의료계와 전쟁 손해보험사들, "의미 있는 판결" 백내장 수술 과잉진료 방어전..금융당국도 지원
백내장 수술로 인한 입원치료에 대해 실손보험금 지급이 어려워질 전망이다. 백내장 수술로 인한 입원치료를 한 사례를 두고 '통원치료'에 해당한다는 법원의 판단이 나왔기 때문이다. 이는 무분별한 과잉진료로 실손보험 손해율 상승의 주범으로 꼽혔던 백내장 수술 행태에 제동을 거는 의미 있는 판결로, 실손보험 손해율 개선에 청신호가 켜졌다는 분석이 나온다.
7일 법조계 및 보험업계에 따르면 지난달 말 서울고등법원은 현대해상이 제기한 항소심에서 "약관상 본건 치료(백내장 수술)는 입원치료로 볼 수 없고, 통원치료에 해당한다"고 판결했다.
현대해상은 지난 2019년 △노안 백내장 수술(다초점렌즈 삽입술)은 실손의료보험 약관 면책에 해당한다 △입원 의료비 보상 대상이 아닌 통원치료에 해당한다는 내용으로 가입자에 대해 소 제기를 했다. 2021년 3월, 1심에서는 가입자가 승소했지만, 현대해상 항소를 통한 2심 판결에서는 일부 승소한 것이다.
법원은 "약관상 입원조건은 6시간 이상 체류, 관찰 및 그 치료 실질이 입원치료에 해당해야 하나 이 사건 수술은 일반적으로 6시간 이상 의료진의 관찰관리가 필요하거나, 입원이 필요한 수술에 해당하지 않는다"고 판결했다.