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(앞 쪽) | |||||||
□ 상 병 □ 장 애 □ 사 망 경위조사서 (뒤쪽의 작성방법을 반드시 읽고, 작성하시기 바랍니다.) | |||||||
① 성 명 |
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② 재해당시 담당직무 |
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③ 상세경위 | |||||||
㉠ 언제 (연월일시) |
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㉡ 어디서 (구체적 장소) |
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㉢ 무엇을 하다가 (발병직전 상황) |
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㉣ 어떻게 다쳤나 (재해발생 상황설명) |
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㉤ 왜 또는 어떤 이유로 재해를 입음 (재해발생의 원인내용 기술) |
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④ 평소수행업무(질병에 한함) | |||||||
㉠ 주요수행업무 |
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㉡ 근무조건 및 환경 |
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㉢ 근무상황 내역 |
년 |
휴가(연가) |
( )일 |
병가 |
( )일 | ||
년 |
휴가(연가) |
( )일 |
병가 |
( )일 |
⑤ 과로근무내역(질병에 한함) | ||||||||||||
㉠ 최근 6개월간 과로내역 |
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㉡ 초과근무내역 : 발병 전 6개월간 | ||||||||||||
시간외 근무 |
월 |
월 |
월 |
월 |
월 |
월 | ||||||
시간 |
시간 |
시간 |
시간 |
시간 |
시간 | |||||||
휴일근무 |
월 |
월 |
월 |
월 |
월 |
월 | ||||||
일/ 시간 |
일/ 시간 |
일/ 시간 |
일/ 시간 |
일/ 시간 |
일/ 시간 | |||||||
⑥ 건강진단결과 통보서의 판정내용 : 발병직전 2회분(질병에 한함) | ||||||||||||
수검일자 |
종합판정내용 |
미수검 사유 | ||||||||||
. . . |
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⑦ 시간별 행적(출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고에 한함) | ||||||||||||
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⑧ 교통사고 미신고사유 | ||||||||||||
□ 단독사고 □ 쌍방합의 □ 보험처리 □ 기타 ( ) | ||||||||||||
⑨ 가해자 또는 사용주 | ||||||||||||
성 명(회사명) |
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주민등록번호 |
- | |||||||||
주 소 |
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직 업 |
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휴대전화 |
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전 화 |
( ) | |||||||||
보험사명 |
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담당자명 |
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담당자전화 |
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⑩ 위 사실을 조사ㆍ확인하여 이송합니다. 20 년 월 일 조 사 자 직위 성명 (서명 또는 날인) 확 인 자(인사담당관) 직위 성명 (서명 또는 날인)
(연금취급기관장) 직 인
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상병ㆍ장애ㆍ사망경위조사서는 연금취급기관장이 관련사항을 조사ㆍ확인하여야 합니다. 이 조사서에 기재된 사항은 공무원연금급여심의회의 심의과정에서 공무상 질병ㆍ부상의 해당여부 또는 그로 인한 장애 또는 사망의 해당여부를 결정하는 중요한 자료가 되므로 사실관계를 정확히 기재하여야 합니다. |
1. 공무상요양승인신청인 경우에는 “상병”, 장해급여 청구시에는 “장애”, 유족보상금 청구시에는 “사망” 앞의 □안에 (√)체크하고, 공무상요양승인신청과 유족보상금청구를 함께 청구할 때에는 해당란에 각각 (√)체크하십시오.
2. ②란의 재해당시 담당직무는 “업무분장표”상의 담당직무를 기재하십시오.
3. ③란의 상세경위는 연금취급기관에서 조사한 내용을 6하 원칙에 따라 그 사실을 자세하게 기재하십시오.
4. 장해급여 청구를 위한 장애경위조사서 ③란의 상세경위 작성시, 다음 사항을 참고하여 작성하십시오.
- 공무상요양 기승인자 : ③(상세경위)의 ㉤란만 작성(발병부터 장애상태가 확정되기까지의
치료과정과 퇴직하기 전까지의 근무상황을 기재)
※ 공무상요양 미승인자 : 장애경위조사서 전체항목에 대해 작성
5. ④란의 평소수행업무(질병에 한함)는 “주요수행업무, 근무조건 및 환경, 근무상황내역(발병 전 1년간)”을 기재하십시오.
6. ⑤란의 과로근무내역(질병에 한함)은 “최근 6개월간 과로내역과 초과근무내역(발병 전 6개월)”을 기재하십시오.
7. ⑥란의 건강진단결과통보서의 판정내역(질병에 한함)은 발병직전 2회분의 종합판정내용을 기재하고, 수검 받지 아니한 경우에는 그 사유를 기재하십시오.
8. ⑦란의 시간별행적은 “출․퇴근, 출장, 직무수행 중 사고”의 경우에 기재하십시오.
9. ⑧란의 교통사고 미신고사유는 경찰서 등에 미신고한 사유를 □안에 (√)체크하고, 기타인 경우 ( )안에 기재하십시오.
10. ⑨란은 가해자가 있는 경우 기재하십시오.
11. ⑩란은 재해로 인한 상병․장애․사망경위조사서에 대해 연금취급기관의 조사 및 확인자가 직접 서명 또는 날인하고, 연금취급기관장의 직인을 날인하여 제출하여야 합니다.
※작성 후 반드시 간인을 하여야 합니다.
상병․장애․사망경위조사서를 허위․조작하여 작성할 경우 관련법에 따라 형사처벌 받을 수 있으니 사실조사 내용을 근거로 작성하여 주시기 바랍니다. | |
◦허위공문서작성죄(형법 제227조) - 공무원이 행사할 목적으로 그 직무에 관하여 문서 또는 도화를 허위로 작성하거나 변개한 때에는 7년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. |
기관 연금담당자 |
◦사기죄(형법 제347조) - 사람을 기망하여 재물의 교부를 받거나 재산상의 이익을 취득한 자는 10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금에 처한다. |
청구인 |
◦위계에 의한 공무집행방해죄(형법 제137조) - 위계로써 공무원의 직무집행을 방해한 자는 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처한다. |
청구인 |
◦방조죄(형법 제32조) - 타인의 범죄를 방조한 자는 종범으로 처벌한다. |
목격자 (확인자) |
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