위십이지장 궤양의 치료

[천연물 박사]

위십이지장 궤양

치료

1. 약물치료

1) 소화성 궤양의 약물치료

소화성 궤양의 치료목표는 궤양에 의한 복통, 속쓰림, 소화불량 등의 증상을 없애고, 궤양을 치유함으로써 궤양에 의한 합병증이 생기지 않게 하며, 재발을 방지하는 것입니다.

소화성 궤양의 치료는 천공, 장폐쇄, 출혈 등의 합병증이 없는 한 약물요법이 우선하며, 동시에 궤양을 일으키거나 악화시킬 수 있는 약물들의 복용을 금지해야 합니다.

특히 소화성 궤양의 원인을 제거하는 것이 중요한데, 소화성 궤양이 진단되고 헬리코박터 감염이 증명되면 헬리코박터를 제균하는 것이 궤양의 재발을 방지하는 가장 중요한 대책이 됩니다. 왜냐하면 헬리코박터를 성공적으로 제균하면 증상이 호전되고 궤양 치유 기간이 단축되며, 동시에 재발률이 현저히 감소되기 때문입니다.

비스테로이드성 소염제가 원인인 경우, 그리고 이 약제가 특히 소화성 궤양 재발의 원인이라고 인정되는 경우에는 비스테로이드성 소염제 사용을 중지하는 것이 필요한데, 부득이 사용해야 하는 경우에는 세레브렉스(celecoxib)처럼 COX-2 특이 저해제의 사용이 추천됩니다. 비스테로이드성 소염제 사용이 불가피한 경우에는 프로톤 펌프 억제제를 적절히 사용하여 소화성 궤양 발생을 예방하는 것이 필요합니다.

헬리코박터를 치료하는 방법은 단독 사용으로 특효가 있는 약제가 없기 때문에 강력한 프로톤 펌프 억제제와 같은 위산분비 억제제와 함께 아목시실린이나 클래리스로마이신과 같은 두 가지 이상의 항생제를 1일 2회, 7일 복용하는 방법이 선호되고 있습니다.
이들 약제의 제균률은 75-85%로 보고되고 있는데, 제균 여부를 결정하는 가장 중요한 요인은 헬리코박터의 클래리스로마이신 내성입니다. 즉, 클래리스로마이신 내성이 있는 경우 제균율은 42.8%인데 반하여, 내성이 없는 경우 제균율은 94.2%로 매우 높습니다.

궤양 치료 기간에 대해서는 삼제요법 1주를 포함하여 프로톤 펌프 억제제를 위궤양의 경우 6-8주, 십이지장궤양의 경우 4-6주 사용하면 되는데, 헬리코박터 치료가 궤양치료 초반에 들어가기도 하고 마지막 기간 동안 들어가기도 합니다. 각각 장점이 있을 수 있으나 제균 치료로 궤양 치유가 호전된다는 보고가 있어 궤양 치료 초반에 들어가는 것을 선호하는 경향이 있습니다.

이러한 기본 치료 방법 외에 증상완화를 빨리 오게 하려는 경우나 궤양 크기가 큰 경우 여러 약제를 같이 쓰기도 하는데, 궤양 치료제는 궤양의 발생기전과 연관하여 위산이나 펩신 등 공격인자를 감소시키는 약제와 방어인자를 증강시키는 약제로 대별되고, 그 외에 명확하게 구별하기 힘든 약물이나 양쪽기전에 다 작용하는 약제들로서 종류와 수가 매우 다양합니다.

이들 약물들을 소화성 궤양에 발생기전에 따라 분류해 보고, 초기 약제 선택과 난치성 및 재발성 궤양에 대한 약제 선택에 관해 고찰하면 다음과 같습니다.

2) 소화성 궤양의 치료 약제

(1) 공격인자 억제제

제산제

제산제는 오래전부터 소화성 궤양의 증상을 완화하거나 치료약제로 널리 사용되어 왔으나, H₂수용체 길항제를 비롯한 강력한 위산분비 억제제가 개발됨으로 인하여 단독치료제로서는 잘 사용되지 않고 있습니다.

제산제는 산의 중화능력이 강력하여 효과가 빠른 대신, 사용량이 적고, 값이 저렴해야 치료제로서 적절하다 하겠습니다.

심부전증이나 복수가 동반된 간경변증 환자들에게 사용하기 위해서는 나트륨이온 함량이 적어야 하는데, 설사나 변비와 같은 부작용을 줄이기 위해서 알루미늄과 마그네슘의 비율을 적절히 혼합한 복합제가 흔히 사용되고 있습니다.

제산제의 투여시간은 분비된 위산을 완전히 중화하기 위하여 식후 1시간 및 3시간과 취침시 등 하루에 7번의 복용이 추천되어 왔으나, 최근에는 비교적 적은 용량으로도 같은 효과가 있고, 특히 단독으로 사용되는 일이 드물어 매 식후 1시간과 취침시 하루 4번 복용하여도 충분합니다.

일반적으로 제산제의 제형은 겔(gel) 제제가 효과 면에서 월등하지만, 휴대하기가 간편하고 복용하기가 편리한 정제도 위산분비 억제와 병용요법으로 사용되고 있습니다.

(2) 위산분비 억제제

H₂ 수용체 길항제(H2RA)

H₂ 수용체 길항제는 프로톤 펌프 억제제가 나오기까지 궤양치료의 표준으로 사용되었습니다. 사이메티딘에 이어 라니티딘, 파모티딘, 니자티딘 등이 개발되었습니다. 기본적인 약리작용은 동일하지만 흡수 및 대사 과정의 차이 때문에 사용량이 다른데, 나중에 개발된 약물일수록 부작용이 적고 제산 능력이 강한 편입니다.

사이메티딘은 여러 가지 부작용이 알려져 있으나 실제적인 빈도는 적은 편으로, 노인에서 중추신경계의 억제로 혼미, 우울증이 오는 수가 있으며, 항 안드로젠(androgen) 효과로 인해 유방비대, 성욕감퇴 등이 초래될 수 있고, 와파린, 인데랄(propranolol) 등의 약제들과 대사가 경합되어 이들 약제의 혈중 농도를 높여 독성을 증가시킬 수 있으므로 주의를 요합니다.

프로톤 펌프 억제제(Proton Pump Inhibitor: PPI)

프로톤 펌프 억제제는 전구체(prodrug)로서 위산을 분비하는 벽세포가 음식 등에 의해 자극이 되었을 때, 기능을 발휘하는 약으로의 전환이 가장 잘 일어납니다. 활성화된 프로톤 펌프 억제제는 위산 분비를 담당하는 효소인 H+/K+-ATPase의 시스테인기(cysteine residue)와 결합하여 효소를 억제하게 되는데, 현존하는 약제 중 가장 강력한 산분비 억제제입니다.

프로톤 펌프 억제제의 작용은 공복시간이 긴 후에 투여할수록 더 효과적이므로 산 분비억제를 최대화하기 위해서는 하루의 첫 식사 전에 투여하는 것이 가장 효과적이며, 대부분의 경우 1일 1회 투여로 산분비 억제 작용은 충분하다고 알려져 있습니다. 하지만 2회 투여가 필요한 경우의 두 번째는 저녁식사 전에 투여하는 것이 좋습니다.

프로톤 펌프 억제제의 부작용으로는 두통, 설사 등이 보고되어 있으나, 이외에 심각한 부작용은 드물다고 알려져 있습니다. 유럽에서는 현재까지 거의 20년, 미국에서는 15년 가까이 사용되어 왔으나 인간에서 종양 발생률이 증가했다는 증거는 아직 없습니다.

(3) 방어인자 증강제

방어인자 증강제는 위점막 방어기구의 유지나 조직수복을 촉진하는 약제의 총칭으로서, 다음과 같은 작용기전이 있습니다.

궤양병소 피복 보호

점막의 결손을 가져오게 한 병소를 피복하여 치유를 촉진합니다. 아루사루민(sucral-fate)은 산(acid)의 존재 하에서 궤양바닥의 변성 단백질과 결합하여 병소를 피복 보호합니다. 병소의 피복 보호로 공격인자로부터 병소의 노출을 방지하여 궤양의 치유를 촉진합니다.

데놀(colloidal bismuth) 또한 피복효과가 있고, 헬리코박터에 대한 제균효과가 있어 삼제요법에 실패했을 때에 사제요법의 한 가지 성분으로 사용되고 있습니다.

점액합성 및 분비촉진

점액을 생산·분비하는 세포는 위점막의 표층에 위치하고, 위점막의 방어기구로서 점액은 중요한 역할을 하고 있는 것으로 생각됩니다.

셀벡스(teprenone)는 인지질, 고분자 당단백의 합성을 촉진하고 점액을 통하여 궤양의 치유를 촉진한다고 알려져 있습니다. 프로스타글란딘 역시 점액분비 촉진작용을 가지고 있습니다.

3) 난치성 궤양의 치료

적절한 약물치료로 8주(큰 위궤양의 경우 12주)에도 낫지 않는 경우 난치성 궤양이라 칭합니다. 난치성은 증상이 계속되는 증상 난치성, 내시경검사 상 궤양이 활동성으로 있는 내시경 난치성으로 구분할 수 있습니다.
내시경검사 상 반흔기이나 궤양 증상이 지속되면 다른 질환이나 병발질환을 찾아보아야 합니다. 그러나 내시경검사 상 활동성 궤양이 지속되어도 25%는 증상이 없으므로 난치성 여부는 내시경 검사로 판정하는 것이 정확합니다.

난치성 궤양에 대한 치료는 우선 헬리코박터 파일로리가 있으면 이를 제균하여야 하는데, 그 이유는 헬리코박터 파일로리 제균은 궤양의 치유를 촉진하고 재발을 감소시키기 때문입니다. 또한 난치성 궤양은 H₂ 수용체 길항제보다는 프로톤 펌프 억제제로 치료를 해야 합니다.

2. 수술치료

천공, 출혈, 유문협착이 있는 경우 수술을 시행합니다. 하지만 최근 소화성 궤양에 대한 효과적인 약물이 개발되어 합병증으로 이행하는 경우가 적어짐으로써 수술치료는 과거보다 그 빈도가 낮아지고 있습니다.