보험사 ‘부당·과잉진료 적발팀’ 만든다

[메리츠 성태환]

보험사 ‘부당·과잉진료 적발팀’ 만든다

출처 : 매일일보 ㅣ 2021-12-19 10:00

출처링크 :  http://www.m-i.kr/news/articleView.html?idxno=884458                  

삼성·메리츠화재 이어 DB손해보험도 전담 조직 신설
일부 과잉진료 따른 실손의료보험 손해율 악화 대응
백내장수술 보험금, 5년 만에 10배 이상 급증

보험사들이 실손보험 적자와 과잉진료에 따른 보험금 누수를 차단하기 위해 전담조직을 구축했다. 실손보험 적자 규모는 올해 3조원에 달하는 등 손해율을 감당하기 어려워지고 있다. 특히 백내장 수술 보험금을 타기 위한 백내장 관련 불법 의료가 성행하자 보험사들이 직접 팔을 걷어붙이고 조사·신고 등 대응에 나서는 모습이다.

19일 보험업계 따르면 현대해상은 지난달 30일 조직개편을 통해 실손보험에 대한 손해율 관리를 전담하는 장기실손관리파트를 신설했다. 장기실손관리파트는 실손보험 손해율 관리를 위해 보험금 청구가 갑자기 급증하거나 특정 질병의 청구만 유독 늘어나는 등 이상 기류가 감지되면 보험사기 의심 병원에 대해 데이터 분석과 조사를 집중적으로 해나갈 예정이다.

앞서 삼성화재와 메리츠화재도 지난해부터 실손보험 전담조직을 신설했으며 DB손해보험은 손익구조개선TFT(태스크포스팀)를 운영하면서 전담조직 신설을 앞두고 있다. 이런 움직임은 일부 소비자의 과잉진료에 따른 실손의료보험 손해율 악화에 대응하기 위해서다.

특히 백내장 수술 관련한 과잉진료가 심각하다. 백내장 수술은 노화 등으로 혼탁해진 눈의 수정체를 제거한 뒤 인공 수정체로 교체하는 수술이다. 우리나라 주요 질환 수술 중 1위로 해마다 수술 건수가 가파르게 증가하고 있다. 다만 실제 백내장 환자의 증가뿐 아니라 일부 안과에서 이뤄지는 허위진료에서 비롯된 영향도 적지 않다는 게 업계 설명이다.

과잉진료 차단을 위해 손보업계는 직접 조사와 신고 등에 나서며 적극 대응 중이다. DB손해보험은 최근 백내장 수술 관련 허위·과장 광고를 낸 43개 병원을 불법 의료 광고 혐의로 보건소에 신고 조치했다. 백내장 수술 청구가 많은 안과 50곳을 대상으로 치료경험담과 시술행위 노출, 제 3자 유인 등의 불법의료광고 여부를 확인한 결과 43곳이 의료법 위반소지가 있는 것으로 추정됐다고 회사 측은 밝혔다.

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