갑상선기능항진증은 왜 생기는건가요? 안구돌출은 피할수없나요? 안구돌출이 생기면 어떻게 치료할수있나요?

[우승훈 교수]

우승훈 입니다.

학회 기간이어서 질문에 대한 답변이 늦어졌습니다.

오늘 질문은  

1. 갑상선 기능 항진증

2. 자가항체

3. 갑상선 안질환에 대한 것입니다.

우선 안과 질환등은 제 전공이 아니어서 여러 선생님들의 자문(내과, 안과)과 학술지, 병원 안내지 등을 참고해서

정리해 보도록 하겠습니다.  

우선 갑상선 기능 항진증은 여러 원인들이 있습니다. 그 원인의 감별이 중요하지만 국내에서는 가장 흔한 원인이

그레이브스병(Graves’s disease) 이므로 이 병에 대해 초점을 맞추도록 하겠습니다.

자가항체란…..

우리몸의 면역체계는 외부로부터 신체에 나쁜 영향을 미치는 물질(예: 세균, 바이러스, 곰팡이, 기생충 등)에 대해 우리

몸을 방어하는 역할을 합니다. 외부로부터 우리몸에 나쁜 영향을 미치는 물질을 의학적으로 항원 이라고 부르며

항원이 우리몸에 침입하면 면역체계는 이에 반응하여 저항하는 무기를 생산합니다. 항원에 반응하여 저항하는 무기를

의학적으로 “항체”라고 합니다.

우리 몸에는 많은 항체가 있어서 수 많은 항원이 들어와도 이겨내는 저항성이 있습니다. 

이러한 항체가 항원을 붙잡아서 결국 힘을 쓰지 못하게 하지요. 건강한 사람이라면 세균이나 바이러스 등이 체내에 

들어와도 튼튼한 면역체계에 의해 이를 물리칠 수가 있는 것입니다. 

정상적인 항체는 우리 몸을 보호하며 결코 우리 몸에 해를 미치지 않습니다. 

그런데 자가면역질환의 경우 건강한 면역체계에 이상이 생겨서 우리 몸을 항원으로 인식하여 우리 몸에 대한 항체를

만들어 냅니다. 우리 몸을 항원으로 인식하여 만들어진 항체를 의학적으로 ‘자가항체’ 라고 합니다. 자가항체는 결국 

외부에서 침입한 세균이나 바이러스를 공격하지 않고 우리 몸을 공격하기 때문에 신체에 손상을 주어 병을 유발하게 

됩니다. 이러한 자가항체에 의해 발생하는 병을 ‘자가면역질환’ 이라고 합니다.

갑상선에도 이러한 자가항체들로 인한 질병들이 알려져 있으며 가장 대표적인 것들이 하시모토 갑상선염이나

그레이브스 질환입니다. 특히 오늘 다루고자 하는 그레이브스 질환은 갑상선의 갑상선 자극 호르몬의 수용체에 대한

자가항체에 의한 질환입니다. 

아래는 교과서에 나오는 갑상선 기능 항진증의 원인들 입니다.

 

갑상선기능항진증은 정상적인 시상하부-뇌하수체-갑상선 축의 조절기전을 무너뜨리는 비정상적인 갑상선 자극물질

혹은 갑상선자체의 자동능(autonomy) 때문에 발생합니다. 즉, 우리몸에 갑상선 호르몬이 부족하다고 지속적으로

잘못된 신호를 보내거나, 아니면 중간에서 갑상선 호르몬을 지속적으로 만들라고 잘못된 신호를 계속 보내는

것입니다.

*자동능: 중독성선종과 중독성다결절성갑상선종은 TSH 수용체의 돌연변이에 의해 TSH 자극 없이 세포 내 신호전달

 체계가 활성화되어 초래되는 질환이나 서양에 비해 국내에서는 드뭅니다.

위의 그림을 보면 뇌-시상하부 축에서 갑상선 자극 호르몬(TSH)을 분비하고 이 TSH(열쇠와 같은 기능)는 갑상선의

갑상선 자극호르몬 수용체(자물쇠와 같은 기능)에 반응하여 갑상선을 자극하고 갑상선 호르몬을 만들게 됩니다.

정상적으로는 갑상선 호르몬이 많아지면 몸에서는 이것을 인지하여 TSH 분비를 줄이고 따라서 갑상선 호르몬의

분비를 줄이게 됩니다.

그런데 이 열쇠의 기능을 하는 TSH 가 줄어 들었음에도 TSH 의 기능을 할 수 있는 갑상선자극 호르몬 수용체

자가항체(가짜 열쇠의 기능)가 몸에 존재한다면 갑상선 호르몬의 농도를 몸에서 조절하지 못하고, 지속적으로 가짜

열쇠로 인해 갑상선이 자극이 되기 때문에 갑상선 호르몬이 항상 많아지게 됩니다. 그리고 갑상선은 지속적으로

자극을 받기 때문에 점차로 커지게 됩니다. 이것이 그레이브스 질환입니다.  

즉, 갑상선 기능 항진증의 가장 흔한 원인인 그레이브스 병은 갑상선 호르몬을 만들라는 신호를 머리가 아니라 자가

항체에 의해 만들어 지는 질병으로 갑상선은 이 자극을 몸에 갑상선 호르몬이 부족하다는 신호로 받아들여

지속적으로 갑상선 호르몬을 만들고 이런 지속적인 자극에 의해 갑상선이 비대해 지게 되는 질병입니다. 이런 자가

항체에 의해 안구병변, 피부병변 및 곤봉지(곤봉처럼 손가락 끝이 뭉툭해지는 현상) 등의 아래 그림과 같은 갑상선

외 증상들을 만들게 됩니다.  

 

그레이브스병의 신체검사 소견.

A.    목앞에 있는 갑상선이 커집니다. 누가 봐도 두드러 지게 보이게 되지요

B.     정강이 앞쪽에 부종이 생겨서 사진처럼 변하게 됩니다.

C.     안구병변이 나타나게 됩니다.

D.    손가락 끝이 곤봉지 모양으로 변합니다. (처음부터 곤봉지 모양의 손가락도 있을 수 있습니다.

    따라서 곤봉지 모양의 손가락이라고 해서 질병이 있다고 할 수는 없습니다)

이런 질환을 감별하기 위해 아래와 같은 감별진단 표를 사용합니다.

즉, 갑상선 호르몬(T4)을 측정하고 갑상선 자극 호르몬(TSH)을 측정한 후에 신체 증상에 따라 진단을 하게 됩니다. 

 

갑상선 기능 항진증의 감별진단. 그레이브스병의 임상적 특징(위에 언급됨) 관찰이 가장 중요합니다. 

이것 외에도 방사선 요오드 섭취율, 갑상선 스캔, 갑상선 초음파 검사도 도움이 됩니다.

갑상선기능 항진증의 치료로는 약물 치료ㆍ방사성 요오드 투여 및 수술요법이 있는데, 국내에서는 80%에서

항갑상선제 투여(약물치료), 10%에서 방사성 요오드 투여, 나머지 10% 에서는 수술적인 치료가 시행되고 있는 것으로

알려져 있습니다. 항갑상선제 약물 치료는 프로필디오우라실(propylthiouracil : PTU) 혹은 메티마졸(methimazole : MZ)

을 대개 1~2년간 지속적으로 복용시키는데 비교적 안전하지만 치료 시간이 길고 재발률이 높은 단점이 있습니다.

방사성 요오드는 비교적 값이 싸고 간편하지만 많은 경우에서 영구적인 갑상선기능 저하증이 생깁니다. 수술의 경우는

효과는 빠르지만 비용이 많이 들고 재발 및 갑상선기능 저하증의 부작용이 있습니다.

현재의 치료 경향은 약물요법으로 항갑상선제를 12~18개월 정도 투여하여 낫게 하고 그런 상태로 지내던 환자에게

다시 재발하면 방사성 요오드 치료나 수술요법을 시행하는 경우가 보통입니다.

갑상선 안질환

아래 내용은 연세대학교 세브란스 병원 안-이비인후과 병원 자료를 참고하였습니다.  

갑상선 안질환 이란 갑상선 기능 이상과 동반하여 나타나는 눈의 이상입니다.

갑상선 안질환은 경미한 눈꺼풀의 이상만 나타날 수도 있지만 눈의 돌출로 인한 외관상 문제, 물체가 두개로 보이는

복시현상 또는 시신경이 손상되어 시력상실까지 초래할 수 있으므로 반드시 적절한 치료를 하여야 합니다. 환자마다

심한 정도가 다르기 때문에 모든 환자에서 증상이 나타나는 것은 아니며, 증상이 각기 다를 수 있습니다.

원인

갑상선에 이상이 생길 경우 몸의 면역체계에 이상이 생겨 눈에 여러 가지 증상이 나타나는 것으로 알려져 있지만

아직 잘 모르는 부분도 많습니다. 대부분은 갑상선 기능이 항진 되어 있을 때 잘 나타나지만, 기능이 저하되었을 때

혹은 갑상선 치료 후 기능이 정상으로 회복된 뒤에 눈에 나타나기도 합니다. 따라서 병의 진행을 예측하기가 무척

힘든 경우가 많습니다. 중요한 것은 병의 경과를 악화시키는 위험인자로 흡연은 확실히 알려져 있으므로 반드시

담배를 끊어야 합니다.

진단 및 검사

일반적으로 갑상선기능의 항진이 있으면 가슴이 두근거림, 체중감소, 생리불순, 등과 같은 증상이 나타나며

만성피로감으로 인해 정상적인 생활을 하기가 힘들어 집니다. 갑상선의 이상유무는 갑상선기능검사로 어렵지 않게

알 수 있는데 대부분 피검사 만으로 진단할 수 있습니다.

안과적검사로 시력이상은 시력측정, 시야검사, 색각검사등이 필요하며 안구돌출계 검사로 눈의 돌출정도를

측정합니다. 또한 안와컴퓨터촬영(CT/MRI) 검사로 눈에 나타나는 전반적인 변화양상을 파악할 수 있습니다.

갑상선안질환이 있는 오른쪽 사진은 눈의 근육이 커져 있는 것을 볼 수 있습니다.

증상

일반증상
갑상선 안질환은 눈 움직이는 근육과 눈을 둘러싸고 있는 조직에 염증(일반적인 세균 감염과는 다른 염증임)이

발생하고 붓는 질환입니다. 처음 갑상선 안질환이 발생하면 눈물이 나고, 눈 주위가 붓고, 흰 눈동자가 빨갛게 충혈

됩니다. 그리고 햇볕에 나가면 눈이 시린 증상과 같은 불편감을 많이 느낍니다. 눈꺼풀을 치켜 뜨기 때문에 눈의

흰자가 노출되며 어떤 경우는 눈물이 부족한 건성안이 나타나 눈이 빡빡하고 모래가 들어간 것 같은 이물감을

느낍니다.

눈꺼풀이상
눈꺼풀 조직에도 염증이 지속되고 신경자극으로 인해 눈을 치켜 뜨는 것 같은 모습을 보이며 이로 인해

정상인에서는 보이지 않는 검은 눈동자 아래 혹은 위의 흰자위가 노출되어 보이게 되는데 이를 눈꺼풀후퇴라고

합니다.

                                눈꺼풀이 말려 올라 가 있는 모습(아래), 정상모습 (위)

안구돌출
갑상선 안질환이 진행되면서 눈을 움직이는 근육이 비대해지고 눈 뒤에 있는 지방들이 부어 오르면서 눈이 앞으로

돌출됩니다. 돌출되는 정도는 개인마다 차이가 있어서 명확히 말할 수는 없습니다. 안구돌출이 있으면 우선 모습의

변화가 생겨 좋지 않으며 밤에 잘 때 눈이 완전히 감기지 않아 각막에 염증이 생길 수 있습니다.

                                     눈꺼풀 변화와 함께 안구가 돌출된 모습

눈운동장애 및 사시
갑상선 안질환이 진행되면서 부었던 눈 근육의 탄력성이 없어지면서 딱딱해져서 눈을 잘 움직이지 못하게 됩니다.

그러면 두 눈의 초점이 맞지 않게 되면서 복시 현상이 발생하게 되고 사시가 나타날 수 있습니다. 따라서 눈의

근육이 완전히 딱딱하게 굳기 전에 약물치료로 장애가 발생하는 것을 예방해 주어야 합니다.

시력장애
눈은 단단한 뼈로 둘러싸여 있기 때문에 눈 주위조직과 눈 근육이 부으면 눈이 앞으로 밀려나와 안구가 돌출되고

시신경이 압박을 받아 시력이 감소될 수 있습니다. 한번 시신경이 손상받으면 회복되기가 힘들기 때문에 주기적인

안과진찰로 시력장애를 예방해야 합니다.

그러나 다행히도 이렇게 복시나 시력이상 등 심한 이상을 보이는 경우는 전체 갑상선 안질환 환자의 5%이하로

그렇게 많지는 않습니다.

병의 진행과 갑상선 기능과의 관계

대부분의 경우 초기에는 증세가 진행되다가 어느 정도 진행하면 멈추게 됩니다. 이때 복시나 시력장애와 같은

심각한 문제가 나타나면 적극적인 치료가 필요합니다. 그 후 상당기간에 걸쳐 점차 자연적으로 호전이 될 수 있지만

개인에 따라 증상의 차이가 많기 때문에 안성형 전문의와의 주기적인 만남이 필요합니다. 갑상선 안병증은 대부분

갑상선기능 항진증과 동반되어 나타나지만, 갑상선기능항진증이 나타나기 전에 눈에 먼저 갑상선안병증이 나타날

수도 있습니다. 반대로 갑상선기능항진증이 발생하여 치료를 받은 후에 증상이 나타나기도 하며, 기능이

저하되었을 때 눈에 나타나기도 합니다. 또한 갑상선 기능이상을 잘 치료하여 조절이 되어도 갑상선 안질환은 계속

진행되는 수가 있기 때문에, 갑상선기능과 갑상선안질환의 경과는 반드시 일치하지 않습니다. 이와 같이 병의

진행을 예측하기가 무척 힘듭니다.

치료

눈 주변에 발생한 염증으로 인한 눈 조직의 붓는 증상이나 안구돌출 등에 대하여 일시에 정상모습으로 회복시키는

특효약이나 치료방법은 아직 없습니다. 염증으로 인한 눈 증상의 악화를 지연 또는 예방하기 위하여 스테로이드제

또는 방사선 치료를 시행하기도 하며 시력에 심각한 손상이 있거나 안구돌출이나 눈꺼풀후퇴로 미용상 상당한

문제점이 있으면 수술이 필요하기도 합니다. 치료는 환자의 전신 상태(갑상선 기능), 증상, 시력, 미용상 문제 등

여러 측면을 종합적으로 고려하여 결정하게 됩니다.

                         눈꺼풀 후퇴로 치껴 뜬 오른쪽 눈이 수술 후 정상으로 된 모습

약물치료
심하지 않는 갑상선안질환 환자의 대부분은 인공눈물과 같은 안약으로 눈의 불편감을 해소시킬 수 있습니다. 눈이

충혈되고 붓는 경우에는 항생제 안약이나 스테로이드제 안약을 같은 사용할 수도 있지만 장기 사용에는 부작용을

고려하여 전문의의 지시에 따르는 것이 좋습니다. 만약 안구돌출로 인해 눈을 뜨고 자는 경우에는 연고 성분의

인공눈물을 점안하여 눈이 마르는 것을 방지해야 합니다.

눈이 많이 붓고 충혈되며 불편감이 심한 급성 염증 때는 스테로이드제를 먹는 약으로 복용하여 염증을 완화시킬 수

있습니다. 특히 눈 근육의 비대로 시신경이 손상받는 경우에는 비교적 많은 용량의 스테로이드제를 사용하여

시력을 보존하여야 하는데 만약 치료가 늦어 시신경이 손상되면 잘 회복되지 않는다는 점을 유의하여야 합니다.

또한 물체가 두개로 보이는 복시현상이 나타날 때도 스테로이드제를 사용하여야 하는데 발병초기에는 비교적

반응이 좋으나 눈 근육이 굳어지는 말기에는 효과가 적어 복시를 치료하기가 쉽지 않습니다.

방사선치료
스테로이드제로 약물치료를 필요로 하는 경우와 비슷한 이상이 있을 때 방사선치료를 할 수 있습니다. 즉 눈이 많이

붓고 충혈되며 불편이 심한 염증 증세가 있을 때나 시력감소가 뚜렷할 때 스테로이드제를 대신하는 치료입니다.

스테로이드제에 반응이 좋지 않거나 부작용이 있을 때 혹은 나이가 너무 많아 약물 치료가 부적당할 때 방사선

치료가 도움이 됩니다. 하지만 방사선 치료의 부작용도 있는데 건성안, 각막염, 망막염 또는 백내장 등이 발생할 수

있으니 안성형전문의와 잘 상의하시는 것이 좋습니다.

수술적 치료
갑성선 안질환의 수술적 치료는 안구돌출이 심하거나 시신경 압박으로 인한 시력감퇴가 심할 때 눈 뒤쪽의 안와

뼈를 제거하여 눈 조직이 주변의 빈 공간으로 분산되게 하여 시신경 압박을 완화시키며 눈을 들어가게 하는

안와감압술이 대표적입니다. 또한 복시 및 사시가 심해 눈의 위치를 바로 잡아 주는 사시수술, 그리고 눈꺼풀

후퇴가 심해 미용상 좋지 않을 때 시행할 수 있는 안검성형술로 크게 나눌 수 있습니다. 이러한 수술들은 갑상선

기능이 정상적으로 회복되고 눈의 이상도 변화를 보이지 않을 때 대부분 실시할 수 있으나 시신경 압박이 너무 심해

시신경 손상이 예상될 때는 빨리 실시해야 합니다.

안와감압술
안구돌출로 인한 미용상 문제가 있을 때나 시신경 압박을 완화시켜 시력보존을 해야할 때 꼭 필요한 수술입니다.

안구를 둘러 싸고 있는 뼈를 제거하여 눈 주변의 공간을 넓혀 주어 눈이 들어가게 하는 수술이 안와감압술입니다.

이 수술은 눈 주위 뼈를 제거하는 비교적 큰 수술입니다만 눈 안쪽으로 절개하여 흉터가 보이지 않게 합니다.

안와감압술 수술 전(왼쪽)과 후(오른쪽),
눈 주변 뼈를 제거하여 커진 눈 근육들이 분산되어 돌출된 눈이 들어가고 시신경에 대한 압박이 완화됩니다.

사시교정술
사시로 인한 복시 증상으로 일상생활이 곤란할 때 이에 대한 교정수술로서 눈을 움직이는 근육의 위치를 조정하는

사시수술을 시행합니다.

안검성형술
놀란 토끼 눈처럼 눈꺼풀이 크게 떠지는 안검후퇴 증상으로 보기 싫고 눈이 덜 감겨 까만동자의 상처와 눈의

건조감이 나타날 때 미용목적으로 눈꺼풀의 모습을 원래대로 복원시키는 수술입니다.

모든 환자들이 이 수술들을 모두 받아야 하는 것은 아니고 환자들의 증상에 따라 필요한 수술만을 받게 됩니다.

따라서 심한 갑상선 안질환을 가진 환자 경우 외관적, 기능적으로 만족할 만한 결과를 얻기 까지 많은 시간이

걸리기 때문에 인내를 가지고 치료를 받는 것이 요구 됩니다.

FAQ

갑상선 안병증을 앓고 있는 20대 여자 환자입니다. 눈이 앞으로 많이 튀어 나왔다고 주위 사람 들이 자꾸

지적합니다. 병원에서는 수술에 의한 교정밖에는 없다고 하는데 혹시 먹는 약으로 치료할 수는 없는지요?

A : 갑상선 안질환 초기에 심한 염증으로 인해 눈이 튀어나와 보이는 경우에는 약물치료를 시도해 볼 수 있지만,

염증이 조절되고 난 후에도 지속되는 안구 돌출은 약물치료로 눈을 들어가 보이게 하는 것은 불가능합니다. 눈 주위

근육과 지방, 결체조직 등이 염증 반응 후 비후화 된 경우인데 이 경우에는 약물치료가 효과가 없습니다.

Reference

1.     갑상선 기능항진증의 병인 및 감별진단. 전남의대 강호철

2.     갑상선 안질환. 세브란스 안-이비인후과 병원 안내서

3.     갑상선 기능항진증. 서울보훈병원 정영진

제환자 중에도 갑상선 기능항진증으로 갑상선 수술을 받는 분들이 많습니다. 가끔식 결혼 후 임신을 하게되면 증상이 더 심해지기 때문에 그런 이유로도 수술을 시행하곤 합니다. 오늘 퇴원한 제 환자분도 결혼 할 때까지 기능항진증은 약으로 치료할 수 있었지만 결혼 후 증상이 심해져 임신이 어려워 결국 수술을 할수 밖에 없었습니다. 이런 경우 갑상선 전 절제를 하는것이 아니라 일부를 남겨 호르몬 수치를 유지시키는 수술을 합니다. 귀도 잘 안들리는 분이어서 의사 소통을 제가 말하는 입술 모양을 보고 대화를 할 수 있었던 분이여서 특히 기억에 남는 분입니다. 그 환자분이 갑상선 수술을 받고 오늘 퇴원하면서 저한테 마지막으로 묻던 말이 생각나네요.... 

"선생님 이제 임신할 수 있나요?"

"네 그럼요, 쌍둥이도 가능할 걸요^^ "   

오늘은 창밖이 완연한 봄입니다.

3월 마지막 주 건강하십시요 

2012년 3월 26일

우승훈 드림