상병명 “우안 열공성 망막박리”로 요양한 후 종결하였으나 이후 증상 악화되어 우안에 대한 백내장 및 녹내장에 재요양이 필요하여

[아프리카]

 

43. 상병명 “우안 열공성 망막박리”로 요양한 후 종결하였으나 이후 증상 악화되어 우안에 대한 백내장 및 녹내장에 재요양이 필요하여 재요양을 신청한 사안에서, 상기 수술을 시행하더라도 시력의 호전과는 무관하다고 판단하여 재요양 불승인 처분한 경우

사건명 : 재요양불승인처분 취소청구

주  문 : 결정기관이 2006. 7. 19. 청구인에게 행한 재요양불승인처분은 이를 “취소”한다.

이  유

Ⅰ. 처분 및 청구내용

  1. 처분 내용

     청구인은 (주)OO(이하 “회사”라 한다) 소속 근로자로 근무하던 중 2004. 5. 1. 산업재해보상보험법(이하 ”산재보험법“이라 한다)에 의한 업무상 재해를 당하여 “우안 열공성 망막박리”의 부상을 입고 2004. 11. 19.까지 요양한 후 종결하였으나 이후 증상 악화되어 우안에 대한 백내장 및 녹내장에 재요양이 필요하고 주장하며 2006. 7. 6. 결정기관에 재요양을 신청하였으나 결정기관에서는 청구인의 경우 이미 장해판정(제8급제1호)을 받은 상태로 상기 수술을 시행하더라도 시력의 호전과는 무관하다고 판단하여  재요양을 불승인하였다.

   2. 청구 내용

      그러나 청구인은 이 처분에 불복하면서 이 사건 재해로 우안 망막박리의 손상을 입고 여러 차례에 걸친 수술(가스주입, 실리콘 주입, 유리체절제술, 실리콘제거술, 청소술 등)을 시행 받고 회사에 복귀하였으나 이후 눈이 부어오르고 충혈이 심해지며 동시에 눈 주위가 푸르스름해지는 현상이 발생하고 안압상승으로 인한 통증이 심하여 통원치료를 해 오던 중 수술시 사용되었던 실리콘 잔여이물이 눈 안에 남아 있어 안압상승이 되었고 이로 인하여 녹내장과 후발성 백내장이 발병하여 수술이 필요하다는 주치의 소견이 있어 수술을 시행하였으며, 이는 승인 상병의 후유증이 종결 당시보다 훨씬 심각한 상태로 진행된 것으로 사료되는바, 마땅히 재요양을 승인하여야 한다고 주장하면서 심사 청구하였다.

Ⅱ. 불복사유에 대한 조사 및 심사내용

   1. 사실 관계

     가. 쟁점 및 심사자료

        살피건대, 이 건의 쟁점은 청구인에 대한 결정기관의 재요양불승인처분이 타당한지의 여부에 있다 하겠으므로, 이를 심사하고자 다음과 같은 자료를 참고하였다(생략).

     나. 사실행위 내용

        1)청구인은 회사 소속 근로자로 근무하던 중 2004. 5. 1. 사내 행사 워크숍의 일환으로 실시되었던 체육활동 중 족구를 하다가 상대방이 찬 축구공에 오른쪽 눈을 맞아 “우안 열공성 망막박리”의 부상을 입고 2004. 11. 19.까지 요양한 후 장해등급 제8급제1호(한 눈이 실명되거나 0.02이하로 된 사람)의 처분을 받았다.(심사자료 제3호)

       2)요양 종결 후 청구인은 2005. 4. 7.~2005. 4. 30.까지 우안 전방세척술차 재요양을 한 사실이 있으며, 이후 2006. 7. 6. 결정기관에 우 안에 대한 백내장, 녹내장 수술이 필요하다는 내용으로 재요양을 신청하였으나 결정기관에서는 상기 수술을 시행하더라도 시력의 호전을 기대하기 어렵다는 결정기관 자문의 소견에 근거하여 재요양을 불승인하였다.(심사자료 제4,5,6호)

  2. 관련 전문가의 의학적 소견

     가. 주치의 소견(0안과병원)

         1)재요양 신청시 제출 소견 : 현재 우안 백내장, 망막박리, 녹내장 술 후 상태임. 상기인은 우안 망막박리 수술 후 합병증으로 백내장 및 녹내장 발생하여 수술하였으며 우안에 대하여 방수유출관 삽입술, 수정체 유화술 및 인공수정체 삽입술이 필요함.

         2)심사 청구시 제출 소견 : 망막수술에 이차적으로 발생한 녹내장으로 방수출관 삽입술 받으심. 수술을 받지 않았다면 지속적인 안구통, 두통으로 인한 정상적인 생활이 불가능했을 것으로 사료됨.

     나. 결정기관 자문의 소견

         상기환자는 이미 실명(우안)에 대하여 장해 판정을 받은 환자이므로 백내장 및 녹내장 수술은 시력호전과 관계가 없어 재요양을 인정하기 어려움.

     다. 근로복지공단 본부 자문의 소견

        우안 녹내장, 백내장은 상기자의 승인 상병인 우안 열공성 망막박리의 수술(망막박리술, 초자체 절제술, 실리콘 주입, 가스 주입) 등의 후유증으로 발생한 것으로 수술을 하지 않을 경우 안구통증 및 각막부종으로 인하여 안구유지가 어려울 수 있으므로 수술을 시행하여야 할 것으로 사료됨.

  3. 관련법령의 검토 및 적용

     가. 산재보험법 제40조의2  제1항(재요양)    

     나. 같은 법 시행규칙 제15조 제1항(재요양의 인정기준)

Ⅲ. 판단 및 결론

    1. 산재보험법 제40조의2 제1항에서 재요양은 같은 법 제40조의 규정에 의한 요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다고 의학적 소견이 있는 경우에는 같은 법 제40조의 규정에 의한 요양을 받을 수 있고, 같은 조 제4항에서 재요양의 요건 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 노동부령으로 정한다고 하고 있으므로, 이에 따라 같은 법 시행규칙 제15조 제1항에서 재요양을 인정하기 위해서는 ①일반상병으로서 당초의 상병과 재요양 신청한 상병 간에 의학적으로 상당인과관계가 인정되고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우, ②내고정술에 의하여 삽입된 금속핀 등 내고정물의 제거가 필요한 경우, ③의지장착을 위하여 절단부위의 재수술이 필요하다고 인정되는 경우에 해당하여야 한다.

   2. 청구인은 승인상병인 “우안 열공성 망막박리”의 후유증으로 인하여 녹내장, 백내장이 발생하여 수술을 필요로 하는 상태이므로 재요양을 승인하여야 한다는 주장인바,

     우선 청구인의 요양내역에 대하여 살펴보면, 청구인은 2004. 5. 1. 발생한 업무상 재해로 “우안 열공성 망막박리”의 부상을 입고 2004. 11. 19.까지 요양한 후 장해등급 제8급제1호의 판정을 받은 사실이 있으며 이후 2005. 4. 7.~2005. 4. 30.의 기간 동안 우안 전방세척술차 재요양을 한 사실이 있다.

     다음으로 이 사건 재요양 신청과 관련하여 청구인의 상병상태가 재요양을 필요로 하는지에 대하여 살펴보면, 결정기관에서는 이미 장해판정을 받은 상태로 우안에 대한 녹내장 및 백내장 수술을 하더라도 시력의 호전을 기대하기 어려워 재요양을 인정할 수 없다는 것이나, 재요양의 인정요건은 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하고 재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있는 경우에 해당하면 족하는 것으로, 반드시 재요양을 함으로써 기존 장해등급보다 호전되어야함을 전제조건으로 하지 아니한다.

      이에 재요양 신청 당시 청구인의 우안에 대한 상병상태에 대한 의학적 소견을 살펴보면, 주치의는 우안 망막수술 이후 이차적으로 발생한 녹내장, 백내장에 대하여 수술 시행하고 방수유출관 삽입술 시행한 상태로 만약 수술을 받지 않았다면 지속적인 안구통, 두통으로 인한 정상적인 생활이 불가능했을 것이라는 소견이고, 공단본부 자문의 역시 청구인의 우안 녹내장, 백내장은 승인 상병인 우안 열공성 망막박리에 대한 여러 차례의 수술에 따른 후유증으로 발생한 것으로 수술을 하지 않을 경우 안구통증, 각막부종 등으로 인하여 안구유지가 어려울 것으로 예상되어 상기 수술을 시행함이 타당한다는 것이다.

    3. 따라서 이상의 내용을 두루 검토하건대, 청구인은 업무상 재해 상병인 “우안 열공성 망막박리”에 대한 수술 후유증으로 녹내장과 백내장이 발생하였고, 이로 인하여 안구통증, 출혈 등의 상태가 지속되어 증상호전을 위해서는 녹내장과 백내장 등에 대한 수술이 필요하였던 것으로 인정되는바, 재요양을 승인함이 타당함이 판단된다.

  그러므로 결정기관이 청구인에 대하여 행한 재요양불승인 처분은 이를  취소하여야 한다.