11주차 소아 GI & 신생아실

<소아 GI> GI는 황진복 교수님을 필두로 진행 됩니다. R4 홍석표쌤 - 지난주까지 계셨는데 이번주부터는 안 계심~공부하러 가셨음 R2 박상우쌤 - 저희 조는 뵙지 못했습니다. R1 박재현쌤 - 바쁘셔서 PK 별로 신경안쓰십니다  이쌤한테 전화번호 드리세요   오전회진 : 아침에 케이스/논문 발표(8시)있으면 끝나고 바로 51병동가서 교수님오실때까지 대기합니다 없는날은 8시40분쯤 51병동가서 대기합니다 회진중에 교수님께서 설명해주시면서 이런저런 공부할것들을 알려주십니다 오후회진 : 4시반쯤에 51병동가서 교수님오실때까지 대기합니다 오전하고 비슷합니다 오전 회진중에 공부해오라 하시면 오후회진 마치고 모르는 거 질문하라할때 열심히 물으면좋아하실껍니다.. 그외 일정  : 그날그날에 따라 시행하는 검사들(위장관내시경, 대장내시경, Barium enema등등)이 있습니다 그러니깐 학교에서 대기하셔야합니다. 저희는 교수님께서 직접 내시경 보러 가라고 하셔서 내시경 하는거 보러 갔었습니다. 만약 그 주에 내시경 할 환자 없으면 회진밖에 일정이 없습니다. 오전에 회진돌때 대충 스케줄 알게 되니 박재현 쌤이 환자보고 할 때 잘 들어 두시고 만약 내시경 같은 시술 있다고 하면 회진 끝나고나서 박재현 쌤께 가서 나중에 시술할 때 연락달라고 하시든지 몇시에 하냐고 물어보셔서 가세요 . 박재현 쌤은 그닥 신경을 써주시는 스타일이 아니라서... 만약 교수님이 내시경 보러 가라고 하면 물어보세요..그리고 쌤이 환아 케이스에 따른 질병같은거 설명해주신다고 연락해주실 때도 있다니까 그때 그때 연락 받구 가셔서 강의받으시면 되겠습니다.    질문은 항상 물으시는게 UC와 Crohns'Dz 입니다. 내시경적, 임상적 차이, 각 질병의 특징적 병변 이름, 잘 생기는 위치  정도 알아가시면 되겠습니다. 소아과학 책에 보면 표로 잘 나와 있습니다. 그리고 그밖에는 현재 입원중인 환아 질병에 대해 공부해 오라고 했습니다. 일단 내일은 위의 내용만 해가시면 무난하실것 같네요^^   <신생아실> 이건 서령언니 오티 그대로입니다. 언니가 워낙 자세히 적어놔서 제가 더 보충할 것도 없네용^^ 교수님 : 이상락 교수님, 김천수 교수님 R4 : 박선미쌤(일자앞머리 짧게 자른 쌤, 회진때만 등장하심) R3 : 신현정쌤(곰인형 같이 생긴 쌤) R2 : 송정윤쌤(얼굴 하~얀 쌤) R1 : 최희철쌤(신생아실 유일한 남자 레지던트쌤) 월화수엔 3명, 목금엔 2명이 신생아실을 돌았습니다. 신생아실의 일정은 아침회진, 저녁회진, 가끔 레지던트쌤의 짧은 강의(?). 그밖에 교실뒤 게시판에 있는 시간표대로 컨퍼런스와 렉쳐가 있습니다. 신생아실의 하루 일과는 8시에 시작됩니다. 끝나는 시간은 월화수-7~8시   목금- 6~7시 (월화수엔 이상락 교수님 오전회진, 김천수 교수님 오후회진 목금엔 김천수 교수님 오전, 이상락 교수님 오후. <아침회진> 컨퍼런스가 있으면 컨퍼런스 끝난 후 “바로” 신생아실 가시면 되고, 없으면 8시까지(7시 50분 정도까지) 신생아실로 가시면 됩니다. 신생아실은 병원 6층 분만실 맞은편에 있고요, 신생아실 입구에 있는 의사실에서 대기하면 됩니다. 의사실 안 테이블은 교수님과 레지던트쌤 자리이고, PK쌤은 테이블 안쪽의 소파에 앉으시면 됩니다. 쌤들 들어오시면 일어나서 인사 잘 하시고, 레지던트쌤들이 환자보고 하실 땐 열심히 듣는 척 하시면 되고 ^^;; 환자보고 후 이상락쌤은 아침 컨퍼런스가 있었던 날은 11시, 없었던 날은 9시 쯤 회진 시작하자고 하셨고요(그러나 항상 그보다 좀 늦게 오셨던 듯..), 회진까지 남은 시간 봐서 의사실에 그냥 있든지, 학교에서 좀 쉬다 가시든지 하시면 돼요. 회진은 신생아실 안에서 돌고요, 신생아실 안에 들어가시기 전에는 의사실 입구에 쌓여있는 하늘색 옷(분만실에서 입었던거랑 똑같은 상의, 3일간 혹은 2일간 입습니다. 레지던트쌤이 옷 모자란다고 한번 입고 버리지 말고 계속 입으라네요 ^^;; 한번 입었다 벗은 후엔 잘 개서 소파 옆 책장 위에 보관)을 가운만 벗은 위에 입으시고요, 하늘색 옷 위에 명찰 달고, 수첩과 볼펜 정도는 갖고 들어가셔도 되고요, 가운은 잘 개서 소파 옆 책장 위에 놓으세요. 와이셔츠나 블라우스는 반드시 팔꿈치 위까지 접어올리고, 시계도 물론 빼시구요. 신생아실 나무문 열고 들어가서 왼쪽에 있는 덧신을 구두 신은 위에 신으신 다음, 소독물비누로 손 씻으시고 유리문 열고 들어가셔서 안에 계시는 레지던트쌤들과 눈 한번 맞춰 주시고, 바로 왼쪽에 있는 정상신생아실에서 기다리시면 됩니다. 쌤 오실때까지 쭉.................. -_-;; 기다리는 동안 저희는 처음에 아기들 만지면 안되는 줄 알고 가만 있었는데, R1쌤이, 손 깨끗이 씻은 후 정상반사 시험 해봐도 되고, 애기용 청진기로 심음, 폐음, 장음 들어봐도 된다고 하셨어요. 근데 청진기는, 방마다 입구에 걸려있는데, 정상신생아실 입구에는 청진기가 없어서 다른방 청진기로 들어도 되는건가.. 싶어서 레지던트쌤이 들려주실때까지 안들어봤어요. (감염예방하기 위해서 NICU-미숙아-만삭아-infection-rotavirus-정상신생아실 순으로 회진 돈다고 하고, 교수님들은 청진후 매번 청진기를 닦으시길래..) 주의할 점은 아기 만지고, 다른 아기 만지기 전 꼭 손을 씻는 것.. 잊지 마시구요. 아기 싸놓은 얇은 이불 벗기고, 윗옷 벗기고 여러 가지 반사 본 다음, 다시 원래대로 입혀놓으면 된답니다. R2쌤이 설명해주셨는데.. 아기 손을 앞으로 모으고 윗옷으로 감싼 다음(소매에 팔 끼우는거 아님 ^^;;) 얇은 이불 왼쪽자락 덮고, 아랫쪽은 접어서 덮고, 오른쪽자락 순서로 덮습니다. 덮는다기 보다 약간은 꽁꽁 싸매는 느낌이 들던데.. 그래야 아기가 편안하게 느낀다고 하네요. 교수님 오시면, 교수님 손씻으신 후 교수님 뒤에 밀착해서 회진 끝날 때까지 교수님 뒤에 계시면 됩니다. 이방 저방 이동할때마다 교수님이 손을 씻으시는데 원래는 PK도 흩어져서 재빨리 손을 씻는 것이 야마입니다. 그런데 사실 PK는 회진중에는 아무것도 만지지 않기 때문에(교수님은 아기를 일일이 만져보심.) 굳이 그럴 필요가 있겠나 싶기도 하고, 시간도 꽤 걸리고, 레지던트 쌤들도 안 씻으시길래 저희는 안씻었어요. 이 부분은 알아서 하세요 ^^; 회진이 끝나면, 교수님 먼저 신생아실을 나가신 후, 레지던트쌤이 이것저것 질문도 하시고, 공부할 숙제도 내주십니다. 숙제검사라고 따로 하지는 않고, 다음 회진 전에 몇가지 물어보시기도 하고, 안물어보실 때도 있고, 모른다고 크게 뭐라하시진 않는 분위기. 조금씩 물어보시면서 설명해주심. 가르쳐 줄 거 있다고 몇시까지 오라고 하실 때도 있어요.(위에서 말한 짧은 강의) <오후회진> 오후 회진은 레지던트쌤이 미리 몇시에 오라고 하신 경우, 짧은 강의(?) 후 시작되거나, 레지던트 쌤이 회진돈다고 전화해주시면 가면 됩니다. 월,화,수요일에는 김천수 교수님 오후 회진. 이때는 6시정도에 연락이 오게되고 목, 금 요일에는 이상락 교수님 오후 회진. 이때는 4시정도에 연락이 옵니다. 오전에 미리 언제까지 오라고 해서 간 경우는 교수님 오실 때까지 한정 없이 기다려야 함... ㅠ_ㅠ 오후회진은 환자보고 없이 바로 시작하므로, 아침에 한 대로 똑같이 옷 갈아입고 들어가시면 됩니다. <레지던트쌤 강의> R2, R3 쌤이 마로뷰 보면서 RDS, NEC 등 X-ray 사진 설명해주셨어요. 질문도 약간 하셨는데 어려운 건 없었고, 퍼시픽에 나오는 정도만 보고 가셔도 될 듯. 몰라도 뭐라 하시는 분위기 아니고, 설명 위주예요. <질문 정리> @“다음주부터 이건 꼭 알고 들어오라고 해라”고 하신 것 -출생시 체중을 기준으로 하여 low birth weight infant : 출생시 체중 2500g 이하 very low birth weight infant : 1500g 미만 extremely low birth weight infant : 1000g 미만 -임신기간을 기준으로 하여 preterm or premature : 37주 미만  postterm : 42주 이상   -재태기간에 따른 몸무게 기준으로 LGA large for gestational age : 재태기간에 대한 체중이 90퍼센타일 이상 AGA appropriate for gestational age : 10~90 퍼센타일 SGA small for gestational age : 10퍼센타일 미만   SGA는 체중만을 기준으로 한 것.  IUGR은 체중, 키, 머리둘레, 가슴둘레 모두 포함.       @레지던트쌤들이 공부해오라고 하신 것 1. 정상신생아에 대해서 2. NEC (necrotizing enterocolitis) : NEC X-ray 소견, 배색깔 변화, Dx., Tx., OP Ix. 3. RDS(respiratory distress syndrome), BPD(bronchopulmonary dysplasia) 4. hyperbilirubinemia : bilirubin level별 치료, hemolysis로 인한 황달, 모유황달, 생리적 황달의 DDx., 핵황달 5. hypoglycemia, hypocalcemia, hypomagnesemia, hypermagnesemia. 6. 정상반사 7. CMC (congenital megacolon) 8. 신생아 chest X-ray에서 thymus에 대해.(원래 성인보다 큰데, 어떤 경우에 더 커지는지..) @교수님 질문은 저희땐 별로 없었던 것 같고요.. 이건 다른 조원들이 보충해줄 것임. 김천수쌤 1.neonatal asphyxia 진단기준 : 제대 ABGA상 pH<7.0, 5분 Apgar 점수 0~3점(아프가점수만으로 진단할 수는 없음.), hypotonia, 혼수, 경련 등 hypoxic ischemic encephalopathy 동반, uiltiple organ dysfunction을 보이는 경우.   이상락쌤 1. 어떨때 congenital megacolon을 의심해볼 수 있나? 생후 1주일 이내 태변 배출이 없을 경우. 정상은 1일 이내, 미숙아는 2일 이내 배출. 2. 신생아 C/T ratio 0.55이나 0.6까지 정상으로 보기도 함. 1세 이후 0.5     @이전 OT들에 나온 질문들 긁은 것. (이번 주에 언급된 것은 파란색) 이상락샘. 특별히 신생아파트쪽만 묻지는 않으시나 질문이 야마를 타는 듯. 회진돌 때 질문을 하시는데 주로 단답식으로 물으십니다. 대답못해도 웃으시면서 자세하게 설명해주십니다. 이상락 교수님 쵝오!! 이상락쌤은 질문을 가끔 하시고 질문내용 중 한 가지 항목만 말해도 좋아하면서 답을 다 얘기해주신다. 이상락 쌤은 KMLE를 위한 질문을 하신다. *발라드 스코어에서 손목각도! 요건 매번 물어보시는거래요. "각창"이라고 하는데 0도가 되야 정상이래요. 정상아는 손목 발목 다 폴더처럼 접히거든요. 그리고 발라드스코어에서 신체적 모습볼땐 발금을 보는게 젤 좋다. -로타바이러스는 언제 생기지? 초가을에서 겨울에 많이 발병하고, 6개월아기에게 많다.(책에는 2세까지) -Apt test 언제하나?-아기가 피를 토했을 때 엄마피인지 아기 피인지 알기 위해서. 결과보는법?왜 엄마피랑 아기피 결과가 다르게 나타나는지? -inperforated anus에서 fistula생기는게 어퍼냐? lower냐? -과숙아는 산모가 어떨때 잘생기나? 당뇨병... -산류랑 두혈종 구분. -신생아세서 hypoglycemia의 정의 ?   35미만 (소아에선 60~120?) -thrombocytopenia시 증가하는 것은 ?  Bleeding time (Intrinsic pathway - aPTT 증가, Extrinsic pathway (factor3,8 : 혈우병과 연관) - PT 증가) 김천수샘 : 질문이 많고 specific한 편이다 -phototherapy기전이랑 빛 파장이랑 그런거 물어보시는게 야마래요. -다운 증후군에서 잘 동반되는 심질환은?  VSD -터너증후군에서는 coarctation aorta -polycythemia의 정의? -신생아의 정상 CT ratio는 0.55이나 0.6까지 정상으로 보기도 *기본적으로 RDS랑 NEC에 대해서는 잘 알고 계셔야 합니다. (R2가 마로뷰 질문) *RDS : 미숙아에서 폐 성숙이 덜 된 상태. Surfactent(기적의 약!! -_-;;)를 쓴다. *BPD, PPHN, hyperbilirubinemia 등등. -surfactant 투여후 합병증 : 아마도 barotrauma(pneumothorax), ROP, BPD, ototoxic을 말씀하시는듯,, 그러나 책에는 고압산소요법 합병증은 있어도, 따로 썰팩턴트 합병증은 안나와있더라는.. -pink diaper의 원인은? urate -정상 신생아에서 간염백신의 시기는? 2주 이내 -잠복고환시? 1년은 기다려볼 수 있다. 그러나 고환이 양쪽다 없는 경우 염색체 검사 필요 -신생아의 depression fracture시의 처치? 증상이 없더라도 펴준다. *full term에서 RDS의 risk factor ?  DM, ... -신생아는 태어나면 이물질 배출을 위해 head down position 하는데 head down 하면 안되는 경우 ?  Seizure, ICP증가, TEF, ... -신생아에서 RV가 LV보다 두꺼운 이유. -3.0kg신생아가 3일 뒤에 2.8, 3.0, 3.3 중에 어떻게 되야 정상인가. 이유는?<- 2.8, 출산후 lung에 차있던 fluid 배출이 가장 큰 이유랍니다. 다른 이유들도 더 있긴해요. -신생아에게 Vit K 왜주는지. -신생아 정상치 *과체중아?  4000g이상이고 엄마가 DM인지 obesty인지 검사해봐야한다. (미숙아와 정상 신생아 체중, 나이에 따른 체중, 키, 흉위에 대해서도 알아두세요. 정상신생아 파트에 나옴) *심흉비 (CD ratio)? 1세 이후 50%이하, 1세 이전 55%까지 -정상신생아 간 2cm촉지 -신생아 혈색소 16~18 -Salmon`s patch 정상 신생아의 눈꺼플 인중 목뒤 3군데만 생기는 붉은 반점(찾아보면 많습니다.) -Ballad test. Apgar score 발라드 테스트는 레지던트 쌤이 따로 애기들고 설명해주십니다. *제대 2arteries 1vein *trachea의 bifurcation : T4 level *태변은 하루이내 소변은 이틀이내 나와야 정상 *neonatal jaundice,모유황달, neonatal hypoglycemia, 원시반사, 분만손상 등에 대해서도 공부하세요.   -심근특이효소는? CK-MB, Troponin I, T -Ballard score의 의미와 종류는?- 소아과학 8판 290쪽 의미: 간단한 p/e와 외견소견만으로 신생아의 주수를 알아내는 방법(1991) 종류: 신경, 근육 성숙도: 자세, arm recoil, popliteal angle, 각창, heel to ear, 스카프 싸인 육체적 성숙도: 피부, 솜털, 귀,눈, 발금(손금이냐 발금이냐 까지 물으심), 등등 -저칼슘혈증 조기와 후기 원인? -소아과학 369쪽 hypoxia, 부갑상선부전 -Rotavirus를 검사실에서 검사하는 isotype은? A,B,C,D 중 A (human에서는 ABC만 있음) -Hb 1감소하면 bilirubin 10증가함 -->그래서 소아에서는 빈혈보다 황달을 주소로 내원함 -early breast feeding jaundice치료중 가장 효과적인것은? fomular feeding + phototherapy, 그러나 breast feeding을 끊으면 나중에 젖이 잘 안나올 수 도 있으니 브레스트 피딩하다가 그래도 안되면 이유식과 포토쎄라피 한다. -ABO부적합시 쿰스테스트 의미 Rh부적합: direct indirect 모두 양성 ABO부적합:indirect 양성 (엄마는 o형 애기는 a or b  형) *신생아 황달 원인 (hemolytic 황달, 생리적 황달, 모유황달 DDx) 시기별(24시간이내: ABO, RH부적합,sepsis....) -원시반사 소실 시기  Moro반사:3~4개월(예당),5~6개월까지 지속가능(소아과학책) stepping 반사: 2~4개월에 소실 placing 반사: 1~2개월에 소실 babinsky sign: 12개월?에 소실 *신생아에서 황달이 잘 오는 이유는? 첫째, RBC 수명이 짧기때문(HbF), 둘째 간의 conjugation기능이 아직 덜 발달 -정상신생아의 체중, 두위, 신장, 심흉비 등 작년 출생과 성장 시간에 했던 여러가지 정상 수치를 물어보십니다. 정상치 공부해가세요~   at birth: 3.3kg 키:50cm, 두위 34cm 　1세 10kg, 키:75cm? 두위:46cm 　신생아실 온도:24도, 인큐베이터 온도:32.5~35.5? 도 신생아실 습도 :５０~６０％ -대천문 소천문 닫히는 시기 *신생아 장음 소실시 가장 먼저 생각해여될 것은-> NEC. *NEC일때 X-ray 소견상 어떻게 보이나 -신생아 HR <100이하일때, <60이하일때 처치-> 산소주고, 심장마사지해주고 입니다. (HR, BR, BP 요런 정상치도 알아가시면 좋을듯 해요 ^*^) -Brachial palsy때 upper type, lower type 구분할 수 있는 검사 : grasp 반사 입니다. (대답못하고 있으니까 레지쌤들이 막 손가락으로 힌트 줬습니다) *DM 산모에게서 태어난 과체중아에 생길 수 있는 문제, 뭘 검사해봐야하나 : hypoglycemia, hypocalcemia, hypomagnesemia. 혈당검사 꼭 하기.