□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서

[a government office policeman]

(앞 쪽)
□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.)
① 성 명			② 재해당시 담당직무
③ 상세경위
㉠ 언제 (연월일시)
㉡ 어디서 (구체적 장소)
㉢ 무엇을 하다가 (발병직전 상황)
㉣ 어떻게 다쳤나 (재해발생 상황설명)
㉤ 왜 또는 어떤 이유로 재해를 입음 (재해발생의 원인내용 기술)
④ 평소수행업무(질병에 한함)
㉠ 주요수행업무
㉡ 근무조건 및 환경
㉢ 근무상황 내역	년	휴가(연가)		( )일		병가	( )일
	년	휴가(연가)		( )일		병가	( )일

⑤ 과로근무내역(질병에 한함)

㉠ 최근 6개월간 과로내역

㉡ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간

시간외 근무

월

월

월

월

월

월

시간

시간

시간

시간

시간

시간

휴일근무

월

월

월

월

월

월

일/ 시간

일/ 시간

일/ 시간

일/ 시간

일/ 시간

일/ 시간

⑥ 건강진단결과 통보서의 판정내용 : 발병직전 2회분(질병에 한함)

수검일자

종합판정내용

미수검 사유

. . .

. . .

⑦ 시간별 행적(출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고에 한함)

⑧ 교통사고 미신고사유

□ 단독사고 □ 쌍방합의 □ 보험처리 □ 기타 ( )

⑨ 가해자 또는 사용주

성 명(회사명)

주민등록번호

-

주 소

직 업

휴대전화

전 화

( )

보험사명

담당자명

담당자전화

⑩ 위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 날인) (연금취급기관장) 직 인

(뒤쪽)

상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사ㆍ확인하여야 합니다.

이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다.

1. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구시에는 “장애”, 유족보상금 청구시에는 “사망” 앞의 □안에 (√)체크하고, 공무상요양승인신청과 유족보상금청구를 함께 청구할 때에는 해당란에 각각 (√)체크하십시오.

2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.

3. ③란의 상세경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 6하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.

4. 장해급여 청구를 위한 장애경위조사서 ③란의 상세경위 작성시, 다음 사항을 참고하여 작성하십시오.

- 공무상요양 기승인자 : ③(상세경위)의 ㉤란만 작성(발병부터 장애상태가 확정되기까지의

치료과정과 퇴직하기 전까지의 근무상황을 기재)

※ 공무상요양 미승인자 : 장애경위조사서 전체항목에 대해 작성

5. ④란의 평소수행업무(질병에 한함)는 “주요수행업무, 근무조건 및 환경, 근무상황내역(발병 전 1년간)”을 기재하십시오.

6. ⑤란의 과로근무내역(질병에 한함)은 “최근 6개월간 과로내역과 초과근무내역(발병 전 6개월)”을 기재하십시오.

7. ⑥란의 건강진단결과통보서의 판정내역(질병에 한함)은 발병직전 2회분의 종합판정내용을 기재하고, 수검 받지 아니한 경우에는 그 사유를 기재하십시오.

8. ⑦란의 시간별행적은 “출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고”의 경우에 기재하십시오.

9. ⑧란의 교통사고 미신고사유는 경찰서 등에 미신고한 사유를 □안에 (√)체크하고, 기타인 경우 ( )안에 기재하십시오.

10. ⑨란은 가해자가 있는 경우 기재하십시오.

11. ⑩란은 재해로 인한 상병․장애․사망경위조사서에 대해 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.

※작성 후 반드시 간인을 하여야 합니다.

상병․장애․사망경위조사서를 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다.
◦허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	기관 연금담당자
◦사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다.	청구인
◦방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다.	목격자 (확인자)