최초 1회만 지급하는 허혈성심질환진단비를 두 번 받은 사연

[메리츠 성태환]

최초 1회만 지급하는 허혈성심질환진단비를 두 번 받은 사연

출처 : 한국보험신문 ㅣ 2022-02-20 23:14

출처링크 :  http://www.insnews.co.kr/design_php/news_view.php?num=68657&firstsec=5&secondsec=51 

현대인에게 보험은 없어서는 안될 만큼 중요한 금융상품이다. 그렇기에 보험에 대한 관심은 날이 갈수록 높아지고 있다. 그러나 아직도 약관상에 기재된 내용은 일반 소비자의 입장에서는 이해하기 힘든 내용들이 많다.

보통 심장과 관련된 ‘허혈성심장질환진단비’는 최초 1회만 지급되며, 이후 해당 담보가 소멸되어 다시 지급되지 않는다. 하지만 이번 연재의 분쟁조정사례 A씨는 허혈성심장질환진단비로 4000만원을 최초 1회를 받았으나 이후 소멸되지 않고 갱신되었고 허혈성심장질환진단비가 소멸되지 않고 그대로 가입이 되어 있다가 다시 허혈성심장질환 진단을 받게 되어 보험금을 다시 청구한다.

이에 보험회사에서는 보험약관상 허혈성심질환진단비를 ‘1회에 한하여 지급’하되, 허혈성심질환진단비를 지급한 경우 ‘손해보상의 원인이 생긴 때로부터 해당 피보험자에 대한 회사의 보상책임이 소멸하도록’ 정하고 있어, 이미 보험금을 지급하였으므로 보험금 지급책임이 없다고 주장하며 A씨의 보험금을 지급하는 것을 거절하였는데 과연 누구의 말이 맞는 것일까?

우선 해당사건에 대한 배경을 조금 더 알아보기로 하자. 이 사건 보험계약의 허혈성심질환진단비 특별약관에서는 ‘피보험자가 보험가입증서에 기재된 특별약관의 보험기간 중 최초의 허혈성심질환으로 확정된 경우’ 보험금이 지급되도록 정하고 있으며, ‘담보기간’으로 5년 갱신이라고 기재되어 있었다.

A씨는 해당보험을 2005년 7월 6일 가입해 2011년 11월 4일 불안정 협심증 진단을 받고 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 시행받은 후 허혈성심장질환진단비’를 청구하여 보험금을 지급 받았으나 해당 담보가 소멸되지 않고 이후 보험료를 계속적으로 납입하였으며, A씨 또한 그 부분을 모르고 있었고 2015년 7월 6일 허혈성심장질환진단비 담보가 자동 갱신되어 재가입된 상태로 보험이 유지되고 있던 와중에 2017년 3월경 A씨가 불안정 협심증으로 재진단을 받아 관상동맥 성형술 및 스탠트 삽입술을 재시행을 받은 것이다.

이에 따라 중요 쟁점사항은 5년 후에 갱신된 허혈성심장질환진단비 담보가 새로운 계약으로 볼 수 있는지에 대해서이며, 금융감독원 분쟁조정위원회에서는 아래의 이유로 A씨의 손을 들어주었다.

한국보험신문

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