실손보험 최고 수령자 5명 중 4명은 도수치료에 수천만원 '펑펑'

[메리츠 성태환]

실손보험 최고 수령자 5명 중 4명은 도수치료에 수천만원 '펑펑'

출처 : 국민정책평가신문 ㅣ 2021-12-02 08:35

출처링크 :  http://www.people21.co.kr/94062

5개 손보사 외래청구액 상위 5명 분석…연평균 285회 진료, 6천946만원 청구
5명 중 4명은 근골격계 만성통증 치료…1명만 중증질환자

 실손의료보험(실손보험) 가입자 A(30)씨는 지난해 '사지의 통증'을 이유로 252차례 병·의원 진료를 받았다. A씨에게 지난해 지급된 보험금은 비급여진료비를 중심으로 7천419만7천원에 달했다.

    A씨는 주요 5개 손해보험사(메리츠화재, 삼성화재, 현대해상, DB손해보험, KB손해보험)의 외래진료비 보험금 수령액 상위 5명 중 1위였다.

    A씨에게 지급된 실손보험 진료비의 97% 이상은 비급여진료, 그 중에서도 도수치료와 체외충격파 치료에 주로 쓰였다. 비급여진료는 치료 효과가 의학적으로 충분히 검증되지 않았거나 비용 대비 효율성이 떨어져 건강보험이 적용되지 않는 비필수 치료에 해당한다.

    지난해 외래환자 중 실손보험을 가장 많이 타간 5명 가운데 4명은 A씨처럼 중증질환 치료가 아니라 주로 도수치료에 수천만원을 쓴 것으로 파악됐다.

    2일 주요 5개 손해보험사에 따르면 지난해 이들 보험사의 실손보험 가입자 가운데 외래진료 실손보험금 수령액 상위 4명은 근골격계 만성통증 환자로 나타났다.

    보험금 수령액 2위인 B(72)씨는 307회 진료를 받아 보험금 7천416만1천원을 받았다. 이 여성의 진단명은 '신경계통의 상세불명 퇴행성 질환', '사지의 통증', '골반부분 및 대퇴 통증'으로, 환자는 고령으로 인한 만성 근골격계 통증을 호소했다. B씨는 의원급에서 도수치료를 집중적으로 받았다.

    C(52)씨는 '기타 명시된 추간판전위' 진단명으로 308회에 걸쳐 의원급에서 도수치료와 체외충격파치료를 받아 보험금 7천158만1천원을 수령했다. 기타 명시된 추간판전위란 '일자 목' 같은 척추부위 변형과 통증을 가리킨다.

    보험금 수령액 상위 5명 가운데 중증질환자는 다섯번째로 많은 진료비를 받은 53세 유방암환자뿐이다.

    외래진료비 보험금 수령액 상위 5명의 평균보험금은 6천945만8천원이며, 외래 진료 횟수는 평균 285회로 집계됐다. 보험금 청구액 중 비급여진료비가 95%에 달했다.'

    [표] 5개 주요 손해보험사의 외래진료비 보험금 상위 5명의 청구 현황

이밖에도 실손보험금 수령액 상위 50명 안에는 각종 근골격계 만성통증을 이유로 1년에 200회 이상 도수치료를 받고 4천만원이 넘는 비급여 진료비를 지출한 사례가 다수 확인됐다.

    손해보험업계 관계자는 "보험금 청구 내역만으로 환자의 상태나 치료 내용을 단정할 수 없지만, 방문 의료기관 종류, 주 진단명, 도수치료나 체외충격파 치료 같은 진료 항목을 볼 때 일부 고액 수령자의 과다 이용이 의심되는 것은 사실"이라고 말했다.

    이러한 고액 수령자는 모두 '1세대' 구(舊)실손보험이나 '2세대' 표준화실손보험 가입자들이다.

≪정책평가신문≫ 실손보험 최고 수령자 5명 중 4명은 도수치료에 수천만원 '펑펑'

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