대법 “백내장 수술=입원 일괄 인정 안돼”…실손보험금 달라지나
출처 : 국민일보 ㅣ 2022-06-19 10:05
출처링크 : https://news.kmib.co.kr/article/view.asp?arcid=0017191861&code=61121311&cp=nv
입원 ‘최소 6시간 이상 입원실 머무르며 처치·수술·관찰 받아야’
백내장 수술비 실손보험금 전액 못 받을 가능성 제기
백내장 수술을 했다고 무조건 입원치료를 인정해서는 안 된다는 대법원 판결이 나왔다. 이에 실손의료보험(실손보험) 가입자가 백내장 수술을 받을 경우 건강보험 비급여 수술비용의 상당액을 보험금으로 받지 못할 가능성이 커졌다.
대법 “최소 6시간 이상 입원실 머물 사정 있었어야 ‘입원’ 인정”
19일 보험업계와 법조계에 따르면 대법원 민사2부는 지난 16일 A보험사가 백내장 수술을 받은 실손보험 가입자 B씨를 상대로 제기한 채무부존재확인 소송에서 원고 승소로 판결한 원심을 심리불속행 기각으로 확정했다.
심리불속행은 원심에 중대한 법령 위반 등 특별한 사유가 없는 경우 본안 심리 없이 상고를 기각하는 것을 말한다.
B씨는 2019년 8월 9일 서울의 한 안과 의원에서 노년성 백내장 진단을 받고, 같은 달 16일에는 왼쪽 눈, 17일에는 오른쪽 눈에 대한 백내장 수술을 받았다.
A보험사에서 질병통원실손의료비(외래), 질병통원실손의료비(처방조제), 상해질병입원실손의료비 등을 담보하는 내용의 보험에 가입해 있던 B씨는 자신이 받은 수술이 입원치료에 해당한다며 보험금을 청구했다.
그러나 보험사 측은 통원치료에 해당한다고 보고 B씨에 대한 민사 소송을 제기했다.
해당 보험은 입원치료에 해당할 경우 입원 의료비 지급 대상으로서 가입금액 5000만원 한도가 적용되지만, 통원치료로 판단되면 통원의료비(외래) 지급 대상으로 가입금액 25만원 한도만이 적용됐다.
1심은 “입원치료가 인정된다”며 B씨 측 손을 들어줬다. 그러나 2심이 “입원치료가 아닌 통원치료에 해당한다”며 1심 판결을 뒤집었고, 대법원은 이를 그대로 인용해 보험사 승소 판결을 확정했다.
법원이 보험사 손을 들어준 근거는 보험 약관상 정의 규정과 대법원 판례의 법리, 보건복지부 고시 내용 등을 고려했을 때 B씨가 받은 백내장 수술이 입원 치료에 해당한다고 보기 어렵다는 것이었다.
법원은 입원치료에 해당하려면 최소 6시간 이상 입원실에 머무르거나 처치·수술 등을 받고, 연속해서 6시간 관찰을 받아야 하는 사정이 있었어야 한다고 봤다.
그런데 B씨가 백내장 수술을 받을 당시 수술 준비부터 종료까지 2시간가량이 소요됐기에 입원할 사정이 있다고 보기 어렵다는 것이다.
B씨에게 부작용이나 합병증 등 특별한 문제도 없었고, 의료진이 B씨에게 수술 후 처치나 관리를 했다고 인정할 만한 내용이 없다는 점도 입원으로 인정하지 않은 이유였다.
법원은 B씨의 입퇴원 시간이 불명확한 점, B씨가 수술받은 안과 의원이 건강보험심사평가원 자료상 입원실이나 병상을 운영하지 않은 점 등도 지적하며 “단순히 입퇴원 확인서가 발급됐다는 사실만으로는 입원치료라고 단정 지을 수 없다”고 판시했다.
‘백내장 수술=입원’ 기준 보험금 지급 변화 불가피
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