의료급여 절차(「의료급여법 시행규칙」 제3조) |
(1) 의료급여 이용 절차 의료급여수급권자는
제1차의료급여기관에 의료급여를 우선 신청하여야 함
*의료급여법 제3조제1항제9호의 노숙인 등은 「노숙인 등의 복지 및 자립지원에 관한 법률」
제16조제1항제6호에 따른 노숙인진료시설인 제1차의료급여기관
또는 제2차 의료급여기관에 의료급여를 우선 신청
*의료급여수급권자가 제1차의료급여기관 진료 중 제2차 또는 제3차의료급여기관 진료가
필요한 경우 진료담당의사가 발급한 의료급여의뢰서를
7일 이내에 해당 의료급여기관에 제출하여야 함(원본 제출)
의료급여의뢰서 유효기간
수급자는 처음 발급받은 의료급여의뢰서로 해당 상병의 치료가
종료될 때까지 의뢰 받은 의료급여기관에서 치료 가능
※ 기타상병의 치료종료는 최종 진료일로부터
투약등 진료행위 없이 30일을 초과하는 경우 종료로 간주
의료급여 이용 절차 예외
(가) 다음의 경우 제2차 또는 제3차 의료급여기관에 우선 의료급여 신청가능
① 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
② 분만의 경우
③ 영 제3조제2항 제1호 라목에 따라 보건복지부장관이 정하여 고시하는
결핵질환, 희귀난치성질환 또는 중증질환을 가진 사람이 의료급여를 받으려는 경우
④ 제2차의료급여기관 또는 제3차의료급여기관에서 근무하는
수급권자가 그 근무 하는 의료급여기관에서 의료급여를 받으려는 경우
⑤ 「장애인복지법」 제32조의 규정에 따라 등록한 장애인이
「장애인・노인 등을 위한 보조기기 지원 및 활용촉진에 관한 법률」
제3조제2호에 따른 보조기기를 지급 받으려는 경우
⑥ 「장애인복지법」 제32조에 따라 등록한 장애인이 「구강보건법」
제15조의2에 따른 장애인구강진료센터에서 의료급여를 받으려는 경우
⑦ 감염병의 확산 등 긴급한 사유가 있어
보건복지부 장관이 정하는 기준에 따라 의료급여를 받으려는 경우
⑧ 「건강검진기본법」에 따른 국가검진을 받은 사람이 보건복지부장관이
정하여 고시하는 결핵질환의 확진검사에 대하여 의료급여를 받으려는 경우
⑨ 단순물리치료가 아닌 작업치료・운동치료 등의 재활치료가
필요하다고 인정되는 사람이 재활의학과에서 의료급여를 받으려는 경우
⑩ 한센병환자가 의료급여를 받으려는 경우
⑪ 「장애인복지법」제32조의 규정에 따라
등록한 장애인이 의료급여를 받으려는 경우
⑫ 「국민건강보험법 시행령」제45조제1호에 해당하는
지역의 의료급여수급권자가 의료급여를 받으려는 경우
⑬ 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률 시행령」제14조 또는
「보훈보상대상자 지원에 관한 법률 시행령」제8조에 따른
상이등급을 받은 사람이 의료급여를 받으려는 경우
⑭ 15세 이하의 아동이 의료급여를 받으려는 경우 ①~⑧호의 경우
제2차 또는 제3차 의료급여기관에 신청 가능하고,
⑨~⑭호의 경우 제2차의료급여기관에 신청 가능
(나) 다음의 경우 노숙인진료시설이 아닌 제1・2・3차의료급여기관에 의료급여 신청 가능
① 노숙인 등이 「응급의료에 관한 법률」 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
② 노숙인 등이 분만하는 경우
(다) 기타 의료급여 이용 절차 예외
① 건강보험 가입자로 제2차 및 제3차의료급여기관 입원 및 외래진료 중
의료급여 대상자로 자격변동된 경우 ‑ 건강보험에서 정당하게 절차를 거쳐
급여를 받고 있었다면 의료급여 대상자로 자격이
변동되었다 하더라도 다시 의료급여의뢰서를 받을 필요는 없음.
‑ 다만, 입원 및 외래진료 중인 상병의 진료가 종료된 후
관련없는 상병으로 진료를 받을 경우에는 의료급여 절차에 따라야 함.
② 국가에서 실시하는 건강검진(암검진 등), 예방접종 등은
의료급여기금으로 운영 되는 사업이 아니므로,
의료급여 절차에 따르지 않아도 되나, 건강검진 당일 의료급여수급권자가
건강검진 외에 진료를 원하는 경우 이는 의료급여를 이용 하는 것이 되므로,
의료급여 절차에 따라야 함.
‑ 무료 암검진결과 이상소견이 있어 단계적 정밀검사 또는
별도의 진료가 이루어진 경우에는 의료급여 절차에 따라야 하는 바,
이 때는 진료담당의사가 검진결과 서에 검진을 시행한 의료급여기관의
진료가 필요하다는 의사소견을 기재하면 그 검진결과서를 의료급여의뢰서로
갈음할 수 있으므로, 검진을 시행한 의료 급여기관에서 바로 진료 가능함.
다만, 그 검진결과서를 타 의료급여기관으로 의뢰하는 용도로는 사용할 수 없음.
※ 국가에서 실시하는 건강검진으로 확인되는 일반 질환,
만성고시질환 확진검사의 경우는 절차에 따른 진료안내
(1) 의료급여 상한일수 수급권자가 의료급여 기금의 부담으로
의료급여를 받을 수 있는 일수(상한일수)는 각 호와 같음.
‑ 등록 중증질환, 등록 희귀・중증난치질환(결핵 포함) 각 질환별 연간 365일
‑ 의료급여법 시행규칙 제8조의3제1항제2호에 따라 보건복지부장관이
고시하는 만성질환8)(이하 “만성 고시질환”이라 한다) 각 질환별 연간 380일
‑ 등록 중증질환, 등록 희귀・중증난치질환(결핵 포함) 및 만성고시질환에
해당하지 않은 질환에 대해서는 모두 합산하여 연간 400일
(2) 의료급여일수 산정방법
의료급여일수는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 입원일수, 투약일수,
투약 없이 외래로 의료급여를 받는 경우의 급여일수를 합하여
산정 예시 A수급권자가 외래로 A의원에서 방문하여 7일 처방을 받아서
약국에서 7일치 약을 조제 받은 경우:7일(투약일수 7일)
다만, 다음의 경우 급여일수에서 그 일수를 제외하고 산정함
① 입원 중 입원한 의료급여기관에서 투약받는 경우 그 입원기간중의 투약일수
② 동일 처방에 의하여 원내투약과 원외투약이 동시에 이루어지는 경우 중복되는 투약일수
만성고시질환(의료급여수가의 기준 및 일반기준 제22조)
① 정신 및 행동장애(F00~F99)
② 신경계질환(G00~G37, G43~G83)
③ 고혈압성 질환(I10‑I15)
④ 간의 질환(만성바이러스간염포함)(B18, B19, K70~K77)
⑤ 당뇨병(E10‑E14)
⑥ 기타 만성폐쇄성폐질환(J44)
⑦ 대뇌혈관질환(I60‑I69)
⑧ 두개내손상(S06)
⑨ 갑상선의 장애(E00~E07)
⑩ 심장질환(I05~I09, I20~I27, I30~I52) ◯11 뇌전증(G40~G41)