복약지도(제본용)

[박정훈]

약 줄 때는‘솔’권위 세울 때는‘미’[266호]

고객 응대법

만성환자 처방 변경 시 환자 상태 따라 응대법 달라야
환자 중심 약료서비스 위해 많이 듣고 교감 쌓는 자세 필요

1999년 5월 처음 개국했던 시점과 지금을 비교해서 가장 많이 변한 부분이 있다면 고객에 대한 응대이다. 개국 당시의 고객은 모두 낯선 이방인이었지만 지금은 그 고객이 약국의 단골이 되었다. 고객에 대한 경계심이 가득 했던 약사의 마음도 이젠 항상 누굴 향해서나 웃어줄 수 있는 열린 마음으로 변했다.
그럼에도 평일에 친근한 단골을 대할 때와 다른 약국이 문을 닫은 공휴일에 낯선 내방객을 맞을 때의 마음의 부담은 여전히 숙제로 남아 있다.

30초 만에 어색함이 사라지는‘잡담이 능력이다’
일본의 사이토다카시가 쓴 책인데 제목부터가 30초 만에 사람의 맘을 확 사로잡는다.
지금 6년제 약대 시스템은 다양한 전공기초를 가진 예비약사들이 약학대학으로 입학하여 인간의 소중한 생명을 다루는 약학이라는 새로운 전공을 익혀 약사로 졸업을 하게 된다.
6년제 약사의 가장 중요한 모토는 약물을 중심으로 공부하고 취급하던 예전의 약사가 아니라 환자를 중심으로 하는 약료(Pharmaceutical care)를 펼쳐야 한다는 점이다. 따라서 6년제 약사의 교육에는 환자와의 응대, 소통, 서비스의 개념이 포함된다.
이미 배출된 기존 약사들의 성향을 문과와 이과라는 이분법으로만 나눈다면 많은 분들이 이과에 가까운 성향을 지녔다고 볼 수 있다.
이과의 정확함은 조제를 완벽하게 하고 실수 없이 복약지도를 수행하며 투약하고 재고를 잘 관리하고 경영을 잘하는데 강점이 있어 약국 운영에 있어 주요한 장점이 된다. 그러나 사람을 대하는 점에서는 융통성이 부족해서 트러블이 생기기 쉽다.
문과 성향이 강한 약사는 환자의 마음을 얻는데 탁월한 소질이 있고 약국을 아기자기하게 운영 한다.
같은 약대를 졸업했다하더라도 남자 약사이면서 이과 성향이 강한 사람과 여자 약사이면서 문과 성향이 많은 소질을 가진 사람 간에는 얼마나 큰 차이가 나겠는가?
필수로 지정된 문서복약지도를 제외한 환자에 대한 응대는 여러 가지 모습을 가질 것이다.
이과적인 복약지도는 질병 전반에 관한 설명부터 부작용, 식생활에 이르기까지 아주 정확히 매뉴얼대로 행하는 것이라 보면 된다. 만일 하나라도 빠지면 잠을 못자고 끙끙거리게 된다.
문과적인 복약지도는 설명이 좀 미진하더라도 환자와의 교감 상태에 따라 임기응변식으로 하게 된다. 무엇이 좋다고는 할 수 없지만 환자가 복약지도를 100% 알아듣는 사람이 없다고 전제할 때는 어떤 인상을 남기는 복약지도도 강점이 있다.
매뉴얼대로 하는 단점을 극복하려면 자기계발서 보다는 인문학적인 책, 소설을 많이 읽거나 다양한 경험을 하는 것이 중요하다. 아는 만큼 들리고 보이기 때문이다.
약국 운영에는 이과적인 성향이 아주 중요한 장점이지만 다른 장점을 더하기 위해 이러한 독서나 운동, 여행 등 약국 외적인 활동을 하는 것이 중요하다.
우선 이번 호에서는 처방전을 받았을 때의 환자응대에 대해 같이 생각해 보기로 하자.

처방전을 받았을 때의 응대
말 한 마디로 천 냥의 빚을 갚는다는 말이 있다. 그만큼 진심어린 말은 사람의 마음을 편안하게 하는 데 큰 도움이 된다.
우선 처방을 받아서 약을 지으러 오는 사람들은 마음이 편하고 즐거운 사람은 드물다. 가벼운 감기부터 만성질환인 고혈압 당뇨, 혹은 암환자까지 본인으로서는 작은 티끌도 많이 거슬리고 불편하기 때문에 예민한 사람들이 많다.
그래서 환자를 맞아 접수하고 약을 내어줄 때 약사는‘솔’의 음계1)로 응대한다.

1. 병원처방 조제 시에 절대 빠트리지 말아야 할 말 한마디
병원을 안내할 때나 병원에서 내려오는 환자들에게 버릇처럼 병원에서 참 좋은 약을 써서 빨리 낫는다고 얘기를 한다. 두 가지의 효과가 있는데 환자에게 병원과 의사에 대한 신뢰를 주는 효과와 병원에서 약국에 대한 신뢰를 심어 주는 효과가 있다. 오랜 기간 이어지면 알게 모르게 약국에 대한 좋은 이미지를 형성한다.

2. 환자에 대한 제일 좋은 복약지도는 환자의 말을 경청하는 것
대부분의 환자는 병원에서 자기가 하고 싶은 말을 다하고 내려오는 경우는 드물다.
의사 앞에서 혈압이 오르는 가면 고혈압처럼 메모지에 자기가 하고 싶은 말을 다 적어가지 않는 한 항상 10에 6도 다 얘기하기가 힘들다. 그러다보니 약 처방전을 받아 조제를 하고 복약지도를 하다보면 환자가 자기 얘기를 하는 경우가 있다.
이럴 때는 환자의 말을 끊고 내가 해야 할 복약지도를 매뉴얼대로 하기 보다는 환자의 얘기를 경청한 후 환자의 불편한 부분을 도와준다. 단지 얘기를 들어주었을 뿐인데도 환자는 이 약국 복약지도 정말 잘한다고 칭찬한다. 좋은 복약지도는 환자의 맘을 열고 눈을 맞추는 것이다.

3. 병원에서 처방약이 바뀌어서 내려오는 경우
감기약이나 피부과 약처럼 짧은 기간 투여하는 경우에는 병원처방약이 바뀌어도 큰 문제가 되지는 않는다.
하지만 혈압약이나 당뇨약처럼 만성질환의 경우는 신중히 접근한다.

1) 혈압이나 혈당수치에 변동이 없었는데 약이 바뀌는 경우
모양이나 색깔이 같으면 환자들이 별 무리 없이 받아들이지만 그렇지 않을 때는 환자의 마음을 다스려줄 필요가 있다.
약사: 오늘 약이 바뀌었어요. 혈압(혈당)은 잘 조절되고 계시지요?
환자: 아 선생님은 도대체 조절이 잘 되고 있는 약을 왜 바꾼대요? 똑같이 지어달라고 했는데….
이 경우 3가지 정도의 경우를 생각해보자.
① 오리지날 약을 제네릭으로 바꾼 경우
약사: 효과는 똑같고 약값이 조금 싸진 한국약이 새로 나왔어요. 오래 먹는 거 약값도 중요하잖아요. 그래서 바꾸셨어요.
② 제네릭 중 다른 회사나 다른 계열 약으로 바뀐 경우
이 경우는 두 가지 응대법이 있다.
약사: 효과는 똑같고 부작용이 조금 줄어든 약이 새로 나왔어요. 오래 먹는 약 부작용 없이 건강하게 먹어야 하잖아요.
또는,
약사: 효과는 똑같아요. 같은 약을 너무 오래 먹으면 약이 잘 안 듣는 수도 생기거든요.
③ 혈압이나 혈당의 변화가 없는데 약이 증량된 경우
약사: 혈압(혈당)을 쟀더니 얼마나 나왔어요? 병원에 뭐가 불편하다고 말씀하셨어요?
환자: 혈압 (혈당)이 지난번과 별 차이 없는데요. 왜 약이 바뀌었지요?
약사: 우선 처방 나온 약은 지난번보다 약이 증량이 된 약이예요. 병원에 전화로 한번 문의  해 봐드리겠습니다. (혹은) 병원을 새로 가셔셔 의사선생님을 다시 만나보시겠습니까?

물론 드문 일이지만 간혹 처방오류로 양이 증량되는 경우가 있다.
혈압이나 당뇨의 경우에는 증량으로 인한 부작용이 심각한 경우가 있으니 환자에게 집중하여 대화하여 처방 변경을 이끌어낸다. 만일 처방 변경이 이루어지지 않는다면 환자의 전화번호를 받아두고 언제든지 불편할 때 병원과 약국에 전화를 하도록 한다.
혈압의 경우는 지나친 혈압강하에 따른 기립성저혈압이나 어지러움이 있을 수 있고 혈당의 경우에는 저혈당에 따른 오심, 구토, 어지러움, 떨림 정신 혼미함 등의 부작용이 있음을 일러주도록 한다.

2) 혈압이나 혈당 수치의 변동으로 약이 바뀌거나 약이 증량된 경우
약사: 오늘 약이 바뀌었어요. 혈압(혈당)은 많이 올랐던가요?

① 혈압이 오른 경우
혈압이 오르면 중풍이나 뇌졸중이 올수 있다고 우려하는 환자가 많으므로 환자를 안심시키기 위해서 혈압이 오를 수 있는 경우의 수를 말해준다. 그리고 혈압 조절이 잘 되면 다시 예전에 복용하던 약으로 줄여서 복용할 수 있는데 약에만 의존하면 자꾸 약이 세지고 부작용이 따라온다고 알려준다.
ⅰ) 노화에 따른 관절질환으로 수술을 하거나 소염진통제를 장기 복용하는 경우
ⅱ) 스테로이드제나 면역억제제를 장기간 복용하는 경우
ⅲ) 체중이 갑자기 늘어난 경우
ⅳ) 감정적으로 흥분했거나 스트레스가 너무 심할 때
ⅴ) 겨울을 맞아 체온 저하를 우려해서 운동을 줄인 경우
ⅵ) 흡연량이나 카페인 섭취가 늘어난 경우
이럴 경우 환자에게 혈압을 조절할 수 있도록 식이요법과 운동요법을 도와주어야 하는데
이때 환자의 태도가 두 가지로 나뉜다.

CASE 1.
환자1: 약만 먹으면 되지. 운동이니 뭐니 다 스트레스야.
약사: 약을 잘 챙겨먹는 것이 제일 중요합니다만 약도 가끔 잊어버리실 때도 있지요?
환자1: 어떻게 알았어요? 이 약사님 도사시네. 아이고, 바빠서 정신이 없는데 운동은 언제하노?
약사: 아무리 바쁘고 정신없어도 아침에 눈 못 뜨면 그만이지요. 혈압은 낫는 병은 아니라도 친구처럼 잘 사귀면 건강하게 사는데 아무 문제가 없어요. 바쁘다고 약 빼먹고 술 먹고 담배 태우시면…아실텐데…중풍 오는 거.
환자1: 어쩌라고요?
약사: 좀 짜게 먹은 날은 바나나, 토마토 하나 더 먹고요. 술 먹을 때 안주 야채로 먹고요.
술자리는 1차에서 마쳐야죠.
환자1: 진짜 혈압이 떨어져요?
약사: 걸으실 때는 '세월아 네월아'하지 마시고 누가 잡으러오는 것처럼 심장이 두근두근할 정도로 좀 빨리 걸으셔야 해요. 30분 운동하는 거 부담스러우시죠? 15분씩 나눠서 아침에 좀 걷고 점심밥 먹고 좀 걷고 이렇게 하시면 되요. 하실 수 있지요?
환자1: 어렵지 않아서 좋네요. 한번 해보지요 뭐.
약사: 딱 한 달만 해보시면 감이와요. 뱃살부터 빠지고 좀 숨이 차던 게 오늘 다르고 내일 다르고 점점 편해지실 거예요.
환자2: 약사님 말 믿고 한번 해봅시다. 안 그래도 중풍 올까 겁이 나긴 나더라니까요.

다른 환자의 경우를 보자.
CASE 2.
환자2: 약사님  이약 꼭 먹어야 되요? 혈압약은 부작용이 심하다던데…. 발기도 안된다하고
그냥 내가 운동하고 음식 조심하면 안될까?
약사: 운동하시고 음식 조심하시면 혈압이 떨어지는 건 사실이에요. 그런데 환자분이 드셨던 혈압약은 초기에 먹는 가벼운 혈압약이 아니라서 지금 당장 끊으면 안되요. 만일 혈압조절이 안 되고 있는데 혈압약을 갑자기 끊으시면 중풍이 올 수도 있어요.
환자2: 내가 혈압도 높지 않은데 왜 중풍이 온다는 거예요?
약사: 이미 나의 혈관은 기름때가 낀 조금 많이 쓴 고무호스라서 탄력도 없고 딱딱하지요. 혈압약을 먹는 동안 매일매일 혈관이 확장되고 혈액량이 조절되어 혈압이 조절되지요. 혈관 상태가 아기 때처럼 부드럽고 찌꺼기도 붙어있지 않은 혈관이 되어 약을 먹지 않기 위해서는 짜게 먹지 않고 기름진 것을 먹지 않는 기본적인 식이요법과 운동을 최소한 1년 이상 지속하셔야 되요. 그러면서 혈압 상태에 따라 서서히 약을 줄여나가는 거지요.
일 안하고 쉬면서 운동요법과 식이 요법을 지속하면 몰라도 돈도 벌어야 되고 스트레스도 받잖아요?
좀 편하게 조절하려고 약을 먹는 거고 더 심해지지 않기 위해서 생활을 교정하는 겁니다.
혈압약의 강도가 줄어들면 부작용도 줄어듭니다.

언제든 약을 제대로 정확하게 먹도록 하는  복약순응도의 향상이 약사의 목표이다.

② 혈당이 오른 경우
혈당 조절은 내인성 호르몬인 인슐린의 분비와 인슐린 수용체 결합과도 관련이 있다 보니 혈압상승의 요인인 약 외에 수술이나 교통사고, 감기, 과로 같은 내외상에도 영향을 많이 받는다.
혈당 조절은 혈압조절보다 쉽지 않고 환자가 많이 불안해할 수 있기 때문에 환자가 혈당이 오른 원인을 상담을 통해 파악한다.

약사: 너무 걱정하지 마시고요 우선 약이 조절되었으니 혈당이 조금 떨어질 거예요. 그래도 담에 올 때까지 한 달 내도록 불안해하지 마시고 우선 음식 조절을 한 번해봅시다.

우선 아침 식전 혈당이 오른 경우와 식후 혈당 조절이 안 되는 경우로 나누어 알아보자.
ⅰ) 아침 식전 혈당이 오른 경우는 저녁 6시 이후의 음식을 금지한다.
6시 이후에 음식을 먹지 않는데도 식전 혈당이 높다면 음식을 먹는 순서를 교정해본다.
우선 토마토나 드레싱 없는 야채 혹은 싱거운 나물을 먹은 후 단백질인 두부나 생선을 먹고 그 이후에 현미밥을 먹도록 하면 식전 혈당 조절에 도움이 된다.
이후의 간식은 당근이나 양배추 삶은 것, 미역 삶은 것을 먹거나 사과, 바나나 등을 먹는다. 6시 음식은 제대로 잘 챙겨먹지만 의외로 야간 간식을 먹는 분들이 많다.
인삼, 마그네슘, 밀크시슬이 식전 혈당강하에 도움이 된다.
ⅱ)식후 혈당이 오른 경우
음식 먹는 순서를 교정해 주거나 밥과 기름진 음식을 줄이고 단백질의 양을 늘리도록 상담을 한다. 이눌린, 크롬 오메가 3(인크레틴 분비증가)가 도움이 되는 음식이다.

고혈압, 당뇨의 경우에 한정해서 대화법을 소개했는데 다음 호에는 여러 가지 상황을 다루어볼 계획이다. 정률제로 비싼 약값을 내게 된 노인환자 응대법, 자꾸 시비를 거는 환자 응대법 등 블랙 컨슈머 들에 대한 대화법을 같이 생각해 보았으면 한다.

각주)-----------------
 부산시 약사회 홈피에서 열린약국 김종현 약사님께서 소개하신 방법. 달달하고 달콤한 목소리라 함. 해동온누리약국 정은주약사님은 권위를 세워야 할 경우에는 ‘미’의 음계로 얘기한다고 소개함.

각주)-----------------

복약지도, 환자 배려 전략으로 접근하자[268호]

복약지도

TV 프로그램에 나온 약 찾는 환자 많아 출연자의 말 인용하면 도움
필요한 부분 꼭 집어 설명, 처방약과 일반약 성분 겹치지 않게 지도 

요즘 환자들은 똑똑하다.
닥터콘서트, 황금알, 엄지의 제왕, 살림 9단 만물상 등 종편 TV의 밤 시간대 프로그램이 걸러지지 않은 각종 건강 정보를 쏟아내고 있다. 손에 든 스마트폰 역시 넓고 넓은 정보의 바다여서 무엇이든 금방 확인할 수 있다.
반면 약사들은 바쁜 약국 업무에 지쳐 환자들이 보는 TV를 모두 챙겨보지 못하므로 환자의 정보력을 당하지 못한다.
그럼에도 환자들은 궁금한 것은 무엇이든지 약국에 와서 물어보려 한다. 그것은 그간 약사들이 건강에 관한 모든 것에 대해 사랑방의 역할을 해왔기 때문이다.

1. “약사님 하나 물어봅시다.”
비타민A 연고, 비타민C, 비타민D, 멀티비타민, 유산균, 오메가3, 개똥쑥, Ca&Mg, 코미인, 발모차 등 TV에서 패널들이 언급한 제품들은 다음날 반드시 약국에 고객들이 찾으러 온다.
이럴 때 우리가 대응하는 방법을 한번 생각해보자.

 고객이 유산균을 구입하러 온 경우이다.
“약사님 유산균 하나 주세요. 여기는 어떤 게 있어요?”

 ①가격경쟁력을 내세우는 경우
- 유산균은 생균과 사균이 있는데요. 생균은 장에서 직접 살아 작용하고 사균은 생균의 먹이로 작용해서 효과를 보는 거예요. 우리 약국의 A와 B는 둘 다 생균 제품이라 좀 비싸요. A는 2달분 6만원이고요, B는 3달분 7만원요, B가 가격이 더 저렴해요.
좀 더 저렴하게 하려면 사균제제를 먹을 수도 있어요.
②제형에 대해 설명하려는 경우
유산균은 생균과 사균이 있는데요. 생균은 장에서 직접 살아 작용하고 사균은 생균의 먹이로 작용해서 효과를 보는 거예요. 우리 약국의 A는 캡슐형태로 되어있고요, B는 과립이에요. 위가 나쁘시면 과립도 괜찮고요. 둘 다 효과는 좋아요.
“약사님 다른 건 없어요? 어제 홈쇼핑에 팔던 게 좋아 보이던데”
이렇게 대화를 나누다 보면 고객에게 주도권을 내어주면서 억지로 약 하나 판다는 느낌을 줄 수 있다.

따라서 TV 프로그램 패널의 설명을 적당히 이용하면서 대화를 시작해본다.
-아 어제 프로그램에 나온 유산균 찾으시는구나.
우리 약국의 유산균은 모 박사님이 말씀하신 것처럼 두 가지 균종으로 이루어져있고(락토바실러스, 비피도박테리움) 균마다 이중 코팅이 되어서 장까지 살아서 가요. 냉장보관이 된 제품도 있고 냉장보관을 할 필요가 없는 제품도 있어요.
가격은 약마다 조금씩 차이가 있어요.
“그래요? 한 번 볼 수 있어요?”
-이 제품은 과립형태고 이 제품은 캡슐 형태로 되어있어요.
성분은 위와 소장에 작용하는 락토바실러스와 대장에 작용하는 비피도박테리움으로 이루어져 있어요.
“그럼 어떻게 먹어요?”
-아침에 눈 뜨시면 큰 머그컵으로 따뜻한 물 한 잔을 마셔서 위산을 씻어낸 뒤 한 알 드시면 더욱 효과를 보실 수 있어요.1)
“아 그래요? 감사합니다. 잘 먹겠습니다.”
냉장 보관용 제품이라면 아이스팩을 같이 챙겨서 조금 두꺼운 종이백에 담아주면 고객의 만족도가 많이 올라간다.

2. 아로나민골드 얼마예요?
요즘 아로나민골드 광고가 히트를 치면서 구매자가 많이 늘었다. 마진이 없는 품목이고 가격 시비가 있는 약이라고 하더라도 복약지도를 빠뜨리지 않는다.
아로나민골드가 좋은 약이 아니라고 한들 약효를 확신하고 온 고객의 귀에는 들리지 않는다. 이럴 때는 더 잘 먹을 수 있게 도와주는 게 맞고 친분이 쌓인 다음에 고객에게 필요한 약을 권해줄 수 있다.
“비타민제는 식후에 복용해야 해요. 위장장애가 있을 수도 있고요. 밥이 휘발유라면 비타민제는 불스원샷 같은 역할을 해요. 휘발유 없이 차가 달릴 수 없잖아요.”
“어머니 식사 꼭 하시고 드세요. 아로나민골드는 불이 잘 붙는 번개탄 같은 거예요.”
“아로나민골드를 드시면 피로는 확실히 잘 풀리는데 만약 하루 이틀 복용을 중단하시면 더 피로할 수도 있어요.”

3. 소포장약에 대한 복약지도
오거리약국은 복약지도든 약국의 서비스든 작은 것부터 세심하게 챙겨야 한다는 생각으로 고객을 대하는 편이다.
감기약, 구내염약, 다래끼약, 소화불량약, 속쓰림약, 복통약, 두드러기약, 티눈 제거제, 고약, 파스 등 품목을 불문하고 소포장약을 팔 때는 언제나 한두 마디씩 복약지도를 더 한다.
가벼운 소화제, 종합 감기약을 사러 와도 종류에 상관없이 버릇처럼 얘기를 해야 한다.
약사가 해줄 수 있는 말은 무궁무진하다.
그리고 반드시 약통에 용법을 네임펜으로 크게 써준다.
고객들은 “어떻게 먹어요?”라고 자주 묻는데 이 말 속에는 바르게 약을 먹는 방법, 약을 먹을 때 주의할 음식, 복용기간이 언제까지인지를 포함하고 있다고 생각한다. 특히 생활습관에 의해서 아플 수 있다는 점은 환자들이 미처 생각하지 못하는 부분이므로 필요한 사항은 반드시 얘기해준다.

①감기나 각종 염증약
⒜약을 먹어도 효과가 별로라는 반응
“많이 피곤하신가 봐요. 좀 쉬셔야 빨리 나아요.”
“약만 먹는다고 낫는 게 아니에요. 비타민도 드시고 평소에 운동도 하셔야죠.”
“맥립종은 피곤하고 신경을 많이 쓰면 계속 재발합니다. 기름진 음식과 술은 줄이고 비타민을 많이 먹어야 빨리 나아요.”
⒝목이 부었을 때
“잠을 잘 못자고 피곤해서 그래요. 꿀물이나 비타민 먹는 양을 늘리시고 일찍 주무세요.
종류는 비타민C?B 둘 다 중요합니다.”
⒞코감기
“코감기는 찬 음식을 먹거나 찬바람에 쐬어도 심해지거든요. 온수를 많이 마시고 피곤하지 않게 쉬거나 비타민을 보충하면 금방 좋아집니다.”
“졸릴 수 있어요. 운전하실 때 조심하시고 따뜻한 물 많이 드세요.”
⒟감기약이나 맥립종약, 염증약을 원할 때
“밥맛이 없어도 식사는 꼭 하셔야 해요. 뭘 먹어야 낫는 힘이 생겨요.”
“이렇게 아플 때는 비타민 복용량을 평소보다 늘리면 빨리 회복돼요.”
“요 며칠 많이 피곤했지요? 잠도 못 자고 힘들면 더 아파요. 푹 쉬세요.”
⒠기침 가래약
“기침은 기가 떨어졌을 때는 낫지를 않아요. 온수를 자주 마셔야 기관지염으로 발전하는 걸 막을 수 있어요.”
“기침이 심하면 입맛이 없지요? 그래도 억지로 밥을 먹고 비타민도 2배 이상 섭취해야 기침을 쉽게 잡을 수 있어요.”
“기침이 오래가서 걱정되시지요? 처음에는 가래가 생기다가 조금 나아져서 없어지면 가래가 차 있던 곳 때문에 간질간질하고 마른기침을 하게 돼요. 너무 걱정하지 마시고 따뜻한 물 많이 마시고 식사 많이 하세요. 좋아지고 있어요. 병원에서 링거를 맞으시거나 고단위 비타민을 먹는 것도 좋은 방법이에요.”

②구내염이나 단순 헤르페스성 물집이 있는 환자
“많이 피곤하신가 봐요. 고용량 비타민B군을 드시면 도움이 되지요. 비타민C와 비타민A도 필요하고요. 집에 비타민이 없으시면 낱개로 몇 개 사서 한번 드셔 보세요.”
“비타민B군은 우유나 치즈 돼지고기에 많아요. 따로 챙겨 드시는 비타민이 없으면 돼지고기를 많이 드시고요. 입이 헐었을 때는 우유를 머금고 있으면 환부에 도포되면서 훨씬 덜 아파요.”
“감기에 잘 걸리는 것처럼 구내염이 자주 생기는 사람이 있어요. 부위가 크고 심하거나 한 달 내내 달고 있다면 베체트병일지도 몰라요. 병원에 꼭 가보세요.”

③위장이 나쁜 환자
섭취하는 음식이나 습관도 지도한다.
⒜소화제
“누가 먹어요? 속을 비웠다가 한꺼번에 많이 먹으면 더 힘들어져요. 항상 천천히 드세요. 빈속에 먹어도 됩니다.”
“성격이 급하신가 봐요. 나이가 들면 위의 움직임이 느려져요. 한 숟가락을 먹어도 꼭꼭 씹어 드세요.”
“잇몸이 안 좋으면 우물우물 씹어서 넘기잖아요. 그럼 음식 덩어리가 위에 그대로 남게 돼서 위산도 많이 나오고 소화도 안 돼요. 음식은 부드러운 걸로 골라 드세요.”
⒝지사제
“뭐 드셨어요? 음식 조심하셔야 해요. 찬 음식, 기름기 있는 음식, 우유, 과일, 돼지고기, 조개, 전어, 각종 회나 해산물 등을 드시면 더 심해져요.”
 “설사에는 끓인 보리차나 게토레이 같은 이온음료가 좋아요.”
어린이의 경우 “찬물, 아이스크림, 햄버거, 라면, 닭튀김, 꼬치 등을 먹으면 안 돼요. 집에서 엄마가 해주신 것만 먹어야 합니다.”
“배를 따뜻하게 하면 아랫배 꾸룩거리는 게 조금 나아질 거예요.”
⒞속이 쓰릴 때
“혹시 커피를 많이 드세요? 커피를 줄이셔야 해요. 맵고 짜고 기름진 음식도 속을 쓰리게 할 수 있어요.”
“약은 소화가 덜 되는 음식이라고 생각하세요. 약을 먹고 속이 쓰릴 때는 투약을 중단하지 말고 부드럽고 소화가 잘되는 걸로 드세요.”
“고추가 위에 좋다고 해도 속이 아프지 않을 때 먹어야 도움이 됩니다. 당장 속이 쓰릴 때는 피해 주세요.”
⒟복통이 있을 때
“복통은 병원에 가서 주사를 맞으면 훨씬 빨리 나아요. 약을 먹어도 낫지 않으시면 바로 병원으로 가보세요.”
“배를 따뜻하게 하면 복통이 멎기도 합니다. 핫팩을 대보세요.”
“부드러운 음식을 드시고 손으로 배를 살살 문지르는 것도 도움이 됩니다.”

④두드러기약
“약을 먹고 졸릴 수가 있어요. 이 점 염두에 두시고 물을 많이 드세요. 우유나 계란, 육류, 기름기, 술은 두드러기를 더 심하게 할 수 있으니 담백한 음식을 드세요.”
“약을 먹어도 두드러기가 심해지면 병원으로 가셔야 해요. 원인을 해결하지 않으면 차후에 같은 원인으로 아주 심한 알레르기 반응을 일으킬 수도 있어요.”
“말벌에 쏘이면 반드시 병원에 가셔야 해요. 봉독을 해독하지 않으면 다음에 다시 벌에 쏘였을 때 증상이 아주 심해집니다.”

⑤파스
“통증 때문에 파스를 떼기 힘든 경우 물을 뭍이면 쉽게 잘 떨어져요.”
“파스를 떼서 아픈 부위에 다시 붙이면 피부 발진이 생길 수도 있어요. 한두 시간 기다렸다가 다른 부위에 붙여야 합니다.”

⑥병원약과 일반의약품을 같이 구입하는 경우
병원조제약에 항생제가 포함된 경우엔 “항생제는 끝까지 챙겨 드셔야 해요. 염증 뿌리가 남아있는데 상태가 호전돼 투약을 중단하면 금방 재발할 뿐 아니라 염증이 더 심해지기도 해요.”
이 같은 약사의 조언은 환자가 약을 끝까지 먹을 힘을 주고 병원과의 신뢰를 유지시킨다.
일반의약품과 병원 조제약에 겹치는 성분이 없는지 반드시 확인하도록 한다.

고혈압 만성질환자를 위한 복약지도법[230호]

같은 약도 부작용 달라…환자 스스로 정확한 복용법 알도록
비만?음주?흡연?염분 줄이고 운동과 식이?영양요법 병행해야

만성질환자는 자기가 자기의 병에 대해 제일 많이 알고 있다고 생각한다.
병원에선 어떻게 했는지 모르지만 약국에서 약을 교부하기 위해서 환자를 호명하면 “약 얼른주소. 매일 먹는 약 내가 다 알고 있다 아이가.”
그럼 두 가지의 응대법이 있다.
그냥 달라는 대로 “예, 그러세요” 약만 한번 흘낏 보고 내주는 방법과 혹은 오거리약국의 고집처럼 “잠깐만요. 우리가 혹시 실수로 약을 빠뜨린 건 없는지 다시 살펴보고요.” 하고 뜸을 들인 이후 “오늘 혈압 괜찮게 나왔어요? 불편하신 데는 없고요?” 속사포 공격을 하는 방법이 있다.
이런 공격을 한 번 해보면 느닷없이 질문을 받은 환자들은 경계를 풀고 몇 가지 본인의 얘기를 한다.
오늘 고혈압 약의 부작용을 숙지하려 하는 것은 실제 환자에게 부작용을 복약지도로서 일러주기 위함보다 환자가 불편을 호소할 때 바르게 알아듣고 문제점을 해결하는 방향을 잘 찾기 위해서이다.
복약지도를 할 때 복용횟수나 처방일수 외에 효능효과, 특히 상호작용이나 부작용에 대한 설명을 하기란 쉽지 않다. 너무 선제적으로 부작용을 설명하다보면 “이런 독한 약을 내가 먹어야 되나” 라는 반응과 함께 복약 순응도가 떨어질 우려가 있어서 설명을 함에 있어 세심한 주의가 필요하다.
따라서 처음 혈압 진단을 받고 약을 먹는 초진환자에게는 고혈압 약은 의존성이 높지 않으며 환자의 고혈압 정도에 따라서 종류를 변경하고 용량을 줄이거나 중단할 수도 있다고 안심시켜준다. 그러나 대부분의 고혈압은 유전적 또는 체질적 요인으로 발생하므로 일단 발병하면 자연적으로 없어지거나 완치되는 것이 아님도 꼭 주지시킨다.

1. 고혈압 치료제 복용 시 부작용

가. 모든 고혈압 약을 먹을 때의 공통적인 주의사항이다.
* 술을 마시면 저혈압, 어지럼 등의 부작용 발현율이 증가한다.
* 처방에 따라 약을 지속적으로 복용해야한다. 임의로 중단하면 증상이 악화되거나 합병증을 동반하게 된다.
* 어지러움이 일어날 수 있으므로 운전이나 기계 조작 시 주의하고 장시간 앉거나 누웠다가 일어나는 경우 기립성 저혈압을 막기 위해 천천히 또는 벽을 잡고 일어나는 것이 좋다.
* 약물 복용을 갑자기 중단하면 협심증이 악화되며 심근경색으로 발전할 수 있다.

나. 각 고혈압 약의 특징적인 부작용이다.

① 이뇨제
 ㄱ. 이뇨제에 의한 대사 이상이 생긴다. 히드로클로르티아지드, 푸로세미드 성분은 저칼륨 혈증, 고지혈증, 혈당유지기능 이상, 고요산 혈증이 유발될 수 있어 정기적인 혈액검사가 필요하다. 식이를 조절하거나 용량을 낮추면 좋아진다.
ㄴ. 히드로클로르티아지드 등이 포함된 혈압약 및 니트로글리세린 등 심장약은 그 이뇨작용으로 인해 술과 같이 먹어서는 안 된다. 이는 알코올에도 이뇨작용이 있기 때문에 이들 약물을 술과 함께 병용할 경우 소변량이 늘어나 신장 독성이 유발될 수 있다. 또 과도한 저혈압으로 어지러움증이 나타나 보행사고도 우려된다.
예) Hydrochlorothiazide, Chlorthalidon, Metorazone, Indapamide, Tripamide, Furosemide, Torasemide, Spironolacton, amiloride 등

② ACE 저해제
 ㄱ. 특징적인 부작용으로 마른기침이 있다. 지속적으로 끊임없이 나타나고 약물 중단 시 1~4일 이내에 사라지는데 일반 감기 증세와는 차이가 있다. 여성과 비흡연자에 더 높은 유발율을 보이는 것이 특징이다. 증상이 심하면 ARB(Angiotensin Ⅱ수용체 차단제)로 전환하는 것이 바람직하다.
ㄴ. 피로, 두통, 설사, 심계항진 발진 등이 나타날 수 있고 캅토프릴의 경우 광과민증이 나타날 수 있어 장시간 햇볕에 노출되지 않도록 한다.
ㄷ. 제산제는 1~2시간 이후 복용하도록 한다.
예) Enalapril,Captopril,Fosinopril,Lisinopril,Moexipril,Ramipril 등

③ ARB(Angiotensin Ⅱ수용체 차단제)
두통, 설사, 소화불량, 복통, 상기도 감염 등의 부작용이 일시적으로 나타나나 2주 정도가 지나면 대부분 사라진다. 부작용의 증세가 심하거나 오래 지속되면 병원과 상의를 해야 한다. ACE 저해제복용으로 마른기침이 심하게 지속되면 ARB 제제로의 변경이 가능하다.
예)Losartan, Valsartan, Irbesartan, Candesartan, Telmisartan, Olmesartan, Eprosartan

④ 칼슘채널 차단제
ㄱ. 가장 많이 알려진 부작용은 부종이고 혈관확장 작용으로 인해 두통, 안면홍조, 심장 두근거림 등이 나타날 수 있는데 약에 적응되면 소실될 수 있다. 두통이 심한 경우는 아세트아미노펜을 복용하게 한다. 불규칙한 심장 박동, 흉통, 호흡곤란, 다리나 무릎 부종 등이 약효가 부족해 나타나는 경우도 있다.
ㄴ. verapamil, diltiazem의 복용으로 맥박이 50회 이하로 뛸 경우는 당일 약을 복용할지 여부를 병원에 확인해야 한다.
ㄷ. 잇몸이 과도하게 증식될 수 있으므로 정기적인 치과 검진을 받아야 한다.
ㄹ. 자몽쥬스와의 병용은 이 약의 혈중농도를 증가시킬 수 있다.
ㅁ. 칼슘채널 차단제와 칼슘제의 병용은 안전한 것으로 알려져 있다.
ㅂ. 시메티딘과 칼슘 채널 차단제와의 병용은 약효를 강화시킨다.
 예) Diltiazem, Verapamil, Amlodipine, Nicardipine,Felodipine,Nifedipine,Isradipine 등
 
⑤ 베타차단제
ㄱ. 장기복용 시에는 심장기능 검사를 받도록 한다.
ㄴ. 졸음, 피로, 어지러움, 시야몽롱 등이 나타나면 운전 등 위험한 기계조작을 하지 않는다.
ㄷ. 맥박이 60회 이하로 느리게 뛸 때는 당일 약을 복용할지의 여부를 병원에 문의한다.
ㄹ. 당뇨, 기관지천식, 만성 폐쇄성 폐질환의 병력은 병원에 알려야 한다. 천식이나 폐쇄성    폐질환의 경우 폐에서의 베타수용체 차단 효과로 인한 기관지 수축이 나타날 수 있다.
 예) Atenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Carteolol, Propranolol, Labetalol 등

⑥ 알파차단제
초기 복용 시에 기립성 저혈압 특히 노인환자나 이뇨제 병용환자에게 어지러움, 심장 두근거림이 나타날 수 있으므로 첫 투약 시 취침 전 최소량으로 복용하는 것이 바람직하다.
지금은 혈압강하제로는 거의 쓰지 않는다.

⑦알파베타차단제
 저혈압, 권태, 졸림, 고혈당 등이 나타날 수 있다.
예) Carvedilol
같은 계열의 고혈압약이라도 그 종류가 매우 다양하고 부작용이 환자 개개인에 따라 조금씩 차이가 날 수 있으므로 환자 자신이 복용하는 약의 이름과 정확한 복용법을 알아야한다. 부작용이 생기면 병원과 상의하여 약을 조절하도록 해야 한다.

2. 고혈압 관리를 위한 생활요법

① 체중 감량
BMI가 25이상이거나 복부비만이 있는 사람은 고혈압의 위험인자를 가지고 있다. 표준체중보다 10%이상 과체중인 경우 5Kg 정도의 감량으로 대부분 혈압이 감소한다.

② 음주
과도한 음주는 혈압을 상승시키며 고혈압 약에 대한 저항성을 높인다. 하루 알코올 섭취 허용량은 맥주 1병, 와인 1잔 (200~300ml), 소주 1/3(2~3잔)에 해당한다. 특히 여자와 체중이 가벼운 사람은 허용량의 절반만 먹도록 한다. 혈관을 확장시켜 혈압을 낮추는 약이나 이뇨제가 포함된 혈압 약은 음주 시 상호작용을 일으켜 부작용을 나타내기 쉬우므로 금주하도록 한다. 또한 유해활성산소를 생성해 혈관을 상하게 하기도 한다.

③ 흡연
담배 1개비를 흡연할 경우 5~10mmHg 정도 혈압을 올려 15분간 유지한다고 한다. 담배 흡연 양 만큼 혈압이 올라갈 뿐 아니라 흡연은 심혈관질환의 고위험인자이므로 고혈압약물로 혈압을 잘 조절한다고 해도 심장질환의 위험성을 피할 수 없다.

④ 염분
소금 중 나트륨양은 혈압상승과 관련이 있다. 소금 섭취량을 권장량보다 6g 더 섭취하면 혈압이 4~5mmHg 정도 증가하고 관상동맥 심장질환의 사망률은 56%증가, 심혈관질환(심장질환, 뇌졸중 등)의 사망률은 36%가 증가한다. 그럼에도 우리나라 국민이 소금 섭취량은 위험 수준으로 1일 평균 소금 12.2g 특히 30~50대의 경우 16.6g 까지 섭취하는 것으로 알려져 있다.
따라서 식사 시 소금을 적게 먹도록 하고 소금이 많은 각종 가공식품을 절제해야 한다.
이에 대해 구체적으로 살펴보자.

a. 국물 찌개류는 국물을 남기고 건더기 위주로 먹고, 국물에 밥을 말아 먹지 않는다. 국이나 찌개의 간은 다 끓인 후 먹기 직전에 간을 한다. 국물 남기기로 하루 소금의 3g을 줄일 수 있다.
b. 김치 깍두기는 크기를 작게 썰어 담근다. 김치 먹는 양을 줄여 하루 소금량 중 3g줄인다.
c. 장아찌, 젓갈, 자반 등 짠 반찬을 삼가고 소금 함량이 적은 양념으로 간을 한다. 생선도 간을 하지 않은 것으로 구입한다.
d. 인스턴트음식, 패스트푸드를 적게 먹도록 한다.
짬뽕 1000g 한 그릇 속에는 소금이 10g이나 들어있어 하루 소금 섭취량의 두 배가 들어 있다. 우동 1000g 한 그릇에 소금 8.5g, 열무냉면 800g에 소금 7.9g, 자장면 650g에 소금 6g, 된장찌개 400g에 소금 5.1g, 김치찌개 400g에는 소금 4.9g이 들어있어 음식 한 그릇만으로도 소금 함량이 권장량을 넘는다.
e. 배추김치 60g에는 나트륨 687mg, 고등어조림 160g에는 나트륨 768mg, 시금치나물  70g 에는 548mg, 된장찌개 230g에 949mg 이 들어있어 역시 한 끼 섭취량이 하루 권장량보다 많다.

⑤ 식이요법
DASH 다이어트는 Dietary Approaches to Stop Hypertension의 약자로 혈압을 낮추기 위한 식사법이다. 미국 국립보건원의 권장식단으로 과일, 채소, 통곡식, 저칼로리 유제품을 많이 섭취하고 인스턴트나 가공식품은 피한다. 이 DASH 다이어트로 고혈압 환자의 수축기 혈압은 11mmHg, 확장기 혈압은 6mmHg 정도로 낮추는 효과가 있다고 한다.

⑥ 운동
운동은 혈압을 낮추고 심폐기능을 개선시키며 체중감소를 유발한다. 걷기, 조깅, 자전거, 수영, 줄넘기 등의 유산소 운동이 권장된다. 일시적으로 무거운 것을 들어 올리는 무산소 운동은 일시적으로 혈압을 상승시키므로 피해야 한다.
1주일에 3~5회로 규칙적으로 실시하는데 처음 시작할 때는 10~20분 정도 하다가 조금씩 연장하여 30~50분 정도로 꾸준히 운동한다.
운동 시 가슴이 답답할 때, 호흡곤란. 심장박동이 지나치게 빨라지거나 불규칙할 때, 어지럽거나 토할 것 같을 때는 즉시 운동을 중지하고 병원으로 가도록 한다.

⑦ 영양요법
a. 코엔자임큐텐: 1일 100mg을 10주 이상 섭취했을 때 동맥혈관 확장 작용으로 혈압을 낮추는데 특히 수축기에 더 효과가 있다고 한다.
b. 실리엄허스크: 염분을 대변으로 배출시켜 혈압을 낮추는 것으로 추측한다.
c. 오메가3지방산: 혈소판 응집을 억제하고 혈관이 수축하는 것을 억제한다. 지방의 섭취는 탄수화물, 단백질과의 균형을 맞추기 위해 노력한다.
d. 칼륨: 칼륨의 섭취가 많아지면 나트륨의 배설이 많아져서 혈압을 낮춘다. 약으로 섭취하기 보다는 바나나, 파파야, 오렌지주스, 감자, 고구마, 토마토, 시금치 같은 음식을 먹는다.
e. 비타민 C: 공해로 인한 납의 배출을 촉진시켜 혈압을 낮추는 역할을 한다. 수축기 혈압에 효과가 있다고 한다. 채소나 과일을 매끼니 마다 먹도록 신경 쓴다.
f. 마늘: 혈관 확장 물질의 생산을 도와서 혈압을 낮춘다. 건강기능식품을 사먹기 보다는 마늘유가 함유된 의약품을 섭취한다.
g. 은행잎: 혈관 벽을 이완시켜 혈압을 낮춘다.
h. 칼슘과 마그네슘: 마그네슘은 이뇨제를 먹는 사람에게 꼭 필요하고 노인 고혈압환자에게는 칼슘이 필요하다

스타틴계 약과 상호작용 주의해야[243호]

이상지질혈증

생선, 견과류 섭취 늘리고 매일 한 시간 이상 운동
합병증 없으면 식이, 운동요법만으로 치료 가능

1. 진땀나는 복약상담
이 약은 무엇일까요?

 - 이 약 처방 없이 살 수 없어요? 병원가면 얼굴 한 번 쳐다보고 처방전내주던데….

- 이 약 한번 먹으면 평생 먹나요? 언제까지 먹어요? 혈압약처럼 평생 먹을까봐 걱정이네.
- 나는 고기도 안 먹고 주로 야채만 먹는데 왜 이 약을 먹지요?
- 식이요법하고 운동 열심히 할 건데 안 먹을 수 없어요?
- 식이요법 한다고 고기 안 먹었더니 좀 어지럽네. 도대체 고기는 절대 먹으면 안 되나요?
- 꼭 저녁에 먹어야 되나요? 자꾸 잊어버리던데….
- 혈압약처럼 하루 안 먹으면 큰일 나나요?
- 위가 많이 나쁜데 괜찮아요?

아마 짐작이 갈 것이다. 이상지혈증 치료제에 대한 환자들의 반응이다.
“1알씩 잊지 말고 잘 챙겨 드세요.” 복약지도를 제대로 하기엔 복잡하고 안하기엔 섭섭한 약이다.

 - 이달 수치는 어떠셨나요? 라고 물으면 ‘피검사는 6개월 있다 한다던데요?’
- 좀 나아지셨어요? 라고 물으면 ‘검사결과 나와 봐야죠.’
- 불편한데 없으세요? 라고 물으면 ‘어떤게 안 좋은 증세인가요?’
- 음식조절은 좀 하시나요? ‘도대체 그런 음식 안 먹으면 뭘 먹어야 할지 모르겠어요.’

라고 환자들은 응대하므로 약사의 말문을 막히게 한다.

2. 조제 시 체크할 부분
약국에서 조제 시 체크할 부분은 DUR이 걸러주기는 하지만 스타틴계 약과 상호작용이 있는 다른 약을 확인하는 것이다.1)
복약지도의 포인트는 환자의 복약순응도를 높이는 데 중점을 두어야 한다. 이상지혈증치료제에 대한 복약상담을 할 때 아래의 사항을 참고하길 바란다.

1. 이상지질과 혈당 같은 인자들이 심혈관계에 미치는 영향이 크다.
2. 고지혈증 치료의 기본인 지질 관리를 위해서는 식습관 개선과 꾸준한 운동이 필수적이다. 미국심장협회(AHA)는 고지혈증과 심혈관질환 예방을 위해 매일 60~90분간 빨리 걷는 수준의 운동과 함께 좋은 콜레스테롤이 많이 함유된 생선류와 견과류 등을 섭취할 것을 권고하고 있다.생활요법을 통해 콜레스테롤 조절이 어렵다면 전문의와의 상담을 통해 약물치료를 시작해야 한다. 콜레스테롤 밸런스를 최적의 수준으로 조절해주고 동맥경화, 심혈관질환으로의 진행을 막아주는 치료제를 복용함으로써 효과적으로 혈관 건강을 관리하는 것이 필요하다.
환자에게는 콜레스테롤은 식이로 섭취되는 것보다 몸에서 합성되는 것이 많으므로 약을 함부로 끊으면 안 된다고 설명한다.
3. 고용량의 스타틴치료제2)에서 나타나는 횡문근 융해증은 고열과 근육통증, 무기력, 콜라색의 소변, 구토, 어지러움 등을 동반한다. 빈도가 높지는 않으므로 너무 부작용을 강조하지 않는다. 무기력증은 콜레스테롤 합성 억제에 따른 CoQ10 합성저해에 따른 것일 수 있으니 잘 살펴본다.
4. 심장혈관계 합병증이 없이 이상지질혈증만 있는 경우는 식이요법과 운동요법을 꾸준히    하면 약을 그만 끊을 수 있다.

3. 이상지질혈증이란?
이상지질혈증은 고혈압이나 당뇨병처럼 잘 알려진 질환이 아닌 데다 혈압이나 혈당 체크와 같은 자가진단이 어려워 간과하기 쉽다.
이상지질혈증의 가장 큰 문제는 바로 생명을 위협하는 질병인 협심증, 동맥경화, 뇌졸중 등의 합병증을 유발하는 것이다.
또한 이상지질혈증을 단순히 콜레스테롤이 높은 증상으로 오인하는 경우가 많은데, 이상지질혈증은 총콜레스테롤, LDL콜레스테롤이 높음은 물론 HDL콜레스테롤이 너무 낮아 비정상적인 지질 상태를 총칭하는 것이다. 따라서 LDL콜레스테롤은 낮추고, HDL콜레스테롤은 높이는 적극적인 지질 관리를 통해 합병증인 동맥경화증은 물론 심혈관질환 예방을 위한 치료가 중요하다.
그러나 자각 증상 없이 몇 개월씩 복용해야 하다 보니 1년 이상의 복약순응도가 아주 낮다.

4. 고지혈증의 역학
2010년 기준으로 진료를 받는 고지혈증 환자가 100만명을 넘어섰다.
국민건강보험공단은 2012년 4월15일 보도자료를 통해 ‘고지혈증’ 질환의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료환자가 2006년 54만명에서 2010년 105만명으로 나타나 1.9배 증가하였으며, 최근 4년간 연평균 18.1% 증가했다고 밝혔다. 남성은 2006년 23만1000명에서 2010년 42만5000명으로 1.8배, 여성은 2006년 30만9000명에서 2010년 62만7000명으로 2배 증가해 여성증가율이 남성보다 높은 것으로 나타났다.

연령대별 고지혈증 환자는 남녀 모두 60대, 50대, 70대 순으로 고연령층이 많았으며 특히10~40대는 남성이 여성보다 많았고, 50~70대는 남성보다 여성이 1.7~2배가량 많았다. 인구 10만명당 진료현황을 살펴보면 남성은 60대(4457명) , 50대(3732명), 70대(3569명) 순이고 여성은 60대(8847명), 50대(6740명), 70대(6096명) 순이었다. 폐경기 여성들은 혈관의 지방 축적을 막아 콜레스테롤 수치를 낮추면서 심혈관 질환을 예방해주는 여성 호르몬(에스트로겐) 분비가 급격히 줄어들며 고지혈증 유병률이 급증한다.

고지혈증 질환의 건강보험 진료현황과 함께 분석한 건강검진 결과에 따르면 2010년 1차 건강검진 수검자 1085만명 중 ‘고지혈증’ 질환이 의심된다고 판정받은 수검자는 261만명으로 전체 수검자 중 24.1%를 차지했다.‘질환의심’으로 판정된 비율을 연령별로 보면 ▲50대 29% ▲60대 27.8% ▲70세 이상이 26.1%이었으며, 남성은 40대가 33.1%로 가장 높았고 여성은 60대가 29.3%로 가장 높았다.
고지혈증으로 인한 총 진료비도 급증해 2006년 930억원에서 2010년 2,199억원으로 2.4배 증가했다. 같은 기간 급여비도 616억원에서 1,494억원으로 2.4배 늘었다.

5. 우리나라 이상지질혈증 환자의 실태와 유병특성

국민건강영양조사 결과에 따르면, 우리나라 30세 이상 성인의 고콜레스테롤혈증(총콜레스테롤 240 mg/dL 이상) 유병률은 2010년을 기준으로 13.5%를 기록 중이다.반면 고중성지방혈증(중성지방 200 mg/dL 이상)은 16.6%, 저HDL콜레스테롤혈증(HDL콜레스테롤 40 ㎎/dL 미만)은 26.2%로 고콜레스테롤혈증 유병률을 웃돌고 있다.국민건강영양조사 데이터로 보면, 우리나라 이상지질혈증 환자들은 상당수가 중성지방(TG)은 높고 HDL콜레스테롤(HDL-C)은 낮은 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증일 가능성이 높다.고TG 및 저HDL-C 수치를 보이는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증은 관상동맥질환의 발생빈도를 높인다. 특히 당뇨병이나 대사증후군이 동반된 경우에는 더욱 위험하다. 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증은 small dense LDL과 LDL 입자 수의 증가 및 이에 따른 apo B의 증가, 그리고 HDL-C과 apo A-1의 감소로 인해 심혈관질환의 발생과 악화에 관여하기 때문이다. 3)특히 고TG 및 저HDL-C 수치와 관상동맥질환의 직접적인 상관관계가 LDL-C 70mg/dL 미만인 상황에서도 계속 일관성 있게 유지되는 것으로 보고되고 있다.

6. 대사증후군과 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증
   (높은 TG와 낮은 HDL-C 수치)
높은 TG나 낮은 HDL-C 수치에 고혈압, 인슐린저항성, 복부미만 등이 추가되면 대사증후군으로 발전한다.
작년 12월에 논의되었던 대사증후군에 관한 얘기를 다시 떠올려 보기로 한다.
복부 비만을 나타내는 허리둘레가 남성 90cm, 여성 85cm 이상일 때  당뇨나 혈압, 고지혈증과 같은 개별질환은 가지고 있지 않다하더라도 내당능장애(공복혈당100 mg/dl이상), 혈압 130/80 mmHg 이상, 낮은 HDL(남성 40 mg/dl, 여성 50 mg/dl 이하), 높은 중성지방혈증(150 mg/dl 이상) 중 3가지 이상의 증상(허리둘레 포함)에 해당되면 대사증후군이라고 진단을 한다. 이러한 진단을 받은 환자들은 당장은 증상이 없지만 방치하면 뇌졸증, 암, 동맥경화증 등을 일으키고 심혈관 질환의 위험성이 4배 이상 높아진다. 분당서울대병원 내분비내과의 임 수 교수팀이 대사증후군 환자의 증가현상이 복합형 이상지질혈증과 연관성에 대해 Diabetes Care에 보고한 연구가 있다.임 교수팀이 우리나라 국민건강영양조사 데이터를 분석한 결과, 대사증후군 유병률이 1998년 24.9%에서 2007년 31.3%로 꾸준히 증가한 것으로 나타났다. 연구팀은 이러한 현상에 대해 저HDL콜레스테롤혈증, 복부비만, 고중성지방혈증 증가율 높아진 것을 원인으로 꼽았다. 1998·2001·2005·2007년 국민건강영양조사 참여자 중 연령대 20세 이상을 조사한 결과대사증후군의 유병률은 1998년 24.9%, 2001년 29.2%, 2005년 30.4%, 2007년 31.3%로 일관되고 유의한 증가세를 나타냈다. 대사증후군을 구성하는 5개 인자 가운데서는 저HDL콜레스테롤혈증이 13.8%로 가장 높은 증가세를 보였으며, 복부비반(8.7%)과 고중성지방혈증(4.9%)이 뒤를 이었다.또한 서울대병원 순환기내과의 김효수 교수는 전통적인 고탄수화물 식사습관을 높은 TG나 낮은 HDL-C 수치를 보이는 죽상동맥경화증 호발성 이상지질혈증을 일으키는 원인의 하나로 꼽았지만 최근에는 서구화된 식습관에 따라 과도한 육류섭취로 인한 비만과 인슐린저항성의 증가 등이 TG 증가와 HDL-C 감소의 원인으로 지적되고 있다. 흡연도 영향을 미친다.
다음호에는 당뇨병과 이상지질혈증의 상관관계와 이상지질혈증으로 유발되는 죽상동맥경화증, 이들을 치료하는 치료제에 대해 알아보기로 한다.

각주)-----------------
1) 심바스타틴과 클래리스로마이신, 이트라코나졸 등과의 상호작용, DUR로 걸러지지는 않지만 심바스타틴은 아미오다론,베라파밀, 암로디핀과의 상호작용이 보고되고 있다.
2) 최근 심바스타틴 80mg이 횡문근 융해증의 염려로 판매가 중지되었다.
3) apo A,,apo B등의 지질 단백질로 심혈관질환 발생을 예측할 수 있다. LDL-C 수치가 같다고 하더라도 TG 수치가 낮은 경우에는 LDL 입자의 크기가 크고 갯수가 적은 반면 TG가 높은 경우는 LDL 입자의 갯수가 많고 ApoB가 더 많다.

당뇨병 복약지도 쉬우면서도 복잡 [176호]

여름철 밥맛 잃기 쉽고 과일섭취 많아져 혈당조절 힘들어
합병증 인지능력 등 파악하고 적절히 지도하면 효과 높아

장말숙 약사 (경기도 성남시 수정구 두리온누리약국)

효성여대(현 대구가톨릭대학교) 약학과 졸업
영남대학교 임상약학대학원 졸업
포항성모병원 약제부 근무, 현재 성남시 두리온누리약국 운영, 대한약학회 개국분과학회 총무

수상: 서울시약, 약업신문 주최 복약지도 시나리오 공모전 우수상 수상, 제4회 경기약사학술대회 복약지도 경연대회 대상 수상, 제2회 약사공론주최 동영상 복약지도 경연대회 최우수상 수상

의료가 발달하고 생활수준의 향상으로 평균수명이 높아져 노인인구가 날로 증가하고 있다.

앞으로도 노인인구의 비율은 증가할 것이고 약국에서의 노인환자 비율도 점점 높아질 것이다. 이러다보니 고혈압, 당뇨, 기타 심혈관질환, 알츠하이머, 치매, 퇴행성관절염 환자를 많이 대하게된다.

본인의 경우 투약 시 복약지도를 했을때 약사의 말을 주의 깊게 듣고 일러준 것을 잘 지키기만 하면 건강상태가 가장 좋아질 수 있는 질환군이 바로 당뇨병환자들이었다.

약국에서 흔히 볼 수 있는 질환인 당뇨병 환자에 대한 복약지도는 쉬운 것 같으면서도 대단히 복잡하고 어려운 일이다. 우선 당뇨병을 앓고 있는 환자의 대부분이 고령이어서 약사나 의사의 말을 잘 기억하지 못하는 경우가 많고 또한 수년간 당뇨로 고생해왔던 분들이어서 본인의 건강상태에 매우 예민해져있어 짜증스런 태도를 취하는 경우가 많다.

그리고 환자의 대다수가 당뇨로 인한 합병증이 있거나 고혈압, 심장병 같은 다른 질병을 동반함으로 복용하고 있는 약물의 종류가 상당히 많은 편이다.

그러므로 투약 시 환자의 마음 상태와 인지능력을 잘 살펴 단순히 교과서적으로 약을 줄 것이 아니라 개개인에게 맞는 투약방법이 요구된다.

복용 습관

예를 들면 식사직전에 꼭 복용해야만 혈당저하 효과가 있는 α-glucosidase inhibitor, 위장관 부작용을 줄이기 위해 식후 즉시 복용하는 biguanide제제, 식전식후에 별 영향을 받지 않는 dipeptidylpeptidase-4 inhibitor제제와 고혈압약, 아스피린100mg이 동시에 처방되었을 경우 식전 복용하는 당뇨약만 따로 병에 담아 주었더니 환자의 3분의 2이상이 식전 당뇨약 복용을 잊어버려 혈당 조절이 잘안되었다.

이런 경우 환자에게 왜 식후에 복용하면 효과가 없는지 꼼꼼히 설명해주고 그래도 복용법을 제대로 지키지 못하면 적정한 혈당관리를 위해 의사에게 알려 다른 약물로의 변경을 유도한다.

인슐린주사제를 처방받은 환자에겐 꼭 냉장 보관하도록 하고 한 번에 인슐린주사를 한 개 이상 처방받았을 경우 개봉한 주사제에 날짜를 적어 한 달 안에 사용하도록 하며 하나를 다 쓴 다음 다른 것을 개봉하도록 알려준다.

인슐린흡수율은 복부, 상완(팔), 대퇴부(허벅지), 둔부 순으로 복부가 인슐린 흡수가 가장 빠르고 일정하게 유지되므로 배를 31등분하여 1~2센티 간격으로 매일 이동시켜 주사하여 환자가 지방위축, 반흔, 비대 같은 부작용을 방지할 수 있도록 한다.

약물·운동·식이요법 엄격히 지켜야

또한 당뇨관리는 약물요법, 운동요법, 식이요법 이 세 가지가 엄격하게 지켜져야 하므로 운동은 혈당이 최고로 올라가는 식후 30분~1시간 안에 하도록 지도하며, 땀이 조금 나고 숨이 차나 대화가 가능할 정도의 운동 강도로 주당 3~6회 실시하도록 권한다.

불규칙한 운동, 너무 심한 강도의 운동은 오히려 당뇨를 악화시킬 수 있다는 것을 꼭 주지시키고, 공복 시 혈당이 300mg/dL 이상일 경우는 운동을 금하도록 한다.

식사는 기름진 음식, 튀김류, 동물성지방 섭취를 줄이고 혈당을 급격히 올릴 수 있는 음식 예를 들면 빵, 고구마, 떡, 감자 같은 혈당지수가 높은 음식은 피하고 갑자기 당이 흡수되어 혈당이 올라가는 것을 막기 위해 섬유질을 되도록 많이 먹도록 지도한다.

여름철엔 과일 적당히 먹도록 당부

당뇨병은 완치가 되는 질병이 아니라 환자가 혈당을 정상범위로 엄격하게 관리함으로써 당뇨로 인한 합병증 없이 삶을 편안하게 영위하는 게 그 치료의 목적이라 할 수 있다.

모두가 알고 있듯이 오랫동안 당뇨병을 앓다보면 혈관의 손상으로 인해 합병증이 오는 것은 기정사실인데 약국에서 당뇨환자에게 약을 투약할 때는 단순히 약만 줄것이 아니라 식이요법과 운동요법을 알려주어 정상 혈당을 유지하는데 도움이 되도록 한다.

예를 들어 요즘처럼 날씨가 더워지면 운동량은 줄고 시원하고 수분이 많은 것을 찾게 되므로 과일 섭취가 많아져 혈당조절이 잘 안 된다.

여름철에는 환자가 약국에 와서 “입맛이 없어 식사도 제대로 하지 못하는데 혈당은 조절되지 않고 자꾸 높게 나온다”고 불평을 하는 경우가 종종 있다.

이럴 때는 대화를 통해 당분의 음료를 자주 섭취하지 않았는지, 덥다고 운동을 게을리하지는 않았는지 추적해보고,“ 덥다고 운동 거르지 마세요. 조금이라도 선선한 새벽이나 밤에 운동을 하세요”“과일은 맛있다고 한꺼번에 여러 개 드시지 마시고 조금씩 나누어 드세요”하고 투약 시 한마디라도 덧붙이면 환자들에게는 매우 유익할 수 있다고 생각한다.