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이 름 |
(한글) (영문) |
칼 라 사 진 (3.5×4.5cm) | |||||
주민등록 번 호 |
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자택번호 |
(자택) (휴대폰) | ||||||
거주지 주소 |
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□ 양육경험: 년 □ 양육경험 없다 | |||||
가족 구성원 |
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관계 |
연령 |
자격증 소지(해당자만) | |||
1 |
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2 |
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3 |
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4 |
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활동경험 이력사항 |
기 간 |
활 동 사 항 | |||||
년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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년 월 ~ 년 월 |
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결격여부 확인 |
○ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (예, 아니오) 미성년자·금치산자 또는 한정치산자, 정신질환자, 마약·대마 또는 향정신성의약품중독자, 파산자로서 복권되지 아니한 자, 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 자, 금고 이상의 형의 집행유예 선고를 받고 그 유예기간 중에 있는 자 | ||||||
활동 가능지역 |
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활동 가능시간 |
□ 월~금 12:30 ~ 18:30 (일총6시간) □ 토, 일, 공휴일 가능 □ 평일 18:30 이후 가능 ( 시간) □ 방학기간 가능 | ||||||
활동 참여경로 |
□관련신문 □인터넷 □ 주변권유 □기타 ( ) | ||||||
돌보미에 대한 기타사항 | |||||||
돌보미 지원동기(특기/강점 등)
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서류 : 주민등록등본 1부/ 건강진단서 1부(양성교육 합격 후 제출)/ 자격증사본 1부(해당자)/ 경력증명서 1부(해당자) |
신청일 년 월 일
신청인 印
강북구건강가정지원센터장 귀하