고지혈증환자복약지도

[박정훈]

스타틴계 약과 상호작용 주의해야[243호]

이상지질혈증

생선, 견과류 섭취 늘리고 매일 한 시간 이상 운동
합병증 없으면 식이, 운동요법만으로 치료 가능

1. 진땀나는 복약상담
이 약은 무엇일까요?

 - 이 약 처방 없이 살 수 없어요? 병원가면 얼굴 한 번 쳐다보고 처방전내주던데….

- 이 약 한번 먹으면 평생 먹나요? 언제까지 먹어요? 혈압약처럼 평생 먹을까봐 걱정이네.
- 나는 고기도 안 먹고 주로 야채만 먹는데 왜 이 약을 먹지요?
- 식이요법하고 운동 열심히 할 건데 안 먹을 수 없어요?
- 식이요법 한다고 고기 안 먹었더니 좀 어지럽네. 도대체 고기는 절대 먹으면 안 되나요?
- 꼭 저녁에 먹어야 되나요? 자꾸 잊어버리던데….
- 혈압약처럼 하루 안 먹으면 큰일 나나요?
- 위가 많이 나쁜데 괜찮아요?

아마 짐작이 갈 것이다. 이상지혈증 치료제에 대한 환자들의 반응이다.
“1알씩 잊지 말고 잘 챙겨 드세요.” 복약지도를 제대로 하기엔 복잡하고 안하기엔 섭섭한 약이다.

 - 이달 수치는 어떠셨나요? 라고 물으면 ‘피검사는 6개월 있다 한다던데요?’
- 좀 나아지셨어요? 라고 물으면 ‘검사결과 나와 봐야죠.’
- 불편한데 없으세요? 라고 물으면 ‘어떤게 안 좋은 증세인가요?’
- 음식조절은 좀 하시나요? ‘도대체 그런 음식 안 먹으면 뭘 먹어야 할지 모르겠어요.’

라고 환자들은 응대하므로 약사의 말문을 막히게 한다.

2. 조제 시 체크할 부분
약국에서 조제 시 체크할 부분은 DUR이 걸러주기는 하지만 스타틴계 약과 상호작용이 있는 다른 약을 확인하는 것이다.1)
복약지도의 포인트는 환자의 복약순응도를 높이는 데 중점을 두어야 한다. 이상지혈증치료제에 대한 복약상담을 할 때 아래의 사항을 참고하길 바란다.

1. 이상지질과 혈당 같은 인자들이 심혈관계에 미치는 영향이 크다.
2. 고지혈증 치료의 기본인 지질 관리를 위해서는 식습관 개선과 꾸준한 운동이 필수적이다. 미국심장협회(AHA)는 고지혈증과 심혈관질환 예방을 위해 매일 60~90분간 빨리 걷는 수준의 운동과 함께 좋은 콜레스테롤이 많이 함유된 생선류와 견과류 등을 섭취할 것을 권고하고 있다.생활요법을 통해 콜레스테롤 조절이 어렵다면 전문의와의 상담을 통해 약물치료를 시작해야 한다. 콜레스테롤 밸런스를 최적의 수준으로 조절해주고 동맥경화, 심혈관질환으로의 진행을 막아주는 치료제를 복용함으로써 효과적으로 혈관 건강을 관리하는 것이 필요하다.
환자에게는 콜레스테롤은 식이로 섭취되는 것보다 몸에서 합성되는 것이 많으므로 약을 함부로 끊으면 안 된다고 설명한다.
3. 고용량의 스타틴치료제2)에서 나타나는 횡문근 융해증은 고열과 근육통증, 무기력, 콜라색의 소변, 구토, 어지러움 등을 동반한다. 빈도가 높지는 않으므로 너무 부작용을 강조하지 않는다. 무기력증은 콜레스테롤 합성 억제에 따른 CoQ10 합성저해에 따른 것일 수 있으니 잘 살펴본다.
4. 심장혈관계 합병증이 없이 이상지질혈증만 있는 경우는 식이요법과 운동요법을 꾸준히    하면 약을 그만 끊을 수 있다.

3. 이상지질혈증이란?
이상지질혈증은 고혈압이나 당뇨병처럼 잘 알려진 질환이 아닌 데다 혈압이나 혈당 체크와 같은 자가진단이 어려워 간과하기 쉽다.
이상지질혈증의 가장 큰 문제는 바로 생명을 위협하는 질병인 협심증, 동맥경화, 뇌졸중 등의 합병증을 유발하는 것이다.
또한 이상지질혈증을 단순히 콜레스테롤이 높은 증상으로 오인하는 경우가 많은데, 이상지질혈증은 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤이 높음은 물론 HDL콜레스테롤이 너무 낮아 비정상적인 지질 상태를 총칭하는 것이다. 따라서 LDL콜레스테롤은 낮추고, HDL콜레스테롤은 높이는 적극적인 지질 관리를 통해 합병증인 동맥경화증은 물론 심혈관질환 예방을 위한 치료가 중요하다.
그러나 자각 증상 없이 몇 개월씩 복용해야 하다 보니 1년 이상의 복약순응도가 아주 낮다.

4. 고지혈증의 역학
2010년 기준으로 진료를 받는 고지혈증 환자가 100만명을 넘어섰다.
국민건강보험공단은 2012년 4월15일 보도자료를 통해 ‘고지혈증’ 질환의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료환자가 2006년 54만명에서 2010년 105만명으로 나타나 1.9배 증가하였으며, 최근 4년간 연평균 18.1% 증가했다고 밝혔다. 남성은 2006년 23만1000명에서 2010년 42만5000명으로 1.8배, 여성은 2006년 30만9000명에서 2010년 62만7000명으로 2배 증가해 여성증가율이 남성보다 높은 것으로 나타났다.

연령대별 고지혈증 환자는 남녀 모두 60대, 50대, 70대 순으로 고연령층이 많았으며 특히10~40대는 남성이 여성보다 많았고, 50~70대는 남성보다 여성이 1.7~2배가량 많았다. 인구 10만명당 진료현황을 살펴보면 남성은 60대(4457명) , 50대(3732명), 70대(3569명) 순이고 여성은 60대(8847명), 50대(6740명), 70대(6096명) 순이었다. 폐경기 여성들은 혈관의 지방 축적을 막아 콜레스테롤 수치를 낮추면서 심혈관 질환을 예방해주는 여성 호르몬(에스트로겐) 분비가 급격히 줄어들며 고지혈증 유병률이 급증한다.

고지혈증 질환의 건강보험 진료현황과 함께 분석한 건강검진 결과에 따르면 2010년 1차 건강검진 수검자 1085만명 중 ‘고지혈증’ 질환이 의심된다고 판정받은 수검자는 261만명으로 전체 수검자 중 24.1%를 차지했다.‘질환의심’으로 판정된 비율을 연령별로 보면 ▲50대 29% ▲60대 27.8% ▲70세 이상이 26.1%이었으며, 남성은 40대가 33.1%로 가장 높았고 여성은 60대가 29.3%로 가장 높았다.
고지혈증으로 인한 총 진료비도 급증해 2006년 930억원에서 2010년 2,199억원으로 2.4배 증가했다. 같은 기간 급여비도 616억원에서 1,494억원으로 2.4배 늘었다.

5. 우리나라 이상지질혈증 환자의 실태와 유병특성

국민건강영양조사 결과에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인의 고콜레스테롤혈증(총콜레스테롤 240 mg/dL 이상) 유병률은 2010년을 기준으로 13.5%를 기록 중이다.반면 고중성지방혈증(중성지방 200 mg/dL 이상)은 16.6%, 저HDL콜레스테롤혈증(HDL콜레스테롤 40 ㎎/dL 미만)은 26.2%로 고콜레스테롤혈증 유병률을 웃돌고 있다.국민건강영양조사 데이터로 보면, 우리나라 이상지질혈증 환자들은 상당수가 중성지방(TG)은 높고 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 낮은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증일 가능성이 높다.고TG 및 저HDL-C 수치를 보이는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증은 관상동맥질환의 발생빈도를 높인다. 특히 당뇨병이나 대사증후군이 동반된 경우에는 더욱 위험하다. 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증은 small dense LDL과 LDL 입자 수의 증가 및 이에 따른 apo B의 증가, 그리고 HDL-C과 apo A-1의 감소로 인해 심혈관질환의 발생과 악화에 관여하기 때문이다. 3)특히 고TG 및 저HDL-C 수치와 관상동맥질환의 직접적인 상관관계가 LDL-C 70mg/dL 미만인 상황에서도 계속 일관성 있게 유지되는 것으로 보고되고 있다.

6. 대사증후군과 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증
   (높은 TG와 낮은 HDL-C 수치)
높은 TG나 낮은 HDL-C 수치에 고혈압, 인슐린저항성, 복부미만 등이 추가되면 대사증후군으로 발전한다.
작년 12월에 논의되었던 대사증후군에 관한 얘기를 다시 떠올려 보기로 한다.
복부 비만을 나타내는 허리둘레가 남성 90cm, 여성 85cm 이상일 때  당뇨나 혈압, 고지혈증과 같은 개별질환은 가지고 있지 않다하더라도 내당능장애(공복혈당100 mg/dl이상), 혈압 130/80 mmHg 이상, 낮은 HDL(남성 40 mg/dl, 여성 50 mg/dl 이하), 높은 중성지방혈증(150 mg/dl 이상) 중 3가지 이상의 증상(허리둘레 포함)에 해당되면 대사증후군이라고 진단을 한다. 이러한 진단을 받은 환자들은 당장은 증상이 없지만 방치하면 뇌졸증, 암, 동맥경화증 등을 일으키고 심혈관 질환의 위험성이 4배 이상 높아진다. 분당서울대병원 내분비내과의 임 수 교수팀이 대사증후군 환자의 증가현상이 복합형 이상지질혈증과 연관성에 대해 Diabetes Care에 보고한 연구가 있다.임 교수팀이 우리나라 국민건강영양조사 데이터를 분석한 결과, 대사증후군 유병률이 1998년 24.9%에서 2007년 31.3%로 꾸준히 증가한 것으로 나타났다. 연구팀은 이러한 현상에 대해 저HDL콜레스테롤혈증, 복부비만, 고중성지방혈증 증가율 높아진 것을 원인으로 꼽았다. 1998·2001·2005·2007년 국민건강영양조사 참여자 중 연령대 20세 이상을 조사한 결과대사증후군의 유병률은 1998년 24.9%, 2001년 29.2%, 2005년 30.4%, 2007년 31.3%로 일관되고 유의한 증가세를 나타냈다. 대사증후군을 구성하는 5개 인자 가운데서는 저HDL콜레스테롤혈증이 13.8%로 가장 높은 증가세를 보였으며, 복부비반(8.7%)과 고중성지방혈증(4.9%)이 뒤를 이었다.또한 서울대병원 순환기내과의 김효수 교수는 전통적인 고탄수화물 식사습관을 높은 TG나 낮은 HDL-C 수치를 보이는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증을 일으키는 원인의 하나로 꼽았지만 최근에는 서구화된 식습관에 따라 과도한 육류섭취로 인한 비만과 인슐린저항성의 증가 등이 TG 증가와 HDL-C 감소의 원인으로 지적되고 있다. 흡연도 영향을 미친다.
다음호에는 당뇨병과 이상지질혈증의 상관관계와 이상지질혈증으로 유발되는 죽상동맥경화증, 이들을 치료하는 치료제에 대해 알아보기로 한다.

각주)-----------------
1) 심바스타틴과 클래리스로마이신, 이트라코나졸 등과의 상호작용, DUR로 걸러지지는 않지만 심바스타틴은 아미오다론,베라파밀, 암로디핀과의 상호작용이 보고되고 있다.
2) 최근 심바스타틴 80mg이 횡문근 융해증의 염려로 판매가 중지되었다.
3) apo A,,apo B등의 지질 단백질로 심혈관질환 발생을 예측할 수 있다. LDL-C 수치가 같다고 하더라도 TG 수치가 낮은 경우에는 LDL 입자의 크기가 크고 갯수가 적은 반면 TG가 높은 경우는 LDL 입자의 갯수가 많고 ApoB가 더 많다.