조직 병리 진단 의뢰서

[난그렇다.]

조직병리진단 검사 의뢰서 항목  검체인수자 Slip 수: Sample 수:  병 ( 의 ) 원 명 수진자명 검체채취일 병(의)원코드 생년월일 검체의뢰일 진료과/병동 나이/성별 임신주수 의 사 명 차트번호 인 종  내국인  외국인 감염성여부 (감염성 병명: ) 1. Level A 절제된 조직 (비종양성) 보험코드  C5601 염증성, 감염성, 비종양성 병변이 의심되는 소견이 있는 경우 * 예: Appendix, Abscess, Bartholin’s Gland Cyst, Disc/Meniscus, Epidermal Cyst/ Skin tag, Ganglion, Hemorrhoids/Fistula, Hernia/Hydrocele *Lipoma, Tonsil, Tubal ligation, Varicose vein, 기타 2. Level B 생검조직 보험코드  C5602 생검 (biopsy) 한 경우 * 예: 위장관 생검, Breast, Bronchus, Lung, Skin, Uterine Cervix (Polypectomy 포함), Vagina, Endometrium (Curettage), Ureter, Urethra, 기타 3. Level C 절제된 양성종양과 생검 일부 보험코드  C5603 Block개수 •1~9개 위장관 폴립절제 (Polypectomy), 양성종양절제 (Not Lipoma), 태반 ex) 유산/자궁외임신, Cervix (Conization), Gallbladder, Femoral Head, Lymph node •Block 수 상관없이 골, 뇌, 간, 심근, 췌장, 연부조직, 고환, 전립선 생검한 경우  C5604 Block개수 •10개 이상 위장관 폴립절제 (Polypectomy), 양성종양절제 (Not Lipoma), 태반 •Block 수 상관없이 양성종양에서 조직구축학적 방법으로 블록을 제작한 경우 4. Level D 절제된 악성종양 등 보험코드 C5605 •1~9개 1. 악성종양절제  2. 경계형 악성 이상의 종양에서 조직구축학적 검사를 시행한 경우 C5606 •10~15개  C5607 •16개 이상 5. 특수염색 ※ Special stain은 정확한 진단을 위해 필요할 수 있으며, 실시 시, 검사료가 추가 산정 됩니다. 보험코드  C5630  Modified Giemsa (H.pylori)  PAS (Fungus, Glycogen, Mucin)  AFB (결핵균, 나균) 6. 면역조직화학검사 보험코드  C5673 * 면역조직화학염색검사 (IHC stain) 의뢰 전 검사 항목을 문의해주시기 바랍니다. 검체 채취 부위 (Organ & Biopsy site) 및 수술명, 수술 소견 (Name of Operation & Operative Finding