Ⅰ. 암환자 산정특례

[연희 성공자(황선애)]

Ⅰ. 암환자 산정특례 개요

  (지원내용) 암으로 확진을 받아 등록한 암환자가 5년간 암 상병으로 진료를 받은 경우 본인부담 5%만 적용

  (지원범위) 외래․입원진료(질병군 입원진료, CT․MRI․PET 및 약국포함)와 관련 합병증까지 5%적용

   - 암 및 합병증 진료는 산정특례 적용대상이나, 암과 전혀 관련성없는 타 상병 진료는 산정특례 대상이 아님

   - 다만, 암과 관련없는 타상병의 경우에도 동일의사(외래)․동일진료과목(입원)에서 암과 동시에 진료를 받은 경우에는 별도 구분이 어려워 산정특례 대상으로 적용함

  (미등록 암환자 지원) 암 진료시에 20% 적용, 추적검사를 위한 고가의료장비비용은 제외, 합병증만 치료할 경우 제외

Ⅱ. 5년 만료자 등록대상 및 방법

  (등록종료) 등록한지 5년이 만료되면, 산정특례 적용은 자동 종료

  (등록기준) 5년이 종료된 시점에서 ①잔존암, 전이암이 있거나 ②추가로 재발이 확인되는 경우 ③ 수술, 항암․호르몬․방사선 치료나 항암제를 계속하여 복용 중인 경우

    ※ 암학회, 외과학회, 내과학회 의견수렴을 거쳐 등록기준을 마련함

  (신청기간) 5년 만료되기 1달 전부터 신청 가능

    ※ 8월 31일 종료자는 8월 1일부터 신청가능

  (등록절차)

   - 구비서류 : 담당의사가 자필 서명한 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’ 1부

   - 신청방법 : 환자 또는 대리인이 공단에 등록 신청(방문, 팩스, 우편), 요양기관이 대행하여 EDI 신청 가능

  (등록일 산정방법)

   - 종료 전에 등록을 신청한 자는 만료일의 익일을 등록일로 산정

   - 계속 치료 중이거나 항암제를 복용 중인자가 만료일 이후 신청한 경우 신청일을 등록일로 산정

   - 만료일 이후, 추적검사 중 암 재발을 확인하는 경우는 확진받은 날부터 등록일로 산정

Ⅲ. 협조사항

  (공단) ’05년 등록 암환자에게 산정특례 적용기간․자동종료 됨을 안내, 종료이후 기준에 따라 등록이 가능함을 안내․홍보 필요

  (요양기관) 암환자 본인일부부담 산정특례 신청이 원활하게 이루어질 수 있도록 협조

등록기간이 종료된 환자의 암환자 등록 관련 질의․응답

Q1.

5년 종료된 이후에도 산정특례 적용이 계속 되나요?

  등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됩니다.

  - 등록기간이 종료 이후에는 전체요양급여비용의 30~60%(외래), 20%(입원)를 본인일부부담 하여야 합니다.

 다만, 5년 종료시점에 암 조직이 있거나(잔존암, 전이암이 있거나 추가로 재발이 확인된 경우), 방사선․항암치료 호르몬을 받고 있는 자는 새롭게 등록신청을 하여 산정특례 적용을 받으면 됩니다.

Q2.

종료일 이후에만 신청 가능한가요?

 

  종료 1개월 전부터 신청이 가능합니다.

Q3.

종료 이후 신청한 암환자는 산정특례 적용기간은 몇 년입니까?

 

  등록일로부터 5년입니다.

Q4.

암 조직이 소멸되어 치료, 항암제 복용은 하지 않고 계속 추적검사 중이면 등록이 가능한가요?

 

  암환자 산정특례제도는 암 치료에 소요되는 고액의 진료비 부담을 완화하기 위한 제도입니다.

  최초 등록상병으로 5년이 지난 시점에서 항암제․방사선․항암치료 호르몬을 받고 있지 않고 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적 검사하는 경우는 제외됩니다. 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에도 제외됩니다.

Q5.

재신청자의‘건강보험 산정특례 등록신청서’작성요령은?

 ❍ ‘건강보험 산정특례 등록신청서’ 작성․제출하시고

   - 진단방법 ① ～ ⑥에 해당되는 경우 해당항목에 체크하고 확진서명하시면 됩니다.

   - 재검사를 시행하지 않아도, 항암제․방사선치료․항암치료 호르몬 치료중인 대상자는 ⑦번 기타에 체크한 후 ‘항암제 치료중’, ‘방사선 치료중’, ‘항암치료 호르몬 치료 중’으로 기재하시면 됩니다.

   

□ 암

□ ① 검사  □ Sono  □ CT  □ MRI

            □기타(                      )  

□ ② 조직검사 없는 진단적 수술

□ ③ 특수 생화학적 또는 면역학적검사

□ ④ 세포학적 또는 혈액학적 검사

□ ⑤ 전이부위의 조직학적 검사

□ ⑥ 원발부위의 조직학적 생검

□ ⑦ 기타(                            )

Q6.

등록이 종료되기 1개월 이내에 신청한 환자는 등록여부를 어떻게 확인하나요?

 ❍ 산정특례 등록 통보 방법 : E-mail, SMS(문자서비스)

 ❍ 산정특례 등록여부 확인 : 건강보험공단 요양기관 정보마당 산정특례 자격확인에 서 등록여부 확인가능

      ※ 종료일까지 기 등록번호로 보여줌. 종료에 따라 신청한 자는 ‘종료 후 신청 등록완료’라는 문구로 확인 가능

 ❍ 등록번호 부여체계 : 새로운 등록번호 생성

Q7.

기 등록된 자로 입원중인 환자가 등록종료 1달 이내에 신청한 경우 요양기관에서 등록번호 기재방법은?

 ❍ 기 등록자가 2010.8.27~9.5일까지 입원 기간 중 ’10.8.29일 등록기준에 부합하여 새로 등록하였다면

   - 등록번호를 부여받은 대상자는 입원 청구시 새 등록번호를 기재하여 청구하시면 됩니다.

Q8.

5년 종료된 대상자의 경우 미등록암환자(V027)로 청구할 수  있는가?

 ❍ 등록일로부터 5년이 지나면 원칙적으로 종료됨

 ❍ 기존과 동일하게 암으로 확진되었으나 등록신청이 안된 대상자에 한해 V027 청구

   * 재발․전이여부 검사만을 정기적으로 추적검사하는 경우와 암과 관련된 합병증만을 치료중인 경우에는 제외

Q9.

종료이후 등록시 적용례 등

 ❍ 두경부 양성종양으로 잔여종양이 있는 상태에서 항암치료법이 크기․변화 등을 관찰 중인 경우 ⇒ 암 조직이 남아있는 상태로 등록대상

 ❍ 혈액암 환자 중 조혈모세포이식 후 완전관해지만 면역억제제를 복용하고 있는 경우, 간암으로 간이식술 후 재발없이 외래에서 follow up하면서 면역억제제를 복용하고 있는 경우
⇒ 암조직은 없고 항암치료가 아닌 경우로 등록대상에서 제외

 ❍ 종료이전 항암치료 완료 이후 면역저하 등으로 발생한 Neutropenia 등의 경우 ⇒ 합병증 관련 치료는 등록대상에서 제외

 ❍ 호르몬치료의 경우 적극적인 항암치료인 유방암 호르몬치료는 등록대상이지만, 갑상선 전절체후 호르몬치료는 등록대상이 아님

10.

그 외 적용 기준

 

  ❍ 상기 질의․응답에서 별도 명시하지 아니한 사안에 대하여는 현행 산정특례환자의 적용기준과 동일함

[연희 성공자(황선애)]

5년지난 현재 기준: 암으로 항암치료, 방사선치료, 다른장기에 전이가 되었으면 다니는 병원에서 연장신청하시면 된다고 합니다