하지 않을 시는 서면통지를 원칙

○ 유의사항 및 고지

- 신청인 본인이 반드시 읽어보고 서명할 수 있도록 하며 필요시 담당자가 소리내어 읽어준 후 서명할 수 있도록 함

【서식 3】

〔1면〕

바우처 카드 발급 신청 및 개인신용정보의 조회․제공․이용 동의서

카드 신청인

성명

한글

대상자와의관계

영문

주민등록번호

자택주소

집전화

휴대전화

신청카드

□보육료지원(i-사랑카드)

□노인돌봄종합서비스

카드 구분

□ 신용카드 □ 체크카드 □ 바우처 전용카드1)

신청구분

□신규 □재발급

□가사간병방문서비스

□장애인활동보조지원

재발급사유

□분실 □훼손 □유효기간만료 □기타

□장애아동재활치료

□산모신생아도우미

□지역사회서비스투자사업

직장정보

구분

□신청인(본인) □보호자(배우자) ※ 보호자(배우자) 선택 및 직장 기재시 보호자(배우자) 성명과 주민번호 기재 필수

성명※

주민등록번호※

직장명

부서명

직장주소

직장전화번호

청구서수령지

①자택 ②직장 ③이메일

문 자 알 림ⓔ 서 비 스(SMS)

① 신청 ② 미신청

카드수령지

①자택 ②직장 ③읍·면·동주민센터

이메일

미성년자 발급동의서6)

①징구 ②미징구

현금카드기능 (※i-사랑카드는 제외)

① 신청 ② 미신청

(※KB국민은행 계좌만 신청 가능)

(※발급동의서 작성시만 징구 선택)

바우처 사용내역 e-mail 발송

①신청 ②미신청

체크카드명세서 e-mail 발송

① 신청 ② 미신청

결제계좌

금융기관명

계좌번호

예금주성명

대금결제일

환급계좌 (※i-사랑카드는제외)

금융기관명

계좌번호

예금주성명

예금주 주민번호

1. 예금주는 반드시 신청인과 동일하여야 함 2. 전용카드일 경우 결제계좌 기입 불필요 3. 미성년자는(만18세미만) 별도 법정대리인 동의 필요함 4. i-사랑카드는 카드비밀번호는 개통시 본인이 등록해야함 5. i-사랑카드의 신청자중 신한카드 소지자는 기 발급카드의 결제정보(계좌, 결제일, 대금청구 주소지 등)로 발급됨 6. i-사랑카드의 체크카드는 신한은행, 우체국, 제일은행, 우리은행만 가능함 ※ 대금결제일은 바우처카드(1~22일, 체크카드 신규시 5일만 선택), i-사랑카드(해당없음)로 기입

카드발급신청, 약관승인 등

본인은 위 기재된 내용이 사실과 다름이 없음을 확인하고, 아래의 내용을 확약하며 카드발급을 신청합니다. ① 신용카드 발급이 원칙이며, 심사기준에 따라 체크카드로 발급될 수 있습니다. ② 신용카드 발급 대상자 중 희망하는 경우 체크카드로 발급 가능합니다. ③ i-사랑카드를 제외한 서비스의 경우 KB 신용카드개인회원약관, KB Check카드 개인회원약관, 바우처카드발급용 추가동의서    문자알림ⓔ서비스(SMS)이용약관을 수령하고 동 약관을 승인 및 준수할 것을 확약합니다. ④ i-사랑카드의 경우 신한카드 개인회원 약관 승인 및 준수할 것을 확약합니다.

년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

□신한카드(주)/ □KB국민은행카드 귀하

〔2면〕

개인신용정보 조회 ․ 제공 ․ 이용 동의서

□ i-사랑카드 : 신한카드(주) 귀중

이 계약과 관련하여 귀사(신한비씨 카드의 경우 비씨카드(주) 포함. 이하 같음)가 본인으로부터 취득한 다음 신용정보는 신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제23조 및 제24조의 규정에 따라 타인에게 제공/활용하거나 귀사의 영업목적으로 사용시 본인의 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀사가 다음의 신용정보를 신용정보집중기관, 신용정보업자, 신용정보제공이용자 및 제휴카드 관련 제휴기관 등에 제공하여, 본인의 신용을 판단하기 위한 자료 및 공공기관에서 정책자료로서 활용하거나 귀사의 금융상품소개 등의 영업목적으로 사용하는 등 본인이 동의한 목적에 제공/활용하는데 동의합니다.

■ 제공ㆍ이용할 신용정보 : 개인식별정보(성명, 주민등록번호(외국인의 경우 외국등록번호 또는 여권번호), 사업자번호, 주소, 전화번호, 직업, E-mail주소 등), 신용거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액, 승인/매입 정보, 사용처, 개인대출현황 및 보증채무 현황, 연체정보, 신용카드 한도 정보 등), 신용카드 발급 및 해지정보, 신용능력정보(소득, 주거, 재산, 직장정보, 납세실적 등 기타 신용도의 판단에 필요한 개인 신용정보)

■ 정보제공 활용 목적 : 제휴서비스(무이자, 할인, 무료입장, 자동이체 서비스, 부가세 환급 지원 등) 및 각종 포인트(항공, 자동차, 정유 등)의 제공 정산, 카드배송, 우편물/E-mail/SMS 발송업무, 전화상담업무, 채권추심업무, 인터넷관련 서비스 업무, 신용카드 거래와 관련한 업무목적(매출표 접수, 반송업무, 회원과 가맹점간의 분쟁해결, 가맹점대금 정산업무) 등 귀사의 카드 관련 업무, 카드회원유치, 카드상품소개, 카드가입 및 이용권유, 금융상품소개, 통신관련 서비스 소개, 보험대리점 업무(보험TM포함) 등 귀사의 영업목적 업무, 공공기관의 개인정보보호에 관한 법률 제 10조 규정에 따른 개인 해외 출입국 정보 확인 및 활용

■ 제휴카드 관련 제휴기관 : 빅플러스GS칼텍스카드(GS칼텍스,AIG생명보험), 레이디카드(LIG생명보험, 인터파크, 신한생명) 등 관련 제휴기관

※ 위 사항에 동의하셔야 귀하가 신청하신 카드(대출)를 정산 접수/발급(승인) 가능합니다.

※ 카드가 재발급되거나 회원의 카드유효기간이 만료되어 갱신발급시에도 이 동의서는 유효합니다.

※ 채무불이행 정보(연채, 대위변제, 대지급, 부도 관련인 발생사실 등) 및 신용조회정보(신용조회에 따라 신용정보업자가 신용정보를 제공한 사실 등)는 본 동의와 관계없이 신용정보 집중기관(은행연합회, 여신금융협회 등), 신용정보업자((주)한국신용정보, (주)한국신용평가정보, (주)한국개인신용 등), 신용정보제공이용자(운향, 카드사, 캐피탈 등)에게 제공됩니다.

※ 본인은 본 동의서에 관하여 충분히 설명을 듣고 이해하여 동의합니다.

□ 바우처서비스 : KB국민은행 귀중

■ 본 계약과 관련하여 귀행(KB비씨카드의 경우 비씨카드㈜포함. 이하 같습니다.)이 본인으로부터 취득하거나 만들어 낸 신용정보를 타인에게 제공하거나 신용정보집중기관 또는 신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하고자 하는 경우에는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀행이 본인으로부터 취득한 개인신용정보를 신용정보집중기관 등에 제공하거나 신용정보집중기관 또는 신용조회회사로부터 본인의 개인신용정보를 조회하는 것에 대하여 동의합니다.

1. 개인신용정보의 조회에 관한 내용

□ 조회대상정보: 신용거래정보(대출,현금서비스,카드론, 채무보증, 신용(체크)카드, (가계)당좌예금 등), 신용등급, 채무불이행정보, 타기관의 신용조회 기록 등

□ 조회목적: 신용카드 등 금융거래 설정여부, 본 계약(본 계약 이전에 발생한 신용거래정보 포함)의 계약유지 및 사후관리 등

□ 조회동의 효력기간: 본 동의서 제출 시점부터 신청한 계약의 효력이 종료하는 시점까지(단, 신청한 계약이 당행 또는 본인 의사에 의해 거절된 경우 그 시점부터 동의의 효력은 소멸하며, 본 계약 이전 발생한 신용거래정보가 존재하는 경우 기존계약 소멸 시까지 유효합니다.)

2. 개인신용정보의 제공에 관한 내용

□ 신용정보집중기관 및 신용조회회사에 제공

- 제공대상기관 ㅇ 신용정보집중기관: 전국은행연합회, 여신금융협회 등 ㅇ 신용조회회사: 한국신용정보㈜, 한국신용평가정보㈜, 코리아크레딧뷰로㈜ 등

- 이용목적: 본인의 신용을 판단하기 위한 자료로 활용하거나 공공기관에서 정책자료로 활용

□ 신용정보제공․이용자에 제공

- 제공대상기관: 금융기관(은행,카드사,캐피탈 등) 등

- 이용목적: 본인의 신용을 판단하기 위한 자료, 본계약 및 본계약 이전 계약의 유지 및 사후관리 목적

□ 제공하는 개인신용정보의 내용

- 개인식별정보: 성명, 주소, 주민등록번호, 성별, 국적, 직업, 연락처 등(본인이 거래하는 비씨카드 회원사간 식별정보의 교환 포함)

- 신용거래정보(본 계약 이전 및 이후의 실적을 포함한 거래내용): 카드발급 및 해지, 개인대출 및 채무보증, 카드한도, 사용금액(현금서비스 포함) 등

- 신용능력정보: 재산, 채무, 소득의 총액, 납세실적 등

□ 유효기간: 본 계약 소멸시 까지(단, 본 계약이전 발생한 신용거래정보가 존재하는 경우 기존계약 소멸시 까지 유효)

※ 당행이 신용조회회사를 통하여 귀하의 신용정보를 조회한 기록은 타 금융기관 등에 제공될 수 있으며, 귀하의 신용등급이 하락할

수 있음을 알려드립니다.

※ 채무불이행정보(연체, 대위변제 등) 및 체납정보 등 금융위원회가 정하는 공공정보는 신용정보법 제32조1항에 의하여 동의없이

신용정보집중기관 및 신용정보업자에게 제공되거나 신용정보집중기관 및 신용정보업자로부터 제공받을 수 있습니다.

※ 상기 내용이 변동되는 경우 인터넷 홈페이지 게시 등을 통해 그 내용을 알릴 예정이며, 이 동의서는 계약의 갱신 등으로 변경되는

경우에도 유효합니다.

■ 귀행(KB비씨카드의 경우 비씨카드㈜포함. 이하 같습니다.)이 본인으로부터 취득한 신용정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조 및 34조에 따라 영업목적으로 이용시 동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀행이 본인으로 부터 취득한 개인신용정보를 아래와 같이 영업목적으로 이용하는데 동의합니다.

〔3면〕
개인신용정보 조회 ․ 제공 ․ 이용 동의서
<개인신용정보의 영업목적 이용> □ 이용대상 신용정보 - 개인식별정보(성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 이메일등), 카드 및 은행거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액, 카드론가능금액등), 가입신청서정보(소득, 재산, 직장주소 등) □ 이용목적 - 당행의 상품․서비스 소개 및 판매 - 고객에 대한 사은행사 및 판촉행사, 당행 내부의 시장조사 및 상품 개발 연구 ■ 본 계약과 관련하여 귀행(KB비씨카드의 경우 비씨카드㈜포함. 이하 같습니다.)이 본인으로부터 취득하거나 만들어 낸 개인신용정보는 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조 및 제 33조에 따라 제3자에게 제공할 경우 본인의 사전동의를 얻어야 하는 정보입니다. 이에 본인은 귀행이 본인의 개인신용정보를 아래와 같이 제휴기관 및 수탁업체 등 제3자에게 제공하는 것에 동의합니다. 1. 제휴기관 제공 및 이용 □ 제휴카드별 제휴기관: 보건복지가족부, (재)한국사회서비스관리원, 국민건강보험공단 □ 신용카드 공통서비스 제공기관 : ㈜한덕개발(서울랜드), ㈜맥스무비, ㈜CJ푸드빌, 대전광역시도시개발공사, 전주시동물원 □ 이용목적 - 제휴서비스 및 신용카드 공통서비스 제공, 각종 포인트 제공․정산 등 제휴업무목적 - 보험관련 제휴계약을 체결한 제휴보험사(KB생명) 및 대리점 등에 보험모집(TM), 보험서비스 제공 및 보험상품 판매목적을 위한 정보제공 - 귀행 또는 제휴기관의 상품․서비스 소개 및 판매, 제휴기관의 고객에 대한 사은행사 및 판촉행사, 제휴기관 내부의 시장조사 및 상품개발, 연구 등 □ 제공대상 신용정보: 개인식별정보(성명, 주민등록번호,주소,전화번호,이메일 등), 카드거래정보(카드번호, 거래일시, 사용금액) 2. 업무처리 위탁을 위해 수탁업체에 제공 □ 제공대상기관: 당행으로부터 아래 기재한 목적으로 업무 처리를 위탁받은 업체 □ 제공목적: 상품 및 서비스의 텔레마케팅, 고객만족도조사, 명세서 및 기타우편물 발송업무, 카드배송업무, 회원유치, 전화상담업무, 카드이용권유업무, 이메일 업무, 가맹점 모집․실사업무, 매출전표 처리업무, SMS 서비스, 신청서 보관업무, 채권추심업무, 채권양도업무, 인터넷관련 서비스 등 □ 대상신용정보: 개인식별정보(성명, 주민번호, 주소, 전화번호, 이메일 등), 카드거래정보 등 3. 법무부 출입국관리사무소 제공 및 이용 □ 대상신용정보: 개인식별정보(성명, 주민등록번호 등), 출입국정보 □ 제공․활 용 목적: 공공기관 개인정보 보호에 관한 법률 제10조의 규정에 따라 귀행이 여신금융협회 등에 본인의 식별정보를 제공하고, 법무부 출입국관리사무소로부터 여신금융 협회를 경유하여 출입국정보를 제공받아 해외부정사용 방지 등의 목적으로 이용 4. 가맹점 및 수사기관에 제공 □ 대상신용정보: 개인식별정보(성명, 주민등록번호, 주소, 전화번호, 이메일 등), 카드거래정보 등 □ 제공목적 - 가맹점과 거래사실 확인(승인, 매출전표 접수, 가맹점 대금정산업무 등) 및 서비스 제공에 필요한 범위내에서의 카드거래정보 제공, 보험료 및 통신요금 등 자동이체성 거래 등에 결제의 연속성을 위한 카드정보(카드번호, 유효기한 등)를 해당 가맹점에 제공 - 도난분실, 위변조, 제3자 부정사용 등과 관련 사고발생이 의심되는 경우와 당행이 고소, 고발 등의 목적으로 수사기관(검찰 또는 경찰)에 제공 - 가맹점과 본인의 신용카드 등 거래로 인한 분쟁발생시 해당 가맹점에 제공 < 상기 ‘1항’,‘2항’, ‘3항’, ‘4항’ 정보보유 및 이용기간 > - 본 계약 소멸시 까지(단, 본 계약이전 발생한 신용거래정보가 존재하는 경우 기존계약 소멸시 까지 유효) ※ 계약변경에 따라 제휴보험사는 변경될 수 있으며,이 경우 인터넷 홈페이지 게시 등을 통해 그 내용을 알려드립니다. ※ 신청하신 카드의 상품별 제휴 서비스 및 서비스 업체는 별도의 안내장 또는 인터넷 홈페이지를 통하여 확인하실 수 있습니다. ※ 외부업체 등에 개인신용정보 제공은 업무수행에 필요한 최소한의 정보만을 제공하며, 제공업무의 세부 내용은 당행 홈페이지에 게시합니다. ※ 본인은 본 동의서를 이해하고 동의하며, 신용정보 제공․활용에 대한 고객권리안내문에 관해 자세히 설명듣고 수령하였습니다. ※ 위 사항에 동의하셔야만 제휴카드 관련 각종 서비스(제휴카드 발급 포함)를 제공 받으실 수 있으며, 이 동의서는 계약의 갱신 등으로 변경되는 경우에도 유효합니다.
20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
재)한국사회서비스관리원 귀중 본인은 (재)한국사회서비스관리원이 사회서비스 바우처 운용을 위하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다. 다 음 ■ 제공할 개인정보의 내용 : 개인식별정보(성명, 주소, 주민등록번호, 연락처 등), 대상자 자격 판정 자료(신청서에 기재된 자격정보, 가구정보 , 재산정보 등), 개인이력(서비스 제공 이력 등) 등 ■ 수집정보 활용 : 바우처(보육바우처포함) 사업운용을 위한 이용자 관리, 자격관리, 바우처의 지불․정산 및 만족도조사 업무 수행에 필요한 정보를 제공 ※ 본인은 본 동의서의 내용을 이해하고 이에 동의합니다.
20 년 월 일 신청인 (서명 또는 인)
읍·면·동 주민센터 기재란	본인신청 확인담당자	（인）	신분증종류		대한민국인지세 １，０００원 중부세무서장 후납승인 제２００２－１호
	읍·면·동명		발행기관
	신청서기재장소		발행일자

신청서의 바우처카드 부분 작성 요령

1. 필수기재사항은 꼭 기재하여야 합니다.

(카드종류, 신청인정보, 자택정보, 대금결제, 신청인 성명/서명 등 모두 필수기재사항입니다.)

* 필수기재사항 제외: 직장 관련정보

2. 신청인이 작성하여야 할 서류는 총 2장이며 앞면 발급신청서에 2회, 뒷면 개인신용정보의 제공·활용동의서에 2회, 추가동의서에 1회 등 5곳의 신청인란에 모두 기명날인하여야 합니다.

(신청인 성명 및 서명은 반드시 신청인 본인이 직접하여야 하며 서명 대신 인장 날인도 가능합니다)

3. 신청인 본인확인을 위한 신분증은 주민등록증(분실확인서 포함), 운전면허증, 여권만 가능합니다. 또한 대리 인이 신청서를 접수하는 경우는 대리인 신분증도 함께 지참하여야 합니다.

(신청서를 접수한 동사무소 직원은 발급신청서 하단부 '읍·면·동사무소기재란'을 작성하고 신분증 사본을 A4용지에 복사하여 별도 첨부해 주시기 바랍니다)

4. 발급신청서 항목별 기재요령입니다.

■ 카드종류 - 신용카드, 체크카드, 바우처전용카드 중 하나에 ⋎ 표시

ㅇ 신용카드: 월 1회 결제일에 청구되며, 바우처 신용카드는 기존 KB신용카드 소지자 중 신용등급에 따라 발급

ㅇ 체크카드: 사용시 마다 즉시 결제가능하며, 국민은행 계좌 필수

ㅇ 체크(바우처전용)카드 : 바우처 전용카드로 사용가능하며 국민은행 체크카드(결제계좌)가 없는 경우 발급

■ 자택전화번호와 핸드폰번호 중 1개 이상은 반드시 기재

ㅇ 자택전화의 경우 앞자리가 전국지역번호(DDD), 핸드폰의 경우 앞자리가 (010.011.016.017.019)필수코드로 지정되어 있으며 편의상 000-000-0000으로 기재할 경우 카드발급오류로 카드발급이 불가능하니 유의하여 작성

■ 대금청구지- 일반 신용카드/체크카드 이용대금명세서를 받으실 곳으로 자택/직장/이메일 중 선택하여 표시

ㅇ 신용카드: 자택, 직장, 이메일을 선택할 수 있으며, 선택한 항목으로 이용대금명세서 발송

ㅇ 체크카드: 체크카드는 별도의 대금청구는 없으며(즉시결제) 이메일 선택시 이용내역명세서를 기재되어있는 이메일로 발송

ㅇ 유의사항: 선택한 항목에 대한 정보기재 필수 ex) 이메일 선택시 이메일 주소 필수기재

■ 카드수령지 - 바우처카드를 받으실 곳으로 자택/직장/읍·면·동 중 선택하여 표시하며 배송지별 관련배송정보기재 (예:자택-보호대상자주소, 직장-직장주소,전화번호, 읍·면·동-읍·면·동주소)

※ 거동불편노인, 중증장애인 등 자택 카드수령이 어려운 보호대상자 경우 읍·면·동주민센타로 카드수령 지정 가능하나 이 경우 반드시 배송지 정보 중 읍·면·동정보 (읍·면·동명,담당자명,읍·면·동주소,전화번호)를 모두 읍·면·동주민센터의 해당내용으로 상세기재함.

예)·면·동명: 교1동사무소, 담당자명:홍길동, 읍·면·동주소: 서울 종로구 교1동 112,읍·면·동전화번호:02-1234-5678

■ 문자알림서비스(SMS) - 카드사용시 이용내용을 실시간(즉시)으로 핸드폰 문자 메시지로 알려주는 서비스(핸드폰번호 필수)로 신청/미신청 중 선택하여 표시(서비스 비용 => 체크카드:무료),

■ 대금결제일 - 신용카드 또는 체크카드 이용대금을 결제(납부)하시는 날을 선택하여 기재

ㅇ 신용카드:1~22일 중 택일, 체크카드:5일만 선택가능하며 카드사용 즉시 출금

■ 체크카드명세서 이메일발송 - 체크카드의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만 가능(이메일 주소 기재 필수)

■ 바우처사용내역 이메일발송 - 바우처서비스의 이용내역을 받아보시고 싶을 때 선택하며, 발송 방법은 이메일로만 가능(이메일 주소 기재 필수)

■ 결제은행/계좌번호 - 신용카드 또는 체크카드 대금을 납부하실 계좌로 반드시 본인 명의 통장만 가능

ㅇ 체크카드는 국민은행 계좌만 가능하며, 결제계좌 기재란을 비워 두시면 바우처 기능만 이용할수있고, 이경우 추후 국민은행 지점에서 체크카드 결제계좌 등록후 기능(결제)을 추가가능

■ 미성년자 발급동의서 - 미성년자인 경우 별도 KB국민은행 서식의 바우처카드 발급동의서를 법정대리인이(부, 모 포함) 작성 첨부

ㅇ 첨부서류 : 법정대리인 신분증, 주민등록등본/가족관계 등록부 등 법정대리인 확인서류

■ 현금카드 기능 - 국민은행계좌를 결제계좌로 하는경우 바우처카드로 해당 계좌의 예금을 인출하는 기능을 함께 이용하시고자 할 때 선택

5. 신청인이 신청서에 기재하신 내용에도 불구하고 최종 발급되는 카드의 종류, 결제일, 결제계좌가 국민은행 별도 기준에 의거 변동될 수 있으니 반드시 카드실물과 함께 우송해드리는 카드정보와 종합안내장의 내용을 확인하여야 합니다

6. 읍·면·동주민센터 기재란의 대한민국인지세는 KB국민은행에서 납부함.

추 가 동 의 서 (바우처카드 발급용)

KB국민은행 귀중

본인은 귀 은행으로부터　바우처카드(사회복지서비스이용권) 회원가입신청서(이하 ’회원신청서’)에

의거 바우처카드를 신청함에 있어 다음 사항을 확약하며 이에 추가동의서를 제출합니다.

다 음

1. 본인이 신용카드를 신청하는 경우에도 귀 행이 정하는 결제능력심사기준 및 개인회원자격기준에

  따라 신용카드와 체크카드 중 하나를 귀 행이 임의로 지정하여 발급하여도 이의를 제기하지 않겠음.

2. 체크카드를 발급하는 경우 귀 행이 정하는 기준에 따라 직불기능을　중지하여　발급하여도

   이의를 제기하지 않겠음.

3. 본인이 기재한 자동이체　계좌번호에도 불구하고 귀 행이 정하는 기준에 따라 본인 명의의

   기존 KB카드 결제계좌나 신청서상 기재계좌 또는 결제계좌 미등록으로 임의 지정하여도

   이의를 제기하지 않겠음．

4. 사회복지서비스 본인부담금은 서비스별로 지정된 가상계좌에 수납기간내　1회납으로

    입금하여야 하며, 납입대상금액에 미달 하거나 초과하는 경우， 귀 행이 이의 수납을 거절하여도

   이의를 제기하지 않겠음．

5. 이용취소는　카드사용당일에　한하며　당행에서　해당　매출전표를　매입하기　이전인　경우만　

   허용됨에　동의함.

　 년 월 일　　　　　　신청인　　　　　　　　 　（서명　또는　인）

【서식 5】

바우처카드(신용/체크) 발급 동의서
주식회사 국민은행 귀중 카드발급 신청인성 명 : (지원대상자)주민등록번호 : 주 소 : 본인은 상기 카드발급신청인의 법정대리인으로서 상기인과 귀 행간의 아래의 행위 내용 및 각 조항을 승인함에 동의합니다. 위 법정대리인 성 명 : (서명) 신청인과의 관계( ) 주민등록번호 : 주 소 : 성 명 : (서명) 신청인과의 관계( ) 주민등록번호 : 주 소 :
첨부 서류	1. 주민등록등본, 가족관계등록부 등 신청인과의 관계 입증서류 1부 (바우처카드발급대상은 제외) 2. 법정대리인 신분증 사본 1부
※ 유의사항 : I -사랑카드 제외(미성년자 발급불가)

[별 첨] 사업개요 및 관련서식

1) 문제행동아동 조기개입 서비스

항 목

내 용

① 목 적

문제행동아동의 조기 발견과 개입을 통하여 문제행동을 감소시키고,

정서행동장애로의 발전을 막아 정상적 성장 지원

② 서비스 대상

▹ 소득 : 전국가구 월평균 소득 100% 이하

▹ 연령 : 3세 이상 ~ 18세 미만

▹ 장애여부 : 비장애 문제행동 위험군 아동

③ 제공기관 및 인력

▹ 제공기관 : 서비스 제공을 위한 전문 역량을 갖춘 기관

(예 : 민간상담센터, 사회복지관, 대학교부설기관 등)

▹ 인력 : 사회복지사, 심리학전공자, 치료사 등 관련 자격증 보유 또는

학위보유자 등

④서비스 가격 /

서비스 제공기간

월 16만원 (정부 128천원 / 본인 16천원~32천원) / 12개월

* 서비스 가격은 월 16만원 내외로 설정하고 본인부담금은 일반 20%,

수급자 10%로 조정

⑤서비스 내용 및

제공절차

1) 서비스내용

◦아동의 증상에 따라 필요한 프로그램을 선별 또는 혼합하여 월 4회(회당 50분 내외) 이상 제공하고, 여건에 따라 부가서비스 병행 제공

구 분		서비스 내용	서비스횟수
서비스 종류별	기본 서비스 (아동의 상태를 감안하여 선별적으로 프로그램 선택제공)	1. 심리상담 ․ 문제행동 아동 및 부모를 위한 심리상담 * 일반적으로 서비스 제공시 10분 내외로 제공 2. 기본적인 아동조기개입서비스 - 놀이프로그램:놀이를 통하여 아동의 심리적 안정감, 사회성, 정서 발달 등 지원 - 언어프로그램:언어장애에 대한 개인의 내적/ 환경적 원인을 분석, 증상별 치료계획을 수립, 적절한 치료로 잠재된 언어능력을 극대화시켜 의사소통을 향상 - 인지프로그램:아동의 발달수준과 개별적 특성에 적합한 목표를 설정하여 아동의 인지발달을 촉진시켜 학습에 어려움을 갖는 아동의 인지발달 향상 - 미술프로그램:다양한 미술매체를 이용하여 자유로운 창의적 표현과 더불어 자존감 향상 및 감각발달 향상	월4회 이상 (회당 50분내외)
	부가 서비스	1. 심리검사:객관적인 심리측정도구를 이용해 자기이해를 돕고 개인의 잠재력과 강점, 약점들을 파악하여 가장 적극적인 치료방법을 모색 2. 사회성 향상프로그램:집단활동 프로그램으로써 방학, 휴일을 이용해 서비스 제공 3. 부모훈련:아동의 문제를 해결하기 위해 부모에게 정보와 기술을 제공하는 치유적 접근 프로그램	선택적 제공

2) 서비스 제공절차

◦1단계 : 아동의 증상에 대한 체계적인 평가 및 진단을 통해 서비스

대상자 선정

◦2단계 : 선정된 대상자에게 적합한 서비스를 선택하여 서비스 제공

◦3단계 : 서비스제공에 대한 만족도 및 재욕구 조사

2) 아동인지능력향상서비스

항 목

내 용

① 목 적

영유아 발달 초기부터 아동과 부모에게 독서지도 및 관련정보 제공 등 서비스를 통해 아동의 창의적·생산적·균형적인 발달 촉진

② 서비스 대상

▹ 소득 : 전국가구 월평균 소득 100% 이하

▹ 연령 : 만 2~6세 아동

▹ 우선순위 : 1등급 대상자

(아동복지시설 입소아동, 국내입양아동, 가정위탁아동, 의료급여수급자,,

장애아동, 조손가정, 다문화가정, 한무모가정, 3자녀이상 가구 등)

③ 제공기관 및 인력

▹ 제공기관 : 서비스 제공을 위한 전문 역량을 갖춘 기관

▹ 인력

- 독서지도사, 교사, 보육교사 및 특수교사 자격 보유자

④서비스 가격 /

서비스 제공기간

▹ 정부 20천원~27천원 / 본인 제공기관별 상이 / 10개월

- 정부지원액 : 1등급대상자(27천원), 그 외 대상자(20천원)

⑤서비스 내용 및

제공절차

1) 서비스내용

◦ 대상자 가구에 “독서도우미”를 주 1회 이상 파견(방문 1회당 20분 내외)

구 분		서비스 내용	서비스횟수
서비스 종류	책 읽어주기	•프로그램에 따른 관련책 읽어주되 시간범위내 가급적 전체내용을 읽어줌	주 5회
	독후활동	•도서지급 및 아동 대상 독서 후 느낀 점 이야기등 독후활동 실시
	부모대상 독서지도 및 상담	•양서나 독서지도 관련 각종 정보 제공 •책을 통한 아이와의 상호관계 방법 지도

2) 서비스 제공절차

◦1단계 : 서비스 대상자 선정

◦2단계 : 선정된 대상자에게 적합한 서비스를 선택하여 서비스 제공

◦3단계 : 서비스제공에 대한 만족도 조사