칼 써야만 수술? 모호한 수술비보험 약관 명확해진다

[메리츠 성태환]

칼 써야만 수술? 모호한 수술비보험 약관 명확해진다

출처 : 뉴스핌 ㅣ 2021-09-01 14:03

출처링크 : https://www.newspim.com/index.php/news/view/20210901000508

금감원, "연내에 명확한 지급기준 만들 방침"

모호한 약관으로 분쟁이 지속적으로 발생했던 수술비보험이 수술대에 올랐다. 동일한 약관임에도 불구하고 특정 수술의 경우 일부 보험사는 지급하고 일부는 지급하지 않았기 때문이다. 금융감독원은 연내에 분쟁이 많았던 수술비보험 약관을 손질, 명확화 한다는 방침이다.

1일 금융당국 및 보험업계에 따르면 금감원은 연내에 비침식적(무혈, 無血)수술과 관련한 보험 약관을 명확하게 정리한다는 방침이다. 이에 모호한 약관으로 인해 지속적으로 발생했던 보험금 분쟁이 줄어들 것으로 관측된다.

손해보험사 약관에 수술의 정의는 '의료기구를 사용하여 생체에 절단(잘라내는 것), 절제(잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것'이다. 하지만 의료기술의 발전으로 메스 등 전통적인 의료기구를 사용하지 않고 수술을 하거나 동일한 효과를 내는 수술이 증가했다. 즉 의사와 환자는 수술을 진행했다고 생각하지만, 보험사 약관에는 수술에 부합하지 않는 것이다. 수술보험금 지급 여부를 두고 분쟁이 잦을 수밖에 없었던 것.

금감원은 지난 2012년 4월 분쟁을 줄이기 위해 약관에 '보건복지부 산하 신의료기술평가위원회로부터 안전성과 치료 효과를 인정받은 최신 수술기법도 포함한다'는 내용을 삽입했다. 즉 복지부가 인정한 무혈수술도 보험금을 지급하라는 의미다. 하지만 수술보험금을 두고 분쟁이 줄어들지 않았다.

가령 '극초단파 열치료술', '레이저수술', '고주파(열)치료술', '초음파집속술', '냉동제거술' 등이다. 이런 수술은 생체에 작은 바늘 등을 삽입해 자극을 주거나 체외에서 강한 에너지를 주입하는 방식으로 환부를 치료한다. 수술의 정의에 부합하지는 않지만 신의료기술로 인정받은 것. 원칙적으로 보험금을 지급해야 하지만 각 보험사마다 지급 여부가 갈렸다.

금감원도 신의료기술로 인정받았다고 무조건 보험금을 지급하는 것은 문제가 있다는 입장이다. 전통적인 방법으로는 1회 외과적 수술만 받으면 치료가 됐지만, 신의료기술을 적용한 수술은 많게는 10회 이상 동일 수술을 반복해야 한다. 대부분의 수술비보험은 수술 때마다 보험금을 지급한다. 이에 보험금 누수가 발생, 향후 가입자의 보험료 부담이 증가할 수 있다.

금감원은 신의료기술로 고시된 760개 항목 중 수술보험금 지급에 분쟁이 있던 항목 120개 정도를 추렸고, 법률·의료 자문을 받은 후 다시 업계와 협의하고 있다. 120개 항목 중 일부는 수술로 구분, 보험금이 지급될 방침이다. 수술보험금 관련 분쟁이 대폭 줄어들 것으로 예상….

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