디스크환자, 경막외강 유착박리술 이제는 수술비 청구하세요!

[메리츠 성태환]

디스크환자, 경막외강 유착박리술 이제는 수술비 청구하세요!

출처 : 한국보험신문 ㅣ 2022-04-17 23:21

출처링크 :  http://www.insnews.co.kr/design_php/news_view.php?num=69342&firstsec=5&secondsec=51 

김진호 대표
미드미 행정사법인 손해사정법인

보험은 크고 작은 사고에 대비하기 위해 가입한다. 보험에는 사망을 했을 때나 큰 병을 앓았을 때 받는 사망보험금이나 진단자금도 있지만 입원일당 수술비 등의 담보도 존재한다. 돈의 액수를 떠나 어려운 상황에서 보험의 혜택을 받으면 보험에 가입 하기를 잘했다는 생각이 들 것이다. 하지만 현실에서는 정작 보험사고가 발생하더라도 약관에 반영하지 못한 신의학기술 등 여러 가지 이유로 보험금 지급이 거부되는 등 분쟁이 끊임없이 발생하곤 한다.

오늘 게재된 금융감독원 분쟁조정 사례의 A씨는 ‘신경뿌리병증을 동반한 요추간판 탈출증’(한국질병분류번호 M512)으로 병원에서 경막외강 유착박리술(경피적 경막외강 신경성형술)을 받고 보험계약에 따라 질병수술비 및 추간판장애수술비를 청구했으나 보험회사는 이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 보험약관상 수술의 정의에 해당하지 않는다고 하면서 보험금 지급을 거절한 경우다.

■보험회사의 주장

이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 요추·경부 디스크팽윤, 급성 디스크탈출증, 척추관협착증 등의 수술 전 통증관리로서 경막외강에 약물을 투여하여 신경다발을 압박하는 부위의 염증을 가라앉히고 염증유발 물질을 차단하여 통증을 감소시키기 위한 치료법으로 보험약관에서 정한 의료기구를 사용하여 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’에 부합하지 않고, 신의료기술평가위원회로부터 ‘안정성과 치료효과를 인정받은 최신수술기법’에도 해당되지 않으며, 카테터를 이용하여 약물 주입을 하는 행위로서 수술에서 제외되는 사항으로 열거하고 있는 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액·조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것) 등의 조치에 해당하므로 보험약관에서 정한 수술에 해당되지 않는다.

■분쟁조정위원회의 판단

이 분쟁의 보험약관은 ‘생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것’을 약관상 수술이라고 정하고 있는데, ‘등’의 용례를 비추어 볼 때 수술의 방법은 절단과 절제로 한정된다고 해석할 수도 있으나 절단, 절제는 수술적 조작의 예시로서 절단, 절제와 같이 유형의 조작이라면 약관상 수술에 해당한다고 해석할 수도 있다.

또한, 비침습적 치료행위에 대해 치료로 인한 신체의 상해 정도, 조직의 제거 방법, 치료의 목적과 치료 대상 질병의 위험 정도, 입원 필요 여부, 마취 정도 등을 종합적으로 고려할 때 반드시 절단, 절제와 같이 생체를 잘라내는 방식이 아니더라도 생체의 일부를 제거하거나 비정상적인 부위를 없앤다는 점에서 절단, 절제에 상응하는 성격의 조작이기에 수술행위에 해당한다.

이 분쟁의 경막외강 유착박리술은 카테터(특수 도간)를 이용하여 척추뼈 사이의 구멍 혹은 꼬리뼈를 통해 신경의 경막 주변 조직의 유착 또는 반흔 부위로 통과시킴으로서 유착을 박리시키고 약물을 주입하는 치료법으로, 디스크 탈출증이나 척추관 협착증 등으로 신경과 신경 주위의 염증 상태가 오래 지속된 경우 유착으로 인해 통증이 발생하는데, 척추질환 치료 중 하나인 통증 완화를 위해 통증의 원인이 되는 유착을 제거하고, 외부에서 방향조절이 가능한 특수 카케터가 환부에 직접 접근하면서 1차적으로 유착을 물리적으로 박리, 즉 떨어져 나가게 한다는 점으로 볼 때 보험약관의 수술의 정의인 ‘절단, 절제 등 조작’에 해당하는 것으로 판단된다.

한국보험신문

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