기록

[박카스乃]

1. 기록의 목적과 활용

 ① 클라이언트의 욕구를 파악하기 위함: 기록은 관심의 초점이 되는 문제와 서비스를 개시      하는 이유에 관한 내용뿐 아니라 클라이언트의 상황에 관한 기숙과 사정, 그리고 사회      심리적 진단을 포함한다. 이런 정보는 서비스 교류가 이루어지는 동안 수정되고 최신정      보로 대치될 수도 있다.

 ② 사회복지실천활동에 대한 증빙자료로 활용함: 클라이언트의 상황이나 서비스과정에 영      향을 주는 주요 사건들에 대해 보고한다.

 ③ 서비스의 계속성: 사례가 다른 사회복지사나 기관으로 넘어갈 때, 클라이언트와 마지막      접촉 후 상당히 시간이 흐른 경우, 클라이언트의 상황이 복잡하고 서비스가 광범위할       때 특히 유용하다.

 ④ 서비스를 전달하는 다른 전문가와 의사소통의 원활화 : 타 분야의 전문가와 함께 일하      는 장소에서 기록은 전문적 공조체제를 원활하게 해준다. 팀 구성원들에게 집단결정과      집단행동을 강화시켜주는 자원을 제공하며, 전문가들의 개별적 노력을 조정할 수 있도      록 돕고, 팀의 모든 구성원들이 접할 수 있는 새로운 정보를 만들어 낸다.

 ⑤ 지도감독 및 자문, 그리고 교육과 훈련의 자료로 활용됨.

 ⑥ 조사연구의 자료 및 통계보고서로 활용됨.

 ⑦ 클라이언트와 정보를 공유하고 서비스의 과정과 결과의 평가.

2. 사회복지실천 과정별 기록의 내용과 요소

1) 접수단계

  클라이언트가 사회복지기관을 찾아왔을 때 사회복지사가 그의 문제와 욕구를 확인하여 기관의 정책과 서비스한계 내에서 서비스를 제공할 수 있는지 판단하는 과정이다. 접수를 통해 그 기관에서 적합한 서비스를 줄 수 있다고 판단될 때, 다음 실천과정으로 자료수집과 사정의 단계로 이행하게 된다. 접수단계에서는 클라이언트의 문제와 욕구를 파악하여 서비스제공 여부를 결정하고 클라이언트도 이 기관을 신뢰하고 계속 서비스를 이용할 것인가 판단하는 시기이다. 그러므로 이 단계에서는 클라이언트의 특성, 인구사회학적 정보, 클라이언트의 문제와 욕구, 클라이언트의 서비스를 원하는 이유, 클라이언트의 공식․ 비공식적 자원과 제약 등을 파악하여 사회복지사의 소견과 초기사정을 통해 서비스 여부를 결정한다.

▪ 상담신청서: 클라이언트의 인구사회학적 정보

▪ 초기면접지: 클라이언트의 문제와 욕구, 성장배경 및 가계도를 통한 클라이언트체계의 특성, 생태도를 통한 공식 ∙비공식적 자원 등을 파악

2) 자료수집 및 사정단계

  자료수집은 클라이언트의 문제를 이해하고 분석∙해결하는 데 필요한 자료를 모으는 것이다. 사정을 위한 자료수집에는 접수시 알게 된 클라이언트 개인정보 외에 좀더 깊이 있는 정보, 생활주기에 따른 인간관계와 생활사건, 이에 대한 클라이언트의 반응과 감정 등이 포함된 개인력, 원 가족의 가족상황과 가족관계∙현재 가족구성∙가족관계 등이 포함된 가족력, 클라이언트의 현재 및 과거의 문제나 욕구를 알기위한 사회력, 클라이언트의 기능∙자원∙한계∙장점∙동기에 대한 정보 등이 포함되어야 한다.

기록양식- 동의서, 접촉일지, 사회력조사지, 사정질문지, 자원조사지, 사정 및 개입계획서, 가계도, 생태도, 사례관리 지역사회자원망

3) 목표설정 및 계약단계

  사정과정에서 정의된 문제와 욕구를 근거로 개입을 통해 일어나기를 바라는 변화를 클라이언트와의 구체적 합의하에 구체적으로 진술하는 것이 목표설정이다. 목표를 성취하기 위한 전략, 역할, 개입, 평가방법 등을 구체적인 활동용어로 기술한 개입계획에 대해 사회복지사와 클라이언트가 합의하여 서로 동의한 것이 계약이다.

  그러므로 목표설정 및 계약단계의 기록에는 목표와 세부목표, 클라이언트의 과업과 사회복지사의 역할과 과업이 포함되어야 한다.

▪ 목표설정 및 계약기록지: 목표, 세부목표, 클라이언트의 과업, 사회복지사의 역할과 과업을 기록하는 양식

4) 개입단계

  개입과정은 계약시에 합의한 바를 실천하는 것으로 실제 변화가 일어나는 단계이다. 이때 사회복지사는 변화매개자로서 의도적인 개입역할을 활발하게 하게 되므로 자신의 개입방향이나 개입노력이 적절한지 스스로 평가하거나 슈퍼비전을 받기 위하여 기록을 잘 활용하여야 한다. 다음에 제시된 기록양식 외에 위에서 제시된 접촉일지와 메모를 활용하여 효과적으로 개입을 평가할 수 있도록 그때그때 기록을 하는 습관이 요구된다. 특히 중간 노트를 활용하여 클라이언트의 상황과 서비스 교류를 정기적으로 기록하고 사정한다. 중간노트를 활용하기 위해서는 다음과 같은 지침을 참고하여 기록시 포함되어야 할 요소들을 확인하면 도움이 된다.

 첫째, 지난 번 기록 이후의 클라이언트 및 상황의 상태와 변화에 대한 서술과 사정 기록

 둘째, 지난 번 기록 이후의 서비스 활동과 과정에 대하여 기록

 셋째, 중요한 사건 기록

 넷째, 서비스의 목적이나 계획에 대한 사정 및 변화 기록

일반적으로 사회복지기관에서는 이 단계에서의 기록형태로 서비스 제공시간에 따라 요약기록을 주로 선호하지만, 기록의 목적과 기관의 특성에 따라 과정기록과 문제중심기록을 활용한다.

기록양식- 면담과정기록지, 요약기록지, 문제중심기록지

5) 종결단계

  사회복지실천의 마지막 단계는 평가 및 종결단계이다. 평가단계는 실제 개입의 결과가 얼마나 안정되게 유지될 것인가 결정하는 단계이고, 종결단계는 클라이언트가 성취한 것을 확인하고 격려하여 지속적으로 성취된 변화를 유지하고, 남아 있는 문제에 대한 사후관리를 계획하는 단계이다. 이를 위해 종결단계에서는 그 동안의 진행과정을 요약하고 변화를 확인하기 위해서 해결된 것이 무엇인지 확인하고 그간의 클라이언트의 변화노력과 증가된 자원체계를 확인하기 위한 종결보고서가 필요하다.

▪ 종결보고서: 개입이 종결된 후 개입과정과 결과를 요약하여 보고하는 기록양식. 클라이언트가 처음에 호소했던 주요 문제와 개입과정의 요약, 해결된 문제와 남아 있는 문제 및 사후대비 계획을 사회복지사의 견해와 함께 기록하는 양식.

6) 기타 실천대상에 따라 요구되는 기록양식

  사회복지 실천은 대상 클라이언트 체계의 크기에 따라 개인대상 실천, 집단대상 실천, 가족대상 실천, 지역사회대상 실천으로 구분된다. 이에 위해서 제시한 개인대상 실천 중심의 기록양식에 추가하여 집단, 가족, 지역사회를 대상으로 하는 실천에서 요구되는 기록양식은 다음과 같다.

▪ 집단프로그램 진행기록일지: 집단프로그램의 목표, 진행과정, 평가, 다음 목표 및 진행계획을 기록하도록 구성되어 있음.

▪ 가족상담기록지: 문제에 대한 가족의 정의, 가계도, 가족 생태도, 가족생활주기를 토대로 가족을 사정하고 개입목표를 토대로 개입계획을 기록하도록 구성되어 있음.

▪ 지역사회분석기록지: 분석대상 지역의 주요 지표, 인구사회학적 특성, 사회경제학적 특성, 사회복지자원 탐색, 사회복지서비스 제안 및 사회복지사의 견해로 구성된 기록.

3. 기록의 종류

1) 과정기록

 과정기록은 사회복지사와 클라이언트가 면담하는 동안 일어난 모든 것들을 대화 형태 그대로 기록하는 것이다. 이러한 기록은 교육 및 지도 감독시에 매우 유용하게 사용되나 시간과 비용이 많이 소모된다는 한계를 가지고 있다. 과정기록은 사회복지사와 클라이언트의 상담전개과정을 시간적 흐름에 따라 기술하는 방식으로 클라이언트가 말한 내용, 행동한 것, 사회복지사가 말한 내용과 느낌을 포함한다. 즉, 기록의 정리 방식이 연극의 대본과도 유사하다.

(과정기록의 예)

면담 내용

사회복지사의 코멘트

사회복지사: 이렇게 오시기가 쉽지 않으셨을텐데, 달라지고 도움이 되시면 여기 오기를 잘 했다고 하실 것 같은가요? 남편: 저는 뭐 이렇게까지 할 것까지는 없다고 생각하는데 애들 엄마가 꼭 한 번만 같이 가달라고 해서.... 사회복지사: 아, 그러세요? 그럼 선생님은 부인의 의견을 존중해서 부인의 부탁을 들어주시려고 하신거네요? 남편: 아, 뭐, 그렇다고 할 수도 있구요. 아내가 워낙 아이들 문제에 관심이 많아서, 좀 지나치다 싶거든요. 그냥 내버려두어도 될 것 같은데... 사회복지사: 네, 두 분이 모두 자녀들에게 관심이 많으신가 봐요. 그런데 기르는 방법에 대해서는 다른 생각을 가지고 계신 것 같은데요. 남편: 그러... 아내: (남편의 말을 가로채면서) 이 사람은요. 아이들에게 전혀 관심이 없어요, 요즘에 얼마나 부모가 열심히 해줘도 잘 안되는 세상인데 도대체 집안일에는 관심도 없다구요.                 ....              (이하 생략)

클라이언트 가족의 문제와 욕구를 탐색하기위한 질문을 시도함 가족의 문제로 다른 사람의 도움을 받는데 대한 양가감정의 표출. 남편의 양가감정의 해소를 위해 문제를 부인의 의견으로 긍정적 재구조화함 부부사이의 부모역할에 대한 의견차이 표출 내담자의 의견을 지지하고 숨겨진 감정의 표출을 도움 내담자 부부의 관계 유형과 의사소통 유형을 엿볼 수 있다. 조금 더 탐색할 필요가 있음

2) 요약기록

 1회의 면접에서 파악한 것을 전체적으로 요점을 정리하여 기술한 방식이며, 압축기록이라고도 부른다. 요약기록을 정리하는 요령은 첫째, 면접할 동안 사회복지사와 클라이언트가 한 말을 반복하지 않는다. 둘째, 주된 관점은 클라이언트이며 사회복지사는 진단적 요약, 사회복지사가 받는 인상 또는 사정과 같은 특정문제와 관찰이나 감정과 분석적 사고를 기록한다. 셋째, 요약기록은 결과를 서술하는 것이지만 보통 사회복지사가 그 결과를 얻기 위해 취한 모든 단계를 서술하지는 않는다.

(요약기록의 예)

․ 클라이언트 이름: 박 ○ ○   ․ 생년월일: 1992년 ○월 ○일

․ 나이: 10세                  ․ 날짜: 2002년 ○월 ○일

1. 사례개요

클라이언트는 틱장애로 지난 1년 동안 정신과 치료와 한방치료를 거친 후 효과가 없다고 판단한 아버지에 의해 의뢰된 10세 아동이다. 현재 초등학교에 재학중이며 아버지, 어머니와 함께 참여하였다.

2. 제시된 문제

클라이언트는 유치원에 다니기 시작하면서부터 얼굴을 실룩거리기, 토를 심하게 큭큭거리기를 시작하였는데 구체적으로 TV를 보다가 책을 보거나 할 때 나타나며 식구들과 즐겁게 이야기를 하거나 친구들과 놀 때는 별로 나타나지 않는다고 한다.

3. 성장과정 및 가족관계

※ 성장과정

클라이언트는 출산시 별 문제 없이 태어났고, 3~4세 이후까지 정상적으로 잘났다고 하며 신체적으로 생리적으로 뚜렷한 장애나 문제가 없다고 한다. 틱장애로 진단받은 후 집단치료에 참여했으나 별로 진전이 없다고 생각하여 아버지에 의해 중단되었다. 현재 한약을 복용하고 있는 중에 가족치료가 도움이 될 것이라는 이야기를 친척으로부터 전해 듣고 찾아왔다고 한다. 아동은 면담을 시작할 때부터 시종일관 아버지와는 떨어져 앉아서 아버지의 지시에 의해서만 겨우 대답을 할 뿐 사회복지사의 질문에 아버지의 눈치를 심하게 보는 태도를 나타냈다.

※아버지(38세)

학력은 고졸이며 회사원으로 근무중이다. 성격은 꼼꼼하고 정확하다. 자녀의 교육에 관심이 많으며 아내와 자녀에 대한 기대가 높다. 주로 사용하는 의사소통법은 비난형이며 면담 내내 지시적이고 아내에 대해 비판적이며 무시하는 태도를 거침없이 나타냈다. 아동이 잘못된 것은 아내의 무지와 무관심 때문이라고 하였다. 매우 가부장적인 태도를 보였다. 이전에 아내에 대하여 폭력을 사용하였으나 자녀교육에 좋지 않다는 전문가의 말을 라디오를 통하여 듣고 난 후 중단하였다면서 자신의 자녀교육열을 대단하게 생각하고 과시하려 하였다.

※어머니(36세)

학력은 고졸이며 자기표현이 거의 없다. 남편이 일방적으로 무시하는 태도에도 무표정한 태도로 무기력함을 보였다. 자녀에 대하여 남편 앞에서는 주장을 할 수 없다. 남편의 부재중에는 자녀들과 따뜻하고 온정적인 관계를 유지하고 있으며 남편이 지나친 요구와 신체적, 언어적 폭력에 대응하지 않는다. 자기표현능력이 낮고 우울하였다.

※ 여동생(8세)

아버지가 둘째인 여동생에게는 조금 더 허용적으로 대하는 편이므로 비교적 아버지를 따르는 편이다. 어머니의 요구사항을 아버지에게 전달하는 역할을 담당하고 있다. 오빠와의 관계도 비교적 잘 이루어지고 있다.

4. 개입과정

개입의 초점 :①남편의 심각한 정서적, 언어적 폭력에서 오는 부부 하위체계 내의 심한 정서적 불안ㄴ의 감소, ②부모역할 기능의 적절한 분담, ③부모역할 기술의 습득, ④역기능적 의사소통기술의 습득을 돕는데...(중략)

3) 시청각 자료의 이용

 비디오나 오디오를 통한 촬영과 녹음 등은 클라이언트에게 유익한 피드백을 제공 할 수 있다. 왜냐하면 클라이언트 자신의 상호작용을 있는 그대로의 생생한 그림으로 보여주기 때문이다. 예를 들어, 클라이언트가 자신의 목소리를 듣게 되었을 때 자신이 분명하게, 알아들을 수 있는 만큼 큰 소리로 말하지 않는다는 것을 알 수 있을 것이다. 시청각 자료 이용시 유의사항은 다음과 같다.

 ① 반드시 클라이언트의 허락을 받아야 한다. : 클라이언트는 녹화 초기에 불편해 할 수도      있지만 몰입하면 녹화한다는 사실을 잊게 괸다. 특히 첫 녹화 이후에는 의식하는 정도      가 현저히 줄어들 수 있다. 수퍼바이저가 한 쪽에서만 볼 수 있는 일방경( one way         mirror)을 통해서 상담 장면을 관찰하면서 피드백을 주는 경우에도 클라이언트에게 허      락을 받아야 한다.

 ② 녹화된 회기(session)를 요약하여 기록하여야 한다.

 ③ 수퍼바이저와 함께 테이프의 요약기록을 검토하여야 한다.

 ④ 수퍼바이저의 토론을 통하여 배운 것을 업무에 적용하고, 기관이 사용하는 양식대로 보      고서를 작성하여야 한다.

4) 문제중심 기록

 (1) 내용

  ① 데이터베이스 구축: 클라이언트의 문제를 목록으로 작성하기 위한 기본 자료이다. 클     라이언트가 제시하는 문제, 클라이언트의 일상생활, 사회 심리적 정보, 현재 질병, 과거     력, 주변환경, 신체적인 건강에 해나 내용 등을 포함한다.

  ② 문제목록 작성: 팀을 구성해 클라이언트 문제목록을 작성하고 새로운 문제를 발견하면     추가한다.

  ③ 각 문제에 대한 계획: 개별적으로 그리고 독립적으로 각 문제에 대해 계획한다.

  ④ 계획 실행: 서비스 진행과 변화내용에 대해 문제목록에 기재된 번호에 따라 SOAP방     식으로 기록한다.

(2) 방법

  다음과 같은 SOAP기록방법을 사용한다.

 ① S(subjective information, 주관적 정보): 클라이언트의 자기보고에 근거, 클라이언트가   자신의 상황을 어떻게 인식하고 느끼고 있는지를 나타낸다.

 ② O(objective information, 객관적 정보): 전문가의 직접적인 관찰, 임상적 실험, 체계적   인 자료수집 등에서 얻어진다.

 ③ A(assessment, 사정): 주관적 정보 및 객관적 정보의 검토를 통해 추론된 전문가의 개   념화와 결론을 말한다.

 ④ P(plan, 계획): 전문가가 특정한 문제를 제기하거나 해결하는 방법을 나타낸다.

(3) 문제중심 기록 예( 정신과 환자의 퇴원준비를 위한 계획면담)

S: "퇴원하고 싶어요. 퇴원하면 다시는 입원하지 않을 거예요. 특별한 계획은 없어요.＂

O: 퇴원계획 면담에 관해 협조적인 태도로 임하였다. 클라이언트의 차트를 보니 입․퇴원을     3번 반복하였고, 퇴원 후에는 주로 집에 방치되고 치료유지가 안 되는 것으로 기록되어     왔다.

A: 퇴원 자체를 목표로 하고 있어 퇴원계획을 위한 면담에는 협조적이다. 퇴원 후 지역사회    적응을 위한 클라이언트와 가족의 자원이 직계가족 정도로 협소하나, 모두들 생업에 종사    하여 주로 집에서 지내게 될 것이고, 이는 그 동안 재입원의 악순환을 반복하게 한 원인    으로 본다.

P: 퇴원계획의 목표에 대한 분명한 인식을 갖도록 돕고, 재입원 경험에 대한 클라이언트의     입장을 경청하여 퇴원후 생활에 대한 예측과 계획을 알아본다.

5) 문제 중심기록

  목표중심기록(goal-oriented record: GOR)은 1970년대에 개발되었다. 목표 중심 기록은    과제 중심 모델이나 목표성취척도(Goal Attainment Scaling)로부터 발전을 보게 되었다.    목표 중심 기록의 특징은 목표의 구체화이다. 클라이언트의 목표 성취를 돕기 위한 과업    이나 활동의 기록도 또한 특징이다.

  두 가지 강조점이 있는데 문제에 대한 구체적 기술과 목적에 관해 구체적으로 기록하는     것이다. 목표로 성취하기 위한 과제가 점검된다.

4. 기록의 원칙

 (1) 비밀보장

 기록의 내용은 철저히 비밀이 보장되어야 한다. 그러므로 사회복지사가 개입한 사례는 반   드시 자신이 기록해야 하며 특정인의 사사로운 목적으로 공개할 수 없다. 교육상으로 공개   해야 할 경우 사전에 참여자들로부터 허락을 받고 클라이언트는 물로 모든 참여자의 이름   은 가명으로 기록해야 하고 가명임을 밝혀야 한다.

 (2) 객관성 유지

 기록자의 임의로 기록해서는 안 된다. 즉 사회복지사의 개입 내용이 과장되거나 축소되어   기록될 수 없다. 특히 사회복지사는 자신이 개입한 결과에 대한 평가를 두려워하지 말고    겸손하게 받아들이는 자세로 임함으로써 기록의 객관성을 유지해야 한다.

 (3) 논리성 유지

 기록은 논리적이어야 한다. 즉 다음 활동 계획은 전 활동의 평가 내용과 상통해야 하고, 평가는 사회복지사의 개입내용에 근거해야 하며, 활동 내용은 목표달성을 위한 소 프로그램의 적용을 다루어야 하며, 소 프로그램은 활동 목표에 걸맞아야 한다. 결국 기록의 논리성은 사회복지사의 개입이 계획적으로 이루어져야 함을 의미한다.

 (4) 근면성 유지

 기록은 사회복지사가 개입하여 사례를 이끌어 가는 일에 버금가는 힘든 작업이다. 완전한 사회복지실천 기록은 최소한 3회의 반복되는 과정을 거쳐야 가능하다. 즉 사회복지사는 활동을 마치고 현장에서 평가와 함께 초벌 기록을 해야 하고, 이를 틀에 따라 사무실에서 재정리하고, 이 내용을 최종적으로 자료화해야 한다. 그러므로 사회복지사는 기록을 위해 시간과 에너지를 투자해야 한다.