[펌서프대문] 병, 의사에 관한 이야기 46-47

[박희용]

병, 의사에 관한 이야기 46 - 47.

번호 153101   글쓴이 ASH    조회 1780   점수 167   등록일 2006년9월22일 11시11분

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◆ 병, 의사에 관한 이야기 46.

이제 당뇨병의 합병증에 대해서 알아볼 차례입니다. 합병증에는 급성과 만성이 있습니다. 급성합병증 중에 대표적인 것으로 저혈당성 혼수(hypoglycemic coma)가 있습니다. 혈당이 너무 낮아져서 혼수에 빠지게 되는 상황을 말합니다. 당뇨라는 것이 혈당이 잘 내려가지 않기 때문에 문제인 병인데 무슨 소리냐고 하겠지만, 특별한 상황에서는 발생할 수 있습니다. 평소보다 수입이 감소하거나, 지출이 증가하면 저혈당이 올 수 있습니다. 수입의 감소는 원래 먹을 것을 적게 먹거나 먹지 않은 경우이며, 지출의 증가는 많이 쓰거나(과격한 운동) 인슐린을 지정된 양보다 더 주입한 경우입니다.

주변 상황은 생각하지 않고 무조건 당을 내려버리는 넘이 있습니다. 바로 인슐린입니다. 정상인은 인슐린의 농도를 조절하기 때문에 문제가 없습니다. 당뇨환자의 경우에도 치료를 전혀 받고 있지 않다면, 혈당이 내려가는 법은 없습니다. 항상 높아서 문제니까요. 오직 외부에서 인슐린을 투여하는 경우나 생산공장을 협박해서 더 많이 만들어내게 하는 약들만 이런 일을 벌일 수 있습니다. 즉, 필요량 이상의 인슐린이 존재할 때 저혈당은 발생합니다.

그러므로 먹은 양은 똑같은데 실수로 인슐린을 더 많이 주입하면 저혈당이 옵니다. 또는 인슐린이나 인슐린의 생산을 독려하는 약은 정량을 투여하였지만, 음식섭취를 건너뛰거나 평소보다 적게 먹어도 저혈당이 발생할 수 있습니다. 투여량이나 섭취량도 제대로 하였지만 너무 많이 당을 소비해버려도 그럴 수 있습니다. 즉, 갑자기 과격한 운동을 하였을 경우입니다. 그래서 인슐린 주사를 맞거나 인슐린의 생산량을 증가시키는 약을 복용하는 환자인 경우에는 운동을 할 경우 반드시 식후에 하라고 합니다. 그리고 혹시 발생할지도 모르는 저혈당에 대비하여 캔디 정도는 준비하라고 하며, 운동량이 많아질 경우 중간에 쥬스 한잔 정도 마시고 하라고 권합니다. 또 있습니다. 갑자기 장염 같은 것이 생겨서 음식을 섭취하지 못하는 상황에서 인슐린투여를 계획대로 해버려도 발생할 수 있습니다.

그러므로 환자나 가족들은 환자에게 처방된 방법이 저혈당을 유발할 수 있는 방식인지 저혈당과는 관계없는 방식인지를 알고 있어야합니다. 그리고 가능성이 있는 방식일 경우에는 그에 대한 대책이나 주의점을 숙지하고 있어야 합니다. 평소에 의사의 지시사항을 잘 따르는 경우에는 이런 일 벌어지지 않습니다. 허락된 정도를 넘어서는 과격한 운동을 하는 경우에도 발생할 수 있으므로, 운동을 어떤 때 어느 정도 해야 하는지를 의사에게 물어봐야 합니다.

저혈당의 증상은 사람에 따라 조금씩 다르지만, 식은땀이 나고 공복감도 느낍니다. 사지에 힘이 빠지기도 하고, 손발이 떨리기도 하며, 감각이 마비되기도 하고, 말이 잘 나오지 않는 경우도 있습니다. 아주 심한 경우 혼수에 빠지기도 합니다. 혼수상태까지 간 경우에는 생명이 위독할 수도 있습니다. 대개 환자가 스스로 대처할 수 있을 경우에는 설탕물이나 쥬스를 마시거나 사탕을 먹어도 회복됩니다. 그래서 저혈당의 가능성이 있는 치료방법을 택한 환자의 경우에는 비상용으로 캔디 같은 것을 휴대하는 것이 현명합니다. 문제는 비상금이랍시고 가지고만 있으면 항상 쓸 일이 생기더라는 것입니다.

혼수에 빠졌을 때는 가족들이 설탕물이나 쥬스를 억지로 먹이다가 기도가 막혀서 질식하는 수도 있기 때문에 바로 119에 전화해야합니다. 그러나 고혈당으로 인한 혼수도 있습니다. 대개 저혈당성 혼수일 경우에는 피부가 창백하며, 고혈당성 혼수일 경우에는 오히려 피부가 붉어지는 경우가 더 많습니다. 집에 혈당측정기가 있을 경우에는 혈당측정으로 쉽게 구별할 수 있습니다. 어느 상황이나 응급상황이며, 응급실에 도착하면 의사들이 알아서 대처합니다.

급성합병증으로 저혈당성 혼수(hypoglycemic coma) 외에도 당뇨병성 케톤산혈증(diabetic ketoacidosis, DKA)과 비케톤성 고삼투압성 혼수(nonketotic hyperosmolar coma, NHC)가 있습니다. 이런 합병증들도 다 이름에 표현된 것처럼 혼수가 옵니다. 고혈당으로 인한 혼수의 경우 집에서 가족들이 응급처치로 할 것이 없습니다. 그러므로 환자가 혼수상태에 빠지면 무조건 119에 전화해야 합니다. 다시 한번 부탁합니다. 손 따지 마세요. 전부 다 생명이 위험한 합병증들입니다. 이것 구별하는 가장 무식한 방법이 포도당 투여해봐서 좋아지면 저혈당, 더 나빠지면 고혈당이라고 판단하는 것입니다.

당뇨환자는 본인뿐만 아니라 가족 중 최소한 한사람은 환자의 복약내용을 다 외우고 있어야합니다. 그 정도 성의는 있어야 합니다. 응급상황 시 환자는 말이 없고, 가족은 무슨 약을 어느 정도 먹는지도 모르고, 응급실의사는 답답합니다. 처방전 하나 더 받아두면 되지 않겠냐고 하겠지만, 환자가족이 환자의 복약사항을 다 알고 있을 정도의 성의가 있는 가족인 경우에 이상하게도 성적이 더 좋습니다. 합병증 발생률도 더 적습니다. 무슨 말인지 아실 겁니다.

대표적인 만성합병증으로 눈, 신경, 콩팥에 발생하는 합병증을 들 수 있습니다. 당뇨병성 안병증(diabetic retinopathy), 당뇨병성 신경병증(diabetic neuropathy) 그리고 당뇨병성 신장병증(diabetic nephropathy)이라고 합니다. 당뇨족(diabetic foot)은 당뇨병성 신경병증의 일환으로 볼 수 있습니다.

우리 눈에는 망막(retina)이 있습니다. 이것은 사진기의 필름에 해당되는 것이며, 안구의 뒤쪽 내면이라고 생각하시면 됩니다. 당뇨조절이 불량할 경우 망막의 혈관이 손상됩니다. 그 결과 혈관을 다시 만들기 시작하는데, 이게 부실공사를 하면서 여러 가지 문제가 발생합니다. 신생혈관에서 자꾸 출혈이 됩니다. 사진필름에 이물질이 여기 저기 묻어있으면 사진이 제대로 나오겠습니까? 하지만 당뇨로 인한 망막손상의 정확한 원인은 아직 잘 모릅니다. 좌우지간 당뇨병성 안질환인 망막증은 망막의 바깥부터 야금야금 먹어 들어갑니다. 그리고 시력을 유지하는데는 망막 중심부가 가장 중요한 역할을 합니다. 그러므로 망막의 중심부(황반부)가 영향을 받지 않는 한 시력의 유지에는 큰 지장이 없습니다. 드디어 망막의 중심부위까지 영향을 받으면 시력이 떨어지는 것을 느끼게 됩니다. 그래서 어느 날 갑자기 잘 안 보인다고 생각할 때는 이미 늦습니다. 그래서 당뇨진단을 받으면 즉시 안과검진도 같이 받아야합니다. 안과검진은 특별한 합병증이 없는 한 1년에 2번 정도 하면 됩니다. 안과에서 당뇨 때문에 왔다고 하면 안과의사는 다 알아듣고 필요한 검사해줍니다. 그 다음부터는 안과의사의 지시에 따라야합니다. 내과와는 별도로 다녀야 합니다. 백내장(cataract)도 당뇨환자에서는 비당뇨보다 더 잘 발생합니다. 당뇨성 망막증은 40세 이후에 오는 실명의 가장 큰 원인으로 알려져 있습니다. 혈압이 높다는 자체도 망막의 혈관에 영향을 주기 때문에, 고혈압이 동반된 경우에는 더욱 주의를 요합니다.

대사증후군에 해당되는 질환들은 모두 결국은 혈관을 망가뜨림으로써 이러한 일들을 벌이는 것으로 해석할 수도 있습니다. 당뇨의 만성합병증인 눈, 신경, 콩팥 등도 혈관의 장애로 인한 혈액순환의 지장으로 발생하는 것으로도 볼 수 있다는 것입니다. 다음 합병증을 설명하기 전에 먼저 얘기할 것이 있습니다. 당뇨조절이 불량한 경우 상처치유도 지연됩니다. 어차피 상처의 회복도 혈류를 통한 영양분과 산소의 공급이 중요하다면, 이해 못할 것도 없습니다. 살다보면 다쳐서 피가 날 수도 있고, 또 내버려둬도 잘 낫지만, 당뇨환자의 경우에는 상황이 다르다는 것입니다. 조그만 상처도 우습게보지 말라는 말입니다.


◆ 병, 의사에 관한 이야기 47.

당뇨가 조절되지 않는 상태로 장시간 지속되면 신경이 망가지기 시작합니다. 그 결과 밤마다 팔다리 주무르라고 가족들 괴롭히기 시작합니다. 약 1년 반 정도 지나면 괜찮아집니다. 신경이 다 망가지면 더 이상 아플 신경이 별로 없기 때문입니다. 당연히 감각도 저하됩니다. 뜨거운 것에 닿아도 뜨거운 줄 모르고, 뾰족한 것에 찔려도 아픈 줄을 모릅니다. 그래서 몸에 상처가 나도 잘 모르죠. 당뇨족(diabetic foot)도 이런 이유로 생길 수 있습니다. 신경이 감각과 지각만 담당하는 것이 아니죠. 여러 가지 운동장애도 생길 수 있으며, 내장기관을 담당하는 자율신경도 영향을 받습니다. 소화작용, 배설작용 등에 지장이 옵니다. 만성 설사에 시달리는 경우도 있습니다. 기저귀를 착용해야 하는 경우도 발생할 수 있으며, 남자의 경우 '비아그라'뿐만 아니라 '일라그라', '막스그라', '버티그라', '오래가그라', '죽지말그라' 등등 별것을 다 바가지로 부어도 기능이 시원찮게 될 수 있습니다. 그러면 구박받기 시작합니다. 다른 것 아무리 경고해도 무시하던 환자들이 이 부분 걸고넘어지면 말 듣는 경우도 있기에 답답한 심정으로 적어봅니다.

당뇨병성 신경증이 발생하면 감각의 저하로 인하여 상처를 입었을 때 통증을 느끼지 못하는 경우가 있다고 했습니다. 그러므로 눈으로 보기 전까지는 다친 줄을 모릅니다. 제일 문제가 되는 부분이 양말 속에 감춰진 발입니다. 더구나 상처치유도 지연되기 때문에 더욱 문제가 커집니다. 발가락에 입은 사소한 상처를 무시했다가 짧은 시간 내에 병변이 중해지면서 심하면 괴사(necrosis)되어갑니다. 결국 발을 절단(amputation)하게 됩니다. 그러므로 당뇨환자들은 저녁마다 발을 검사해야합니다. 다친 데는 없나 세심히 관찰해야하며, 발톱도 깊이 자르는 것은 절대로 안됩니다. 목욕탕에서도 슬리퍼 같은 것 신으라고 합니다. 발가락만 절단하는 경우는 그래도 양반에 속한다고 보시면 됩니다.

이제 그 유명한 당뇨병성 신병증입니다. 한마디로 말하면 콩팥이 망가져서 신부전이 온다는 뜻입니다. 콩팥의 기능 중 제일 중요한 것은 노폐물을 걸려서 소변을 만드는 것입니다. 그리고 이 일을 수행하는 기본 단위는 사구체(glomerulus)입니다. 이 사구체는 미세한 혈관덩어리입니다. 그러므로 사구체가 침범 당하는 것은 당연합니다. 결국 투석을 받거나, 신장이식수술을 받아야 살 수 있습니다. 우리나라에서 신장이식수술의 대상인 만성신부전 환자(chronic renal failure, CRF)의 60% 정도가 당뇨조절에 실패한 환자들이라는 것을 유념하셔야 합니다. 사람이 양 눈이 멀고, 양 다리를 절단해도 죽지 않습니다. 당뇨환자들은 콩팥 때문에 죽습니다. 살려면 가족들 중에서 한 사람 골라 콩팥 꺼내야 합니다.

당뇨의 만성합병증은 당뇨발병 후 일정기간이 지난 다음에 발생하기 때문에 대부분 중년 이후가 많습니다(짧은 시간 안에 오는 경우도 있습니다). 자기 살겠다고 자식 몸에 칼 대고 싶습니까? 부모가 자식에게 콩팥을 주는 법은 있어도, 달라고 하는 법은 없습니다. 자신을 위해서 조절하는 것이 아닙니다. 바로 자식들을 위해서 하는 것입니다. 부모가 자식에게 열 가지 혜택을 주는 것보다 한 가지 부담을 주지 않는 것이 더 중요합니다. 뒷감당은 모두 자식들의 몫입니다. 알면서도 그 순간 술 마시고 싶어서, 그 순간 맛있는 것 좀더 먹고 싶어서, 그 순간 담배 한 대 생각나서 유혹을 떨쳐버리지 못하는 사람들은 부모가 아닙니다. 자식들의 행복을 짓밟고 목숨까지 앗아갈 수 있는 범죄자입니다.

인간의 행복 중에 하나가 죽을 때 고통 없이 깨끗하게 그리고 가족들 괴롭히지 않고 죽는 것이라고 하였습니다. 당뇨환자는 간경화환자만큼이나 아주 더럽게, 아주 고통스럽게 그리고 남아있는 가족들 거지 만들어놓고 죽습니다. 죽을 사람은 죽더라도 살 사람이라도 살아야합니다. 그 순간의 쾌락이 자식들의 행복보다 더 중요한 당뇨환자들에게 경고합니다. 당신들이 가족을 위해서 할 수 있는 유일한 길은 지금 당장 죽는 것입니다. 나가 뒈지시기 바랍니다. 사실 우리나라 사람들은 자식 걸고 들어가면 의외로 효과가 좋기에 적어보는 겁니다.

순전히 당뇨병에서만 바라보면 급성합병증으로 사망하는 경우를 제외하고는 결국 콩팥 때문에 사망합니다. 하지만 당뇨환자는 대부분 고혈압이나 이상지혈증도 동반하고 있습니다. 당뇨조절 하지 않는 환자들이 고혈압이라고 조절할 리는 없습니다. 그래서 당뇨환자 쪽에서 바라보면 사망의 제1 원인은 고혈압성 심장병입니다. 콩팥 때문에 죽기 전에 심장병으로 더 먼저 죽는다는 말입니다.

당뇨환자들의 식사에 관한 이야기를 다시 해보려고 합니다. 목표체중에 대한 칼로리만 섭취하는 것이 쉽지 않기 때문입니다. 혈당을 조절하는데 있어서 변수들이 많습니다. 그 중에서 한 가지를 제외한 나머지를 상수로 만들어 버리고, 남은 한 가지 변수만 상대하는 방법이 있다면 더 쉽지 않을까 생각합니다. 그래서 input을 상수로 만드는 것입니다. 하루에 두 끼만 먹는 사람도 있고, 세끼를 다 먹는 사람도 있습니다. 원래 자신이 먹던 대로 식사를 2회 또는 3회 평소대로 합니다. 한 끼 당 두 공기를 먹어야 하는 사람은 그대로 두 공기 먹습니다. 원래 반공기만 먹는 사람도 그대로 반공기 먹습니다. 간식을 하는 경우에도 항상 일정한 시간에 일정한 양을 먹어야 합니다. 들어오는 칼로리를 상수로 만드는 방법입니다. 여기에서 glycemic index를 고려해야 하지만, 큰 의미 없다고 생각합니다. Glycemic index란 같은 양의 음식일지라도 각각 들어있는 당의 양이 다르기 때문에 그 정도를 나타내는 지표인가 봅니다. 반찬도 그냥 평소대로 골고루 먹습니다. 칼로리와는 상관이 없다고 생각되는 야채, 녹차, 블랙커피 등의 제한은 두지 않습니다. 단, 캔디, 캬라멜, 초콜릿, 청량음료, 쥬스 등등 설탕하고 친한 넘들은 절대금기입니다. 피자, 햄버거, 아이스크림도 안됩니다. 전 지금 한식을 주식으로 하는 사람들 이야기를 하고 있습니다. 자장면을 먹고 싶으면 점심 대신 자장면 먹는 정도의 유도리는 있습니다. 점심도 먹고 자장면도 먹고 하면 안됩니다. 저녁에 회식이 있을 경우에도 가서 고기도 적당히 먹고, 냉면 또는 된장국에 공기밥 드십시오.

Output을 봅시다. 평소의 활동 그대로 하시면 됩니다. 운동은 매일 하는 것이 제일 좋으며, 간식처럼 일정한 시간에 일정량을 하셔야 합니다. 먹고살아야 하기 때문에 따로 운동할 시간이 없는 사람들은 일터를 오가면서 운동하시면 됩니다. 한두 정거장 걸어가서 차 타고, 내릴 때도 한두 정거장 전에 내려서 걸어오시면 됩니다. 최소한 이 정도 성의는 보여야 합니다. 되도록 자가용은 타지 않으면 더 좋습니다. 그리고 그 차이를 의사의 개입 하에 조절해보는 것입니다. 방법은 약입니다. 약은 의사의 지시에 군말 없이 따르기만 하십시오. 절대 해롭게 시키지는 않습니다.

적게 먹는 것이 장땡이 아니라고 생각합니다. 많이 먹든 적게 먹든, 매일 먹는 양이 일정해야한다는 것입니다. 그래야 의사들이 플랜을 세울 수 있습니다. 하루에 두 끼를 드시든 세끼를 드시든 평소의 습관대로 먹되, 밥맛 없다고 평소보다 적게 먹거나, 배고프다고 그날따라 많이 먹거나 하면 안됩니다. 평평하지 않은 땅에 집을 짓기 위해서는 땅을 평평하게 고르는 작업이 선행되어야하기 때문입니다. 어차피 당뇨라는 것은 칼로리와의 싸움입니다. 들어오는 칼로리가 일정해야 나가는 칼로리를 조절함으로써 당뇨를 조절하는 것이 가능합니다. 엄밀히 말하면 목표체중에 따른 식사량 설정이 중요하지만, 생각보다 쉽지 않습니다. 그래서 차선책을 말하는 것입니다.

작년에 연수강좌에서 들은 내용입니다만, 우리나라에서 제일 크다는 대학병원 7군데의 환자 약 3,000명 정도를 모아서 통계를 내봤답니다. 당화혈색소(HbA1c)를 7.0% 이하로 유지하고 있는 환자의 비율이 약 7% 정도였다고 합니다(13% 같기도 하고 기억이 가물가물합니다). 아무튼 너무 낮은 비율입니다. 당뇨를 교과서적인 방법으로 극복하는 사람들은 존경받아 마땅한 사람들이며, 그런 사람들은 무슨 일을 해도 성공할 것입니다. 자기와의 싸움에서 이긴 사람들이기 때문입니다. 전 그런 사람들도 누구만큼이나 존경합니다.

병은 자랑하라고 했습니다. 그리고 주변에 의대 나오지 않은 의사들 많습니다. 당에 뭐가 좋다, 뭐가 좋다는 등 처방도 가지가지입니다. 이 세상에 당뇨에 좋은 음식 없습니다. 유념하셔야 합니다. 그것이 그렇게 쉽게 조절될 수 있는 병이 아닙니다. 암환자는 아무리 살려고 발버둥을 처도 대부분은 예후가 좋지 않습니다. 그러나 당뇨환자는 자신이 노력하는 만큼 장수를 누릴 수 있습니다. 당뇨병은 의사가 고치는 병이 아닙니다.

(to be continued)