자보심사지침 관련 질의·응답[도수치료 관련]

[보영소]

자보심사지침 관련 Q&A 도수치료 시행시기 등 자보 적용기준.hwp

18.50KB

공고 제2020-242호 자보심사지침 1부(도수치료 시행시기 등 자보적용기준.hwp

26.00KB

공고 제2020-242호_공고 주요내용 도수치료 시해시기 등 자보적용기준.hwp

14.00KB

자보심사지침 관련 질의·응답

※ 근거: 건강보험심사평가원장 공고 제2020-242호(2020.9.16.)관련

▣ 자보심사지침 적용시기

연번	질의	답변
1	자보심사지침은 적용은 언제부터 인가요?	2020.12.1.일 진료분부터 적용합니다.
2	자보심사지침을 건강보험이나 산재, 실손보험에도 적용해도되나요?	자보심사지침은 자동차보험 진료수가를 위해 만든 지침으로 교통사고 환자에게만 적용해야 합니다. 건강보험이나 의료급여, 산재, 실손보험에 적용 할 수 없습니다
3	교통사고환자에게 기존에 적용하던 건강보험 고시 및 지침은 이제 적용하지 않고 자보심사지침만 적용해야 하는 것인가요?	교통사고 환자에게 기존에 적용하던 건강보험 기준 및 자보진료수가기준(산재기준 일부 포함), 자보심사지침 모두 적용합니다. ※자보심사지침은 기존 고시에서 해석이 필요한 부분에 대한 설명이나 세부사항 없이 자보진료수가만 존재하는 항목에 대해 세부적인 사항(시행시기, 적응증 등)을 명시해 놓은 것입니다.

▣ 도수치료 관련

연번	질의	답변
1	도수치료 자보심사지침 ‘가’에서 ‘제7장 이학요법료 행위를 우선 시행하는 것을 원칙으로 한다’고 하였는데, 우선 시행 치료의 기간이 정해져있나요?	질환의 정도 및 환자상태에 따라 호전속도가 다르기 때문에 일률적으로 우선 시행 치료기간을 정할 수 없습니다. 호전여부 및 제7장 이학요법료 치료기간은 주치의의 판단에 따라야 합니다. 따라서, 도수치료 시행시 이학요법료 종류, 시행기간, 호전여부 등을 진료기록부에 기록하고 도수치료 청구시 함께 제출(진료기록부 등)하여야 합니다.
2	환자 상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부는 어떻게 판단하나요?	호전여부 판단은 관절가동범위(ROM), 통증평가척도(VAS)등을 통해 평가합니다. ※ 도수치료 시행여부 판단을 위해 시행하는 ROM, VAS는 별도 산정할 수 없습니다.
3	골절부위에 도수치료를 시행한 경우 인정하지 않는다고 명시되어있는데, 골절 유합 후 도수치료는 가능한가요?	완전 골절 유합 후에는 도수치료 가능합니다.

▣ 이온삼투요법 관련

연번	질의	답변
1	건강보험 고시에서 상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염에만 급여하고 나머지 질환은 전액본인부담인데 자동차보험에서는 전액본인부담에 해당하는 상병에 대해서 자보진료수가로 인정 가능한가요?	교통사고 환자에게 이온삼투요법을 시행시 건강보험 고시의 적응증을 동일하게 적용합니다. 다만, 전액본인부담 하는 질환(상완골의 내·외측 상과염, 족저근막염 이외 질환)은 진료상 필요하다는 의사의 소견이 있는 급성기 이후의 근골격계 질환에 대해 사례별로 인정합니다.
2	적응증의 경우 건강보험 고시에명시된 사항을 동일 적용한다고 했는데 실시기간도 건강보험 고시 사항을 동일하게 적용하나요?	교통사고환자에게 시행하는 이온삼투요법은 건강보험 고시의 적응증 및 시행시기를 동일하게 적용합니다. 다만 적응증 이외 질환에 시행시 급성기 이후의 근골격계 질환에 필요하다는 의사의 소견이 있는 경우 사례별로 인정합니다.

▣ 소애주를 이용한 직접애주구 관련

연번	질의	답변
1	교통사고환자 15세 미만은 적용이 안되는 건가요?	15세 미만은 해당되지 않습니다. 교통사고 환자에게 시행하는 소애주를 이용한 직접애주구는 신체적 성숙도를 고려하여 15세 이상에만 적용합니다.
2	혈자리 및 장수 관련하여 진료기록부에만 기록하면 되는 건가요?	소애주를 이용하여 직접애주구 시행 시 혈자리, 장수, 환자상태 등 관련 내용을 진료기록부에 기록하시고, 직접애주구 청구시 해당내용을 기록한 진료기록부를 첨부하시면 됩니다.

▣ 체온열 검사 관련

연번	질의	답변
1	촬영부위는 반드시 완전 탈의해야 하는 건가요?	촬영부위가 전신일 경우 정확한 검사결과를 위해 완전 탈의(속옷 탈의 포함)해야 합니다. 다만, 부분촬영일 경우 촬영부위만 노출하면 되나, 속옷이 촬영부위에 영향을 끼친다면 속옷 탈의가 필요합니다.
2	적응증(복합부위통증증후군, 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군 포함))에 해당되는 경우에만 체온열 검사를 할수 있는 건가요?	해당 적응증(복합부위통증증후군, 신경병증성 통증, 말초혈관질환(레이노증후군 포함))이 의심되는 증상이 있는 경우에도 시행 가능합니다. 이 경우 진료기록부에 기록 후 청구시 해당 내용을 확인할수 있도록 관련 자료(진료기록부 등)를 첨부하여야 합니다.
3	체온열 검사 자보심사지침에 검사실 환경(습도, 실내온도 태양광 차단 등)이 명시되어 있는데 검사실 환경기준을 모두 만족해야 하나요?	자보심사지침에 나와 있는 검사실 환경기준 및 검사방법은 표준화 된 것으로 자보심사지침에 명시되어 있는 검사환경(습도 30~75%, 실내온도 25도 전후, 밀폐된 공간, 태양광 차단 등)은 반드시 모두 지켜야 하며, 관련 내용을 작성하여 기록하여야 합니다.

[보영소]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/DSae/345

[보영소]

https://cafe.daum.net/insuranceprofit/Bo3I/703