실손의료보험금 지급 과정에서 보험사들이 의료자문을 활용하는 빈도가 높아지자, 금융당국이 자제령을 내렸다. 과도한 의료자문으로 인해 소비자피해가 우려되고 있다는 이유에서다. 이미 금융감독원에는 ‘보험사들이 의료자문을 활용해 의도적으로 실손보험금을 지급하지 않고 있다’는 민원이 쌓이고 있다.
23일 금융당국과 보험업계에 따르면 최근 금융감독원은 생명·손해보험사들에게 실손보험금 지급심사에 의료자문 행위를 남용하지 말라는 공문을 내려보냈다. 공문에는 의료자문 표준내부통제기준에 대한 주요 내용이 기재됐으며, 보험사들이 의료자문을 실시할 때 절차에 맞춰 진행했는지 모니터링하고, 민원이 계속될 경우 별도 점검을 실시하겠다는 계획도 실렸다.
의료자문은 보험사의 보험금 지급 과정에서 전문의의 의견을 반영할 수 있는 제도다. 보통 소비자가 제출한 의료기록에 오류가 있다고 판단되거나, 과잉진료를 위한 보험금 과다청구 등이 의심될 때 활용한다.
금감원이 해당 공문을 내려보낸 건 최근 보험사들이 실손보험금 지급 지침 강화로 인해 실손보험금 지급의 보류 및 거절 사례가 늘었기 때문이다. 특히 의료자문이 과도하게 행해지면서 소비자들의 민원이 급증한 것이다.
최근 손해보험사들은 ‘백내장 과잉진료로 실손보험금 누수가 발생하고 있다’는 이유를 들며 보험금 지급 지침을 강화했다. 기존에는 수술명칭 기재 및 수술비 영수증 등 간단한 자료만 제출하면 됐지만, 이제는 전문의 검사지 등 치료ㆍ진단에 대한 명확한 근거 자료가 있어야 된다. 특히 일부 보험사들은 백내장의 경우 의료자문을 사실상 필수로 실시하도록 정해 놓고 소비자들을 압박하고 있는 것으로 알려졌다.