암 연구의 발전

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제1장두경부암 환자의 턱 골방사괴사증의 방사선학적 진단의 과제

부스라 일마즈, 에프순 소마이, 아흐메트 쿠추크, 베린 펠리반, 우구르 셀렉, 에르칸 톱칸.

저자 정보 및 소속

개요

두경부암에 대한 방사선 요법 또는 동시 화학 방사선 요법의 가장 흔하고 심각한 부작용 중 하나는 턱의 골방사괴사이며, 이는 2-22%의 환자에게 영향을 미칩니다. 정확한 진단은 턱의 골방사괴사증을 효과적이고 시기 적절하게 관리하는 데 매우 중요합니다. 그러나 턱의 골방사괴사의 다양한 단계는 골수염, 턱의 약물 관련 골괴사 또는 종양 재발과 유사하여 진단의 확실성에 도전합니다. 턱의 골방사절단괴사증이 방사선 치료와 관련되지 않은 질환과 임상적, 방사선학적 유사성이 이 어려운 상황의 주요 원인입니다. 그럼에도 불구하고 정사판토모그래피, 컴퓨터 단층 촬영(CT), 자기 공명 영상, 뼈 신티그래피, 양전자 방출 단층 촬영 및 단일 광자 방출 CT(SPECT)와 같은 이미지 분석 방법을 사용하여 진단 장애물을 피할 수 있습니다. 턱의 골방사괴사증의 정확한 진단에 대해서는 널리 인정되는 합의가 없지만, 일반적인 특징은 문헌에 보고되어 있습니다. 본 장에서는 턱의 골방사괴사와 그 임상적, 방사선학적 특징을 다루고, 방사선 및 핵의학 기술에 중점을 두고 정확한 진단을 위해 사용할 수 있는 관련 전략에 대한 정보를 제공합니다.

키워드:진단상의 어려움, 두경부암 환자, 턱의 골방사괴사, 방사선학적 진단, 방사선 요법로 가다:

소개

매년 약 900,000명의 환자가 발생하는 두경부암(HNC)은 전 세계적으로 7번째로 흔한 암이며 유병률이 증가하고 있습니다(1, 2). 미국과 유럽에서는 후두암, 하인두암, 비인두암, 구인두암, 구강암, 비강암, 부비동암, 타액선암이 전체 암 사례의 4%를 차지합니다(3, 4). 아시아 보고서에 따르면 HNC는 한반도의 모든 암 사망자의 약 5%를 차지합니다(5). 방사선 전달 및 계획 시스템의 발전으로 방사선 요법(RT)은 HNC 치료에 효과적이지만 독성이 덜한(이전보다) 치료 옵션이 되었으며, 환자의 약 75%가 치료, 보조 또는 완화 RT를 받고 있습니다(6). 불행히도, 이 효과적인 치료법은 RT의 심각한 합병증인 턱의 골방사괴사(ORNJ)로 이어질 수 있습니다(7). 3차원 등각 RT(3D-CRT), 강도 변조 RT(IMRT) 및 강도 변조 양성자 치료(IMPT)와 같은 새롭고 혁신적인 RT 기술이 조직 보존 특성 개선으로 인해 ORNJ의 위험을 감소시켰지만, ORNJ는 여전히 인근 또는 침범된 하악골에서 받는 방사선량에 따라 상당한 수의 HNC 환자에서 발생합니다(8).

Regaud는 1922년에 ORNJ를 임상적으로 기록한 최초의 사람이었습니다(9). 그는 이를 방사선 종양학 진료에서 가장 해로운 문제 중 하나라고 불렀습니다. 1926년, Eivin은 이 상태를 설명하기 위해 "방사선 골염"이라는 용어를 만들었습니다(10). Meyer는 1970년대에 ORNJ를 방사선, 외상, 감염의 삼합체라고 불렀지만, 무혈성 조직의 패혈성 파괴는 제외했습니다(11). Guttenberg(12)는 ORNJ의 발병기전에서 미생물이 하는 역할을 강조하고 이 상태를 패혈성 ORNJ라고 언급하면서 이를 대조했습니다. 나중에, 마르크스가 그 후 몇 년 동안 도입한 "3-H" 원칙이 ORNJ의 병태생리학에 결정적이었다는 것이 인정되었다.13) 이를 염두에두고 ORNJ의 현대적 정의는 저산소, 혈관 하부 및 저세포 조직의 방사선 유도 세포 및 대사 변화뿐만 아니라 조직 손실 및 치유되지 않는 상처로 인해 발생한다고 명시합니다. "RT 유도 골괴사증"은 괴사한 뼈에 3개월 이상 노출된 점막의 궤양 또는 괴사를 설명하기 위해 엡스타인이 만든 용어입니다(14). ORNJ의 발병기전에 관여하는 섬유위축증 과정은 Delian과 Lefaix(15)에 의해 기술되었으며, Lyons와 Ghazali(16), Bras 등(17)은 섬유증을 혈관 변화와 연결하는 이론을 제안했습니다. 현재 널리 받아들여지고 있는 ORNJ의 정의는 명확한 합의가 없음에도 불구하고 턱뼈에 영향을 미치는 후기 방사선 합병증으로 설명하며 방사선 손상 부위에서 3-6개월 이상 지속되는 괴사 과정을 특징으로 합니다. 안면 또는 하악 통증, 화농성 배액, 점막 및/또는 피부 누공이 있을 수 있지만 ORNJ를 진단하려면 종양 재발/진행 또는 전이가 없어야 합니다(13, 18, 19). 수많은 연구(14, 20–24)에 따르면 ORNJ는 2%에서 22% 범위의 주파수로 HNC에 존재합니다. 다른 얼굴 뼈와 비교할 때 하악골은 ORNJ의 유병률이 훨씬 높습니다(23–27). 하악골의 혈관 공급량은 상악의 구심성 혈액 공급량의 1/6에 불과하며, 이는 이 발견에 대한 합리적인 정당성을 제공합니다(25–27). 덜 중요하다고 생각되는 또 다른 문제는 턱이 방사선 문에 더 자주 둘러싸여 있고 상악골보다 더 높은 RT 선량을 받는다는 것입니다(28). 안타깝게도, 하악골의 중요한 위치로 인해 환자는 점진적이고 일반적으로 영구적인 RT 문제의 결과로 심각한 기능 장애를 경험할 수 있습니다. ORNJ는 불편함, 기형, 제한된 입 벌림, 점막 누공 발달 및 병리학적 골절을 유발하여 삼킴, 언어 및 저작과 같은 환자의 중요한 기능에 영향을 미칩니다(29–32). ORNJ가 있는 HNC 환자는 빈혈, 염증성 감염, 백혈구 증가증, 고단백혈증 및 과응고를 경험할 수 있어 종양 요법 전달이 더 어려워질 수 있습니다(32). 더욱이, ORNJ 치료 후 위구와 무감각의 추가적인 출현은 이러한 환자가 충분히 오래 생존할 경우 삶의 질(QoL)을 더욱 악화시킬 수 있습니다(33). 또한 식이 제한, 공공 장소에서의 식사, 언어 이해력, 구취 및 의사 소통 기술 부족은 모두 QoL을 현저히 낮출 수 있습니다(34–36).

이미 언급한 모든 이유로, HNC 환자에 대한 최적의 치료는 의심할 여지 없이 신속하고 정확한 ORNJ 진단에 달려 있습니다. 이러한 환경에서 가장 주목할 만한 진단적 과제 중 하나는 특히 ORNJ가 의심되는 경우 국소 종양 재발을 확실히 배제하는 것입니다(37). 또한 질병의 초기 및 진행 단계에서는 ORNJ의 방사선학적 증거를 식별하지 못할 수 있습니다. 임상의는 필요한 치료의 주요 결정 요인인 ORNJ와 그 범위를 정확하게 식별하는 데 어려움이 있기 때문에 상황에 대한 당혹스러운 그림에 직면할 수 있습니다. 기존 치료 방법을 맞춤화하고 최첨단 관리 전략을 수립하려면 ORNJ 진단의 현재 복잡성을 해결하는 것이 필수적입니다(19). 이 장의 주요 목표는 ORNJ와 관련된 진단 문제에 대한 증거 기반 논의를 제공하여 방사선 종양학 및 치과 클리닉에서 적절한 예방 및 치료 개입의 선택과 신속한 구현을 촉진할 수 있습니다.

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ORNJ 발병의 위험 요인

ORNJ 발병에 대해 여러 환자 및 치료 관련 위험 요인이 가정되었습니다. ORNJ 위험 요인을 이해하면 예방 조치의 조기 시행을 통해 ORNJ의 위험을 낮추고 필요한 치료의 신속한 시작을 통해 ORNJ의 예후를 개선하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이용 가능한 연구에 따르면, ORNJ의 형성에 가장 관련성이 높은 위험 요인은 RT 전후 발치, RT 투여 및 RT 기술이었다(7, 8, 38). Chrcanovic과 동료들의 조사는 RT 전 뼈 수술, 크기, 위치, 종양의 단계, 종양과 뼈의 근접성, 열악한 구강 위생, 알코올 사용, 흡연, 고압 산소 요법(HBO)의 부족 및 방사선 차폐막의 부적절한 취급을 포함하여 ORNJ 발병에 대한 추가 위험 요인을 발견했습니다(39). 또한 ORNJ의 위험 증가는 화학 요법과 함께 비스포스포네이트 및 항혈관신생 약물의 사용과 관련이 있습니다(40, 41).

방사선량 및 기술 관련 위험 요인

일반적인 견해는 하악에 대한 RT의 최대 투여량이 증가함에 따라 ORNJ 발병 가능성이 증가한다는 것입니다 (27, 42-44), 특히 60-75 Gy (43, 45, 46)보다 높은 용량에서. ORNJ의 위험은 위험한 핫스팟과 고용량 수용 하악 용적을 최소화함으로써 감소될 수 있음이 충분히 입증되었습니다(46, 47). ORNJ의 낮은 발생률은 현대 IMRT 기술에 의해 가능해진 하악골과 같은 건강한 조직에서 더 과감한 선량 감소로 인해 발생할 수 있습니다(48). Tsai et al.에 따르면, ORNJ는 IMRT보다 3D-CRT로 치료받은 환자에서 더 많이 나타났다(6.3% vs. 13%, P=0.07)(49). IMRT를 사용하면 하악골의 독성이 감소할 것이라는 Moon 등의 가설은 ORNJ가 3D-CRT를 받은 환자보다 IMRT 환자에서 훨씬 덜 흔하다는 것을 발견했을 때 확인되었습니다(19% 대 4.0%, P=0.01)(50). 양성자 치료는 처방된 용량을 브래그 피크를 따라 전달하는 RT의 발전된 형태입니다. IMPT로 알려진 보다 발전된 형태의 양성자 치료는 다양한 성형 기술과 빔 변조를 사용하여 근처의 건강한 조직에 대한 손상을 최소화하면서 종양을 표적으로 합니다(8). Zhang et al.(51)에 따르면, 구인두암 환자에서 기존 IMRT와 달리 IMPT에 의해 전달되는 하악 용량이 낮을수록 ORNJ 위험이 7.7%에서 2.0%로 감소했습니다(P < 0.05).

치과 위험 요인

RT는 미세혈관 손상뿐만 아니라 조골세포 및 시멘트아세포 손실도 유발하기 때문에 RT 또는 동시 화학방사선 요법(CCRT) 전에 HNC 환자에게 구강 관리를 제공하는 것이 구강 및 인접 조직의 합병증 발생률을 낮추는 첫 번째 단계로 간주될 수 있습니다(7, 28). 세균성 플라크 독소, 치아우식증 및 치주 질환은 치아 구조를 손상시키고 방사선 조사 부위에서 발치가 필요할 수 있으며 ORNJ의 주요 위험 요인입니다(52–56). 또한 RT는 구강 세균총의 변화와 타액선 활동 감소를 유발할 수 있으며, 이는 충치 치아 손상을 유발할 수 있으며, 발치가 필요할 수 있으며, 이는 ORNJ의 잘 확립된 위험 요인입니다(57, 58).

발치가 HNC 환자에서 ORNJ를 높게 유발한다는 것은 부인할 수 없는 사실이며(8), 하악 치아에 대한 방사선량이 60Gy를 초과하는 것이 가장 큰 위험을 초래합니다(59). RT 이전에 예방적 치아 발치가 수행되지 않는 경우 더 위험한 RT 후 기간 동안 발치의 필요성이 증가할 수 있습니다(60). 문헌에서 ORNJ 위험과 RT 후 치아 발치 사이의 연관성이 잘 확립되어 있음에도 불구하고, 일부 연구자들은 RT 전 외상성 치아 발치가 ORNJ의 위험을 현저하게 증가시킨다는 것을 발견했습니다(25, 61). 따라서 비외상성 또는 최소 외상 시술을 사용하여 RT 전에 가능한 한 빨리 발치를 실행하고, 발치와 관련된 ORNJ의 위험을 줄이기 위해 예방적 중재적 및 중재적 후 항생제를 사용하는 것이 바람직하다(59, 62, 63).

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ORNJ용 등급 시스템

ORNJ 실습의 과제 중 하나는 여러 연구자들이 다양한 ORNJ 병기 결정 방법을 제안했음에도 불구하고 표준화된 병기 결정 접근 방식이 없다는 것입니다(13, 18, 29, 64–69). 1983년 Coffin은 RT를 받는 HNC 환자의 ORNJ를 경미형과 주형으로 나눴습니다(64). 경미한 형태는 임상적으로 명백하지만 방사선 사진으로 증명할 수 없는 미세한 격리를 말합니다. 주요 ORNJ 형태는 괴사성 병리학적 골절이 방사선 사진과 임상 검사 모두에서 보일 때 확립됩니다. 표 1에서 볼 수 있듯이 Marx는 환자가 HBO 치료와 수술에 어떻게 반응하는지에 따라 ORNJ에 대한 3단계 프로토콜을 제안했습니다. ORNJ 2기 및 3기 환자는 격리 절제술과 HBO 요법이 필요한 반면, 1기 환자는 HBO 요법에 반응합니다. 3기 ORNJ는 구강 외 누공, 병리학적 골절 및 인접 해부학적 영역으로의 확장을 동반하는 치명적인 질병 상태입니다(13). 1986년 Morton과 Simpson은 수술의 필요성, 격리 정도, 회복 기간에 따라 ORNJ를 세 그룹으로 나눴습니다(65). Epstein et al.은 1987년에 질병의 중증도, 임상 증상 및 병리학적 골절의 존재를 평가하기 위해 ORNJ 3상 접근법을 개발했습니다(66). Clayman은 1997 년에 ORNJ를 두 가지 형태로 분류했습니다 : 보수적으로 치료할 수있는 유형 1; 그리고 보존적으로 치료할 수 없는 제2형 또는 "방사선 골수염"(67). 슈워츠(Schwartz)와 케이건(Kagan)은 그 후 몇 년 동안 뼈 침범의 정도를 재정의했다(68). 마지막으로, Notani et al. (29)은 치조골 및 운하와 관련된 ORNJ 병기를 제시했다: I기, 치조골에 국한된 ORNJ; 2단계, ORNJ는 치조골 또는 하악골 또는 하악관 위의 하악골 또는 둘 다로 제한됩니다. 및 III기, 하폐포관 아래의 하악골, 병리학적 골절 또는 피부 누공을 포함하는 ORNJ(표 1).

표 1

골방사괴사증에 대한 등급 시스템

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진단 방법

대부분의 ORNJ 진단은 점막 궤양의 입증과 임상적으로 명백한 괴사성 뼈 노출에 의해 이루어집니다. 그러나 방사선 분석은 전문의가 진단 문제를 극복하는 데 도움이 되는 필수 특성을 강조합니다. 방사선학적 소견만으로는 피팅 위치에서 조직 변화가 보이지 않는 경우 ORNJ를 진단하기에 충분하지 않을 수 있습니다. 이러한 상황에서는 정확한 진단의 어려움을 극복하기 위해 임상 및 방사선학적 증거를 동시에 평가해야 합니다(8, 39). ORNJ를 확고히 진단하기 위해서는 RT 절차, 환자의 치과 병력 및 검사, 파노라마 방사선 사진, 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔, 기타 고급 영상 양식, 병변 생검 및 질병 병기를 모두 고려해야 합니다. 또한 원발성 또는 이차성 암을 배제하는 것이 중요합니다(70-72).

임상평가

통증은 ORNJ의 임상적으로 마비되는 증상 중 하나이며, 어떤 경우에는 존재하지만 다른 경우에는 나타나지 않을 수 있기 때문에 진단을 어렵게 만들 수 있습니다(19, 39, 73). 또한 ORNJ 말기에는 감각 신경 섬유가 손실되기 때문에 통증이 존재하지 않을 수도 있습니다. 임상 검사는 ORNJ와 관련된 수많은 신경 질환으로 인한 감각 이상과 마취를 고려해야 합니다. 구취와 구취 장애는 ORNJ 환자에서 종종 보고됩니다. 잇몸 부위의 울퉁불퉁한 표면과 날카로운 가장자리 뼈는 ORNJ를 암시하기 때문에 포괄적인 구강 내 검사가 진단에 도움이 될 수 있습니다. 이러한 상황에서는 근처의 연조직 손상도 볼 수 있습니다. 구강 내 또는 구강 외 누공 외에도 진행성 ORNJ 사례의 진단에서 국소 또는 전신 감염, 트리스무스 및 병리학적 골절이 임상 양상에 포함될 수 있습니다(75–77)(그림 1).

그림 1

동일한 환자의 임상 좌측 하악 앙귤러스의 골방사괴사 이미지. A: 구강 내 보기의 괴사 부위; B: 구강 외에서 정신 부위의 피부 누공; C: 점막골(mucoperiosteal)을 반사하기 전에 치조골의 탈구(dehiscence) (more...)

ORNJ와 MRONJ(약물 관련 턱 골괴사)는 정확한 진단을 어렵게 만드는 임상적 유사성을 가지고 있습니다(72). 두 질환 모두 유병률이 제한적이고(ORNJ의 경우 2–22%, MRONJ의 경우 0.001–7%), 일반적으로 하악골에 국한되며, 통증, 노출된 뼈, 구강 내 또는 구강 피부 누공과 같은 유사한 임상적 특성을 공유합니다(14, 20–22, 78, 79). 또한, MRONJ와 ORNJ를 구별할 수 있는 병리학적 조직학적 특징은 정확히 지적되지 않았다(73). 그럼에도 불구하고 다음과 같은 고려 사항은 진단의 모호성을 해결하는 데 도움이 될 수 있습니다(73, 78, 79).

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MRONJ는 항흡수성 또는 항혈관신생 약물 요법과 관련이 있고 ORNJ는 RT 또는 CCRT와 관련이 있기 때문에 철저한 병력 청취는 감별 진단 과정에서 가장 유용한 도구입니다.

방사선 평가

정사판토모그래피(OPT), 원뿔형 컴퓨터 단층 촬영(CBCT) 및 컴퓨터 단층 촬영(CT)은 ORNJ의 진단 및 평가에 자주 사용되는 영상 양식입니다(8). 권장되는 추가 이미징 기술에는 뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(SPECT) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)이 포함됩니다(19, 39)(표 2).

표 2

골방사괴사 진단에 사용되는 영상 기술의 장점, 단점 및 전향적 방사선학적 소견

질병이 초기 단계에서 나타나지 않을 수 있는 가능성은 ORNJ의 방사선학적 진단에서 첫 번째 어려운 문제를 제시합니다(19). 또한 질병의 중증도의 전체 범위는 방사선학적 소견에 의해 밝혀지지 않을 수 있습니다(9, 80). 영향을 받은 ORNJ 부위는 처음에는 정상으로 보이거나 병리학적 골절, 고립되거나 광범위한 골분해 부위 또는 격리로 진행될 수 있습니다(19). 그러나 방사선 밀도의 증가와 혼합된 방사선 불투과성 또는 방사선 투과성 병변 부위는 뼈 퇴화를 나타내는 초기 단계에서 인식할 수 있습니다. 날카롭게 결합된 뼈 흡수는 하악골의 바깥쪽 피질판에서 목격되는 초기 변화입니다. 턱뼈 골절은 뼈의 생리적, 형태학적 구조가 심각하게 손상되었을 때 눈에 띄게 될 수 있습니다. 일반적으로 상악골보다 혈관 작용이 적은 하악골은 초기 ORNJ 변화가 더 눈에 띄는 곳입니다. 비정형 골 흡수 및 비피질 경계가 흐릿한 경화증의 반점이 존재할 수 있습니다(74). 또 다른 문제는 ORNJ 관련 뼈 손실 및 경화증이 치주 질환으로 오인될 수 있다는 것입니다. 격리의 식별과 환자의 이전 병력은 ORNJ의 최종 방사선학적 진단의 핵심 요소입니다. 하악골은 고립된 피질 뼈 조각인 sequestrum의 가장 일반적인 위치입니다. CBCT 또는 CT 스캔은 ORNJ의 영상 특성이 골수염의 영상 특성과 비슷하기 때문에 격리를 밝히기 위해 옹호됩니다. 병리학적 골절만으로 결정적인 진단을 내릴 수는 없습니다. 이러한 상황에서 추가적인 이미징 방식을 사용하는 것이 도움이 될 것입니다(74).

정사판토모그래피(OPT)

일상적인 치과 검진에 사용되는 OPT는 ORNJ를 진단하는 데 사용되는 초기 영상 절차입니다(8, 19). OPT 이미징을 지원하기 위해 사용되는 일반적인 기술 중 하나는 구강 내 및 구강 외 방사선 사진을 통해 양쪽 턱의 2차원(2D) 검사를 수행하는 것입니다(19, 81). OPT에서 ORNJ의 지표에는 격리의 존재, 명백한 경화성 경계가 없는 괴사성 뼈 영역 주변의 방사선 투과성 또는 저밀도 조직의 방사선 밀도 영역이 포함됩니다(14, 37). OPT 영상에서 격리는 일반적으로 방사선 불투과성 괴사성 골 조각을 나타냅니다. 그러나 ORNJ의 후기 단계에서 발생하는 뼈의 미네랄 함량 (>30-50 %)의 현저한 변화로 인해 OPT 이미징에서 구별 될 수 있습니다 (14, 82-84). OPT는 임상적 관여와 일치하는 뼈 손실 및 골용해 부위를 효율적으로 드러낼 수 있습니다. 그러나 OPT는 괴사성 뼈와 정상 뼈 및 골막하 새로운 뼈 형성을 구별하지 못할 수 있습니다(85). 특히 눈에 띄는 것은 45Gy를 초과하는 하악 선량에 노출된 치아의 정점을 따라 치주 인대 공간이 확대된 것입니다. 이것은 여러 치주 질환과 관련이 있을 수 있으며 항상 ORNJ의 존재를 나타내는 것은 아닙니다(73, 81). 또한 OPT는 병리학적 골절을 감지할 수 있지만 ORNJ 진단은 격리를 식별해야 합니다(74).

골수염과 MRONJ는 방사선학적 유사성 때문에 ORNJ의 감별 진단에 포함됩니다. 골수염, ORNJ, MRONJ의 세 가지 골괴사 병변은 모두 방사선학적 특징이 서로 공통점이 있습니다. Gaêta-Araujo et al.은 OPT의 예측 값이 74%이지만 질병을 구별하기에는 충분하지 않을 수 있다고 결론지었습니다. OPT 이미징만으로 ORNJ의 특성과 위상을 평가하는 것의 한계에는 2D 평가만 허용, 내재된 배율, 이미지의 왜곡 및 형식화된 후속 조치의 부족이 포함됩니다(86).

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영(CBCT)

치과용 CBCT는 기존의 치과 또는 안면 X-ray가 종합적인 평가에 적합하지 않다고 판단될 때 사용되는 특수 X-ray 장비입니다. 이 기술의 도움으로 의사는 한 번의 스캔으로 뼈, 연조직, 신경 네트워크 및 치아의 3D 이미지를 얻을 수 있습니다. CBCT는 기존 CT보다 낮은 선량과 비용으로 두개안면 부위의 뼈 구조에 대한 체적 영상을 제공합니다. CBCT 영상은 충분한 연조직 대비를 보장하지 않을 수 있지만 병변의 형태학적 특성과 범위에 대한 정확한 세부 정보를 제공합니다. 의사는 또한 치과 CBCT를 사용하여 낭종, 종양 및 ORNJ의 감별 진단에서 골수염의 존재 가능성과 정도를 평가할 수 있습니다(74). 또한 CBCT를 사용하여 ORNJ를 조사할 때 용해 변화, 피질 골 흡수 및 주변 구조를 평가할 수 있습니다(그림 2). CBCT는 경화 부위, 병리학적 골절 및 격리를 밝힐 수 있기 때문에 정확한 진단에 필수적입니다. 골수염은 90%의 정확도로 CBCT를 사용하여 ORNJ 및 MRONJ와 구별할 수 있습니다. CBCT는 괴사 영역을 설명할 때 OPT보다 더 많은 정보를 제공합니다. ORNJ에서 ORNJ보다 골막골 발달이 더 많고 ORNJ에서 골수염보다 피질골 흡수가 더 많이 발생함으로써, CBCT 검사는 두 질환을 구별하는 데 도움이 될 수 있습니다(86). CBCT는 괴사를 존재할 수 있는 다른 골용해 사례와 구별할 수 있습니다(79). 요약하면, CBCT의 이러한 모든 중요한 특성은 뼈 질환의 판별 진단을 위한 신뢰할 수 있는 방법입니다(86).

그림 2

콘 빔 컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악 소구치 부위의 골방사괴사증의 광범위한 골 흡수 및 격리를 보여주는 이미지(빨간색 화살표). A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

컴퓨터 단층 촬영(CT)

ORNJ의 전형적인 CT 소견에는 뼈 격리, 병리학적 골절, 골용해, 섬유주 구조의 변화, 연조직의 비후, 피질 불연속성 등이 포함됩니다(19, 39)(그림 3). ORNJ의 후기 단계에서 CT 스캔에서 이중피질 침범으로 해면골의 뼈 섬유주가 소실되는 것은 이 질병의 특징적인 특징 중 하나입니다. CT 스캔에서 기포 모양의 병변을 볼 수 있으며, 이는 골수염의 병리학적 감염 과정을 나타낼 수 있습니다(37, 87). 주변 연조직의 비정상적인 성장은 두 번째 원발성 암 또는 종양 재발로 간주하여 둘 중 하나의 가능성을 배제해야 합니다(37). ORNJ는 CT 스캔에서 투과 섬유주 및 골경화증이 보일 때 이러한 상태와 구별될 수 있습니다(88). ORNJ의 진단은 원발성 종양에서 멀리 떨어진 국소 피질 결함에 의해 개선됩니다(89).

그림 3

컴퓨터 단층 촬영. 우측 하악골 전방의 골방사괴사증은 용해성, 약간 팽창성 및 결함 있는 영역(빨간색 화살표)으로 표시됩니다. A: 축 방향; B: 관상; C: 궁수.

턱의 협측, 설측 또는 양쪽에는 ORNJ와 관련된 피질 불연속성이 있을 수 있습니다. 설측 피질과 해당 협측 피질 모두에서 불연속성의 존재는 턱 골절의 징후로 널리 인식되고 있습니다(85). CT는 2D가 아닌 3D이기 때문에 전후 방향의 뼈 변화와 협측 또는 설측 피질의 침범이 더 잘 보입니다. 또한 OPT는 설측골과 협측골 변성을 구별할 수 없어 CT에서 쉽게 볼 수 있습니다(89, 90). 병리학적 골절이 없는 경우 병리학은 뼈에 국한되지만, 근처에 방추형 부종이 있으면 연조직이 두꺼워지고 병리학적 골절 주위가 침범됨을 나타냅니다(85). 연조직 침범이 없는 경우 하악골 악화는 ORNJ 진단에 도움이 됩니다(91). 진행성 ORNJ와 종양 재발을 구별하는 것은 연조직 부종이 자주 공존하기 때문에 어려울 수 있습니다. 진단을 돕기 위해 악성 편평 세포 암종은 종종 폐포 돌기 또는 설측 피질에 손상을 초래한다는 것을 인식하는 것이 도움이 될 수 있습니다(85). 또한, ORNJ는 RT 또는 CCRT 후 ORNJ 발달 간격의 중앙값이 약 3년인 반면, 종양 재발은 치료 첫 2년 동안 발생하는 경우가 많다는 점에서 종양 재발과 다릅니다(92).

자기공명영상(MRI)

MRI는 내부 장기 또는 조직을 식별하고, 다양한 생물학적 과정을 분석하고, 연조직과 경조직을 구별하기 위한 비침습적 기술입니다. 조절된 자기장과 비이온화 무선 주파수 전자기 방사선을 사용하는 MRI는 신체의 고품질 단면 이미지를 생성한다는 기본 원칙에 따라 작동합니다. MRI는 기존 이미징 방식보다 공간 해상도가 우수하고 조직 선명도가 우수합니다(93). MRI는 T1 가중 영상에서 비정상적이고 균질하며 낮은 골수 신호 강도와 T2 가중 영상에서 증가된 신호 강도로 ORNJ 부위의 변경된 골수를 입증할 수 있습니다(92, 93). CT에 비해 MRI의 장점은 병변에 가까운 저작근이 두꺼워졌기 때문에 ORNJ를 조기에 식별할 수 있다는 것입니다. 그러나 근육이 두꺼워지는 것도 종양 재발의 징후일 수 있기 때문에 진단을 내리는 것은 여전히 문제가 될 수 있습니다. 결과적으로 MRI와 함께 CT 영상을 사용하면 전부는 아니지만 대부분의 상황에서 이러한 장애를 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다(85). 대뇌 피질 손상, 비정상적인 골수 신호 및 경증에서 중등도의 고르지 않은 대비 향상은 모두 ORNJ의 가돌리늄 강화 MRI에서 나타납니다(94). 동적 조영제를 갖는 MRI는 ORNJ 위치에서 혈관 누출의 정량적 변화를 보여줄 수 있기 때문에 또한 유리합니다(95). 그러나 HNC 환자에게 치과 임플란트, 수복물 및 교정 장치가 존재하면 연구할 MRI 이미지에 아티팩트가 생성될 수 있다는 점에 유의해야 합니다. MRI의 또 다른 문제는 강자성 물체가 높은 자기장을 관통하면 의도치 않게 환자를 손상시킬 수 있다는 것입니다(96).

뼈 신티그래피, 단일 광자 방출 컴퓨터 단층 촬영(Spect) 및 양전자 방출 단층 촬영(PET)

ORNJ 진단에서 최대 100%의 민감도를 갖기 때문에 뼈 신티그래피는 질병의 위치와 중증도를 효율적으로 결정할 수 있습니다(92). 초기 ORNJ는 99mTc 표시 디포스포네이트(99mTc-MDP)를 사용한 뼈 신티그래피로 진단할 수 있습니다. 섬광 검사는 또한 변화된 인산염 대사 및 혈류를 기반으로 뼈의 골세포 활동을 밝힐 수 있습니다(97). 뼈 신티그래피는 또한 ORNJ 환자에서 HBO 치료가 얼마나 효과적으로 수행되고 있는지 평가하는 데 유용할 수 있습니다(98). 그러나 SPECT에 비해 이 이미징 기술은 공간 해상도가 낮고 연조직의 과잉 투영이 있습니다(93). Lapa et al.에 따르면, ORNJ의 경우 3상 골 신티그래피는 염증 과정에 의해 유발된 균질한 골 대사의 증가를 보여주었고, 말기 SPECT는 ORNJ 진단에 충분했습니다(99). PET/CT로 알려진 우수한 대사 영상 도구를 사용하면 염증성 연조직, 종양 재발 및/또는 2차 원발성을 간단하게 시각화할 수 있습니다. 대사 과잉 골수와 영향을 받은 조직의 포도당 대사 증가는 모두 PET/CT에서 볼 수 있습니다. 그러나 PET/CT 및 SPECT 이미지 모두 추적자의 청소율, 혈관 관류, 투과성 및 화학적 결합의 국부적 변화에 의해 부정적인 영향을 받습니다. 또한 골수염이 있을 때 연조직과 뼈의 침범을 구별하는 것이 어려울 수 있습니다. 정확한 구분이 어려운 경우에는 종양 재발의 확실한 진단을 위해 절개생검을 시행하는 것이 좋습니다(100, 101). 그러나 생검 절차는 누공 형성을 피하기 위해 가능한 한 최소 침습적이어야 합니다.

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토론

여기에서 검토한 문헌은 널리 인정된 병기 결정 시스템의 부족, ORNJ 진단 기준에 해당하는 임상적 위험 요인, 사용 가능한 데이터를 사용하여 일반적인 방사선 진단 지침을 개발할 수 없기 때문에 ORNJ를 진단하는 것이 매우 어렵다는 것을 보여줍니다. 문헌에서 ORNJ를 정의하려고 시도한 12개의 논문을 검토한 결과, 해결책을 찾는 것이 얼마나 어려운지 알 수 있었습니다. Wong et al.은 이 연구의 모든 논문이 공통적으로 가지고 있는 유일한 요인은 중요하지 않은 뼈에 대한 임상적 노출이라는 것을 발견했습니다(102).

HNC 환자의 종양학적 치료는 ORNJ의 지연 또는 잘못된 진단으로 인해 복잡해질 수 있습니다. 저작근의 염증은 뼈 통증과 삼중근을 유발하여 언어와 영양을 제한하고 구강 위생을 악화시킵니다. 먹기 어렵게 만드는 생리적 문제 외에도 ORNJ가 사회적 상호 작용과 성생활에 미치는 부정적인 영향은 심리적으로 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 결과적으로 환자는 사회적 고립을 강요당할 수 있습니다. 따라서 환자의 삶의 질을 높이는 것은 ORNJ의 조기에 정확한 진단을 내리는 데 달려 있을 수 있다(103).

발치 시기(RT 전과 후)와 ORNJ 위험 사이에 직접적인 연관성이 있는지에 대해서는 문헌이 분분합니다(8). Owosho와 동료들의 연구(43)에서 기술된 ORNJ 사례의 82%에서는 치과 중재가 없었습니다. 그러나 Nabil et al.은 발치가 RT 후 2년에서 5년 사이에 ORNJ의 위험을 23% 증가시킨다는 것을 발견했습니다. RT 전에 의심되는 치아를 제거하지 않으면 더 많은 치아 발치가 발생하고 ORNJ의 위험이 높아진다는 것을 기억하는 것이 중요합니다(59). HNC 환자에서 ORNJ 형성을 배제하거나 줄이기 위해 2D-RT 또는 3D-CRT보다는 IMRT를 사용하고 RT 용량을 가능한 한 낮게 유지하는 것이 좋습니다(8, 50). 구인두암을 치료할 때 Zhang et al.은 IMPT를 사용한 하악 선량이 IMRT를 사용한 하악 선량이 IMRT를 사용한 경우보다 현저히 낮았다는 점을 강조했습니다(51). IMPT에서 인접 건강 조직을 보호하기 위한 투여량 제한의 우수한 능력은 이러한 견해에 신빙성을 부여합니다. 따라서 실현 가능한 상황에서, IMPT는 이러한 개인들에게 바람직한 RT 방법으로서 선택될 수 있다. 현대 RT 기술을 사용하는 것과 함께 구강 건조증, 충치 및 발치(ORNJ 발병에 상당한 위험을 초래하는 모든 것)는 불소 용액과 인공 타액 제제를 사용하여 피할 수 있습니다(7, 28).

OPT에서 하악관 너비와 피질 두께의 감소는 ORNJ와 같은 RT 후 병변 소견에서도 볼 수 있는 뼈 변화를 감지하는 데 도움이 될 수 있다고 Khojastepour et al.(104)의 연구에 따르면 밝혔습니다. OPT는 IMRT를 받은 126명의 적격 환자 중 60%의 턱뼈 변화가 유의미하다고 판단했습니다. 같은 연구에 따르면, ORNJ 발병 위험을 증가시킬 수 있는 치과 시술을 예방하기 위해 방사선 손상 부위의 치주 공간의 성장을 모니터링하는 것이 필수적입니다. RT 후 OPT의 변화를 감지하고 적절한 치료 기동을 시작하는 것은 이와 관련하여 ORNJ를 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다(105). 또한, Seu et al.은 OPT를 사용하여 ORNJ, BRONJ 및 만성 골수염 치료를 위한 펜톡시필린과 토코페롤 투여 후 질병의 진행을 모니터링했습니다. 이 연구에서 OPT의 효능은 뼈 치유 후 병변 및 주변 뼈 구조의 방사선 밀도 증가를 기반으로 했습니다(106). 방사선 불투과성의 증가로 뼈 치유를 감지하는 OPT의 능력, 치과 검사에서의 일상적이고 간단한 사용, 뼈 치유 과정을 손상시키지 않는 비침습적 특성은 ORNJ 및 기타 괴사성 병변의 신뢰할 수 있는 후속 조치에 도움이 될 수 있습니다(106, 107). OPT는 질병 치유 또는 진행에 대한 신뢰할 수 있는 예측을 제공하지만 괴사 병리의 진단에는 부적절할 수 있습니다. 최근 연구에서는 골수염, ORNJ, MRONJ의 감별 진단에서 OPT와 CBCT의 방사선학적 진단 특징을 비교하여 병변 다양성의 구체적인 특성을 밝혔습니다. 예를 들어, 용해 부위 및 병리학적 골절은 CBCT에서 ORNJ의 감별 진단이 도움이 될 수 있지만, OPT(86)에서는 그렇게 할 수 없을 수 있습니다. ORNJ에 대한 치료 전략을 계획하는 것도 CBCT를 사용하여 이익을 얻을 수 있습니다. CBCT와 조직병리학적 특징을 비교함으로써 Ogura 등은 ORNJ와 MRONJ의 차이점을 조사했습니다. 저자들은 MRONJ가 ORNJ(108)보다 골막(periosteal) 반응(100% 대 0%, P < 0.05)과 파골세포(85.7% 대 0%, P < 0.05)가 훨씬 더 높다는 것을 발견했습니다. CBCT는 3D 이미지 분석 및 체적 측정이 가능하기 때문에 저자의 발견은 골용해 부위 감지, MRONJ와 ORNJ의 분리, 질병 예후 예측에 도움이 될 수 있습니다. Weijs et al.은 4명의 환자에서 ORNJ 병변의 범위와 크기를 식별하고 CBCT에서 만든 템플릿으로 절제를 계획하여 CBCT 소견이 ORNJ 치료 계획에 크게 기여했음을 확인할 수 있었습니다(109). 이 연구의 저자에 따르면 CBCT 스캔은 정확한 수술 계획을 제공할 수 있습니다.

문헌에서 ORNJ의 정의는 이전에 방사선 조사를 받은 부위의 괴사성 뼈의 임상적으로 명백한 노출과 점막의 궤양에 근거하고 있지만, 방사선학적으로 괴사하지만 온전한 점막을 가진 ORNJ의 사례가 기록되어 있다(13, 18, 43, 66, 110). Owosho et al.은 병기 결정 방법에 괴사의 방사선학적 징후만 있는 ORNJ 환자를 포함시켰는데, 이는 중요한 임상 진단만 사용할 경우 이 질병을 간과할 수 있으며 이러한 방사선학적 소견이 진단과 병기 결정에 상당한 영향을 미친다는 것을 시사합니다(110). Miyamoto 등은 RT 병력이 있고 ORN이 의심되는 54명의 환자를 대상으로 57개 부위의 코호트에서 CT, MRI, PET/CT, 뼈 신티그래피 및 SPECT와 같은 영상 기술과 임상 증상을 결합하여 ORNJ의 진단 구성 요소를 조사했습니다. 진단 영상 연구는 MRI에서 장기적인 RT 관련 골수 악화와 CT에서 골수의 82%에서 경화성 변화를 보여주었습니다. 같은 연구에서 PET/CT와 SPECT는 ORNJ의 진단에 유익한 것으로 확인되었으며, PET/CT는 영향을 받은 뼈를 둘러싼 조직의 침범을 밝히고 SPECT는 ORNJ의 추적자 흡수를 인식합니다(101).

ORNJ 발생 과정에는 RT로 인한 손상으로 인한 골경화증 외에도 비정상적인 골수 변화로 인한 혈관 저하, 저산소증 및 섬유증이 포함됩니다(7, 44, 88, 101). 또한 주변 저작근의 섬유화 및 염증은 ORNJ의 징후 중 하나인 트리스무스를 유발할 수 있습니다(111). 따라서 ORNJ의 진단에서 CT와 MRI를 함께 사용하는 것은 뼈 및 연조직의 이상을 식별하고 임상 시나리오를 지원함으로써 진단 문제를 우회하는 가장 정확한 방사선 도구가 될 수 있습니다(101). RT는 ORNJ 환자에서 골막 반응을 감소시키거나 심지어 방해할 수 있는 반면(101, 108, 112), MRONJ 환자에서는 골막 반응이 오래 지속되는 경우가 많습니다(108, 112).

많은 연구자들은 턱뼈에서 골용해성 및 경화성 병변을 감지하는 데 있어 CT의 더 높은 민감도를 고려하여 골막골 증식을 정의함으로써 ORNJ와 MRONJ 사이의 방사선학적 진단을 구분할 수 있다고 밝혔습니다(113). 연구 결과에 따르면, CT에서 골막골 성장이 높은 병변은 MRONJ를 나타내는 반면, ORNJ에서는 이러한 특징이 덜 흔합니다(78, 101, 108, 114). 또한, ORNJ 진단에서 활력이 없어진 뼈와 RT 필드에서 경화된 뼈는 활력을 잃은 뼈를 보여줍니다(101). 따라서 CT는 ORNJ 진단의 어려움을 해결하기 위한 실행 가능한 영상 양식인 것으로 보입니다. 유사한 임상 증상을 보이는 ORNJ 및 MRONJ 미스터리는 RT 로케일에서 골막 반응에 대한 CT 기반 평가로 해결될 수 있습니다. 진행성 ORNJ와 관련된 신경학적 증상은 MRONJ, 원발성 또는 이차성 악성 종양 또는 둘 다를 나타낼 수 있습니다. 이러한 상황에서 결정적인 진단을 얻기 위해 PET 및 SPECT 이미징에 의해 유도되는 생검이 조언됩니다(101). 염증성 턱질환의 진단은 SPECT의 CT 분석이 뒷받침될 때 정확한 결과를 얻을 수 있습니다. Modabber et al.에 따르면, SPECT/CT는 골수염, ORNJ 및 MRONJ와 같은 염증성 턱 병변의 감별 진단에서 86%의 특이도 값을 가지고 있으며, 이는 계획된 수술 절차를 안내할 수 있는 소견입니다(115).

한 가지 더 걱정스러운 것은 골수염 환자의 경우 괴사성 뼈가 출현하는 것입니다. 골막이 파괴되고 반응성 뼈 형성에 변화가 있을 가능성이 높은 골수염과 달리 ORNJ는 지속적인 골막이 있고 반응성 뼈가 없습니다. 뼈의 지표 ORNJ 부위에 전달되는 높은 치료 방사선량은 만성 골수염보다 훨씬 더 심각한 증상과 조직 손상을 초래할 것으로 예상됩니다(116). MRI는 병변 세부 사항에 대한 CBCT 평가를 수행하도록 권장함에도 불구하고 MRI 검사에서 방사선 노출이 없기 때문에 ORNJ의 경우 연조직을 평가하는 데 가장 좋은 영상 방식입니다(37, 117). Musha et al.은 ORNJ의 1기 환자가 MRI에서 변화를 볼 수 있는 중앙값이 9개월(범위, 1-44)이며, MRI가 통증과 같은 증상이 없는 경우를 감지할 수 있다고 밝혔습니다(118). 증상 없이 초기에 MRI로 ORNJ를 진단할 수 있는 탁월한 능력은 관리에 큰 도움이 될 것입니다.

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결론

결론적으로, 환자의 임상적 특성에 따라 최상의 영상 양식을 선택하면 병변과 뼈 또는 연조직 확장을 정확하게 묘사하는 데 도움이 될 수 있으므로 HNC 환자에서 ORNJ를 식별하여 어려운 진단 수수께끼를 풀 수 있습니다. ORNJ의 모든 측면을 면밀히 조사하는 포괄적이고 다학적이며 전향적인 데이터가 필요합니다. 문헌의 근거에 따르면 임상 소견, CT/MRI 및 생검을 병행하면 ORNJ와 그 중증도의 정확한 진단이 가능할 수 있습니다.

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이 장을 다음과 같이 인용한다. Yilmaz B, Somay E, Kucuk A, Pehlivan B, Selek U, Topkan E. 두경부암 환자에서 턱의 골방사괴사증의 방사선학적 진단에 대한 도전. 에서: Sergi CM, 편집자. 암 연구의 발전. 브리즈번 (AU): Exon Publications; 온라인 첫 2022년 10월 28일. 1–22쪽

도이: https://doi.org/10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis

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책장 ID: NBK594964PMID: 37756428DOI: 10.36255/osteoradionecrosis-radiological-diagnosis

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