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귀하께서 만성 신부전으로 혈액투석을 받으시느라 고생이 많으십니다. 혈액투석이란 것
이 참으로 쉬운일이 아니란 것을 느끼실 것입니다. 그러나 생각하시는 각도에 따라 혈액
투석이 좋은 치료방법이라 할수도 있고, 그렇지 않다고 할 수도 있을 것입니다. 투석 방
법이 개발되기 전에는 만성 신부전 환자의 생명은 참으로 어려운 고비를 많이 맞았읍니
다. 그래도 투석방법이 개발 및 발전된 현대의학의 덕분에 만성 신부전 환자분들이 약간
의 지장은 있으나 생명을 유지할 수가 있는 것입니다. 귀하께서 고유량 혈액투석을 이해
하시기 위해, 먼저 만성 신부전이란 무엇인가를 아셔야 합니다. 정상 신장의 기능은 1)
노폐물(음식물을 소화하고 대사한 찌꺼기)을 배설하는 "배설기능", 2) 수분, 염분, 산-
염기 균형 및 전해질(Na, K, Cl, Ca, P 등)의 농도를 조절하는 "조절기능", 3) 호르몬
(조혈 호르몬, 혈압 호르몬 등)등을 합성하는 "합성기능", 4) 호르몬 및 독소 등을 파
괴 또는 제거하는 "대사기능" 등을 가지고 있읍니다. "만성 신부전"이란 여러가지 원인
질환들(당뇨병성 신증, 만성 사구체신염, 고혈압성 신경화증 등)에 의하여 상기의 4가
지 정상 신기능들이 망가져서 제기능을 못하는 것입니다. 따라서 우리들이 일상 먹고 마
시는 음식물의 대사 산물(찌꺼기)들이 몸속에 쌓이게 되어 요독으로 변하게 된것입니
다. 다시말해 수많은 종류의 "요독"때문에 전신에 수많은 전신 증상 및 증후들이 생기
게 되는데, 이를 "요독증"이라 합니다. 즉, 체내에 피와 소변이 뒤섞여 있는 상태입니
다. 요독증의 임상적인 소견으로는 1) 전해질 이상(대사성 산증, 고칼륨혈증, 저칼슘혈
증), 2) 내분비-대사 이상( 신성 골이영양증, 저혈당증, 고요산혈증, 영양결핍, 월경장
애), 3) 위장장애(식욕 감퇴, 오심/구토, 요독성 악취, 소화성 궤양, 간염, 복수), 4)
심혈관계 장애(고혈압, 심부전, 심근병증, 동맥 경화증), 5) 폐기능 장애( 폐부종 ),
6) 피부이상( 가려움증, 색소 침착), 7) 근육-신경계 이상( 피로감, 수면장애, 두통, 의
식 장애, 말초신경염, 근육염, 투석 불균형 증후군, 치매), 8) 혈액학적 이상(빈혈, 출
혈성 경향) 9) 면역학적 이상( 면역 기능 감소, 백혈구 감소증)등이 있읍니다. 만성 신
부전증의 중요 원인 질환들로는 1) 당뇨병성 신증, 2) 만성 사구체신염, 3) 고혈압성 신
경화증이 있으며, 이중 당뇨병에 의한 경우가 40% 정도로 가장 많읍니다. 일반적으로 신
기능이 10%이하로 떨어진 경우 약물치료의 한계에 도달한 것이며, 이 경우 신대체요법
을 준비해야 한다는 말입니다. 다시말해 혈액투석, 복막투석 또는 신장이식 수술중 한가
지 방법을 택해야 한다는 얘기입니다. 우리나라에 만성 신부전 환자는 약 3만명이 있읍
니다. 이들중 55%는 혈액투석 치료를, 20%는 복막투석 치료를, 25%는 신장이식 수술을
받았읍니다. 그러나 위의 3가지 치료방법은 어떤 경우든 완벽한 치료 방법은 될수 없으
며 서로 상호 보완적인 관계를 유지해야 합니다. 복막투석을 할수도 있으나, 복막염이라
는 치명적인 부작용 때문에 많은 제한이 따릅니다. 신장이식 또한 여러 종류의 부작용
과 아울러 신장 제공자를 쉽게 구할수 없는 한계가 있읍니다. 어렵게 신장이식을 했다해
도 영구적일수가 없으며, 많은 경우 수년후에 만성 거부반응으로 또다시 투석을 받게 되
는 것입니다. 신장이식은 여러가지의 급. 만성 합병증들이 있을수 있으나 성공율도 높
고 삶의 질을 높일 수 있는 효과적인 대체요법의 하나인 것은 사실입니다. 우리나라의
경우 신장 공여자가 절대적으로 부족해 수요의 5% 정도밖에 충족을 못 시키고 있읍니
다. 따라서 일반적으로 혈액투석이 가장 많이 이용되고 있으나, 이 또한 완전할수는 없
읍니다. 혈액투석의 급성 합병증으로는 1) 저혈압, 2) 근육경련, 3) 발열반응, 4) 부
정맥, 5) 불균형 증후군, 6) 투석막 과민반응, 7) 공기색전증, 8) 불충분한 투석 등이
있읍니다. 또한 만성 합병증으로는 1) 대사 및 영양실조, 2) 내분비 이상, 3) 빈혈, 4)
위장장애, 5) 고혈압, 6) 호흡곤란, 7) 신성 골이영양증, 8) 신경장애 등이 있읍니다.
많은 투석센터에서 행하고 있는 기존의 "표준혈액투석" 방법으로는 투석 효율이 떨어진
것은 말할것도 없고, 투석 시간이 길며(보통 4-5시간), 상기의 급. 만성 합병증들을 치
료 또는 예방하는데 한계가 있읍니다. 따라서 선진국에서는 약 20년전부터 투석 효율을
현저히 높이고(약 10 배 정도), 생체 적합성에 보다 알맞은 투석막을 선택할수 있으며,
투석 시간이 단축되고, 환자 사망율과 합병증을 줄이는 획기적인 투석방법이 개발되어
이용되어 왔읍니다. 이후 계속적인 연구 결과 오늘날의 "고유량 혈액투석(High Flux
Hemodialysis)" 방법이 표준화되어 시행되고 있읍니다. 미국의 경우 전체 투석 환자의
83%(미국 식약청; FDA 통계), 싱가포르의 경우 100%가 "고유량 혈액투석"을 하고 있읍니
다. 그러나 국내에서는 아직도 여러가지 여건 때문에 대부분의 센타에서 옛날 방식의 투
석 방법을 사용하고 있읍니다. 참으로 안타까운 일입니다. 다행히 국내에서도 저의 병원
에서 1999년 12월 1일부터 혈액 투석막의 재사용과 더블어 "고유량 혈액투석"을 처음 시
행하여 환자들로 부터 대단히 좋은 반응을 얻고 있읍니다. "고유량 혈액투석"이란 인체
에 가장 적합하고, 투석 효율이 기존의 표준 투석막보다 약 10배 정도 높은 고유량 투석
막을 이용하여, 가장 효과적이고, 이상적인 혈액투석을 하는것을 말합니다. "고유량 혈
액투석"의 장점은 1) 환자의 삶의 질(Quality of life)이 현저히 개선되고, 2) 환자의
사망율이 감소하고(약 10%), 3) 투석중 급. 만성 합병증이 줄고, 4) 혈중 B2-마이클로그
로부린이 감소하여 아밀로이드증을 예방할수 있고, 5) 혈중 알루미눔 농도가 감소되어
뇨독성 뇌증을 예방할 수 있으며, 6) 콜레스테롤과 중성지방을 떨어뜨려 동맥경화증을
예방할수 있으며, 7) 투석시간을 단축(3-3.5 시간) 시킬수 있읍니다. "고유량 혈액투
석"이야 말로 현재까지의 혈액투석 방법중에 가장 이상적인 투석 방법일 것으로 사료됩
니다. 귀하께서 고유량 혈액투석에 대한 내용을 기업선전용으로만 받아드린다면 할수 없
읍니다. 그것은 귀하 스스로 판단하십시요. 고유량 혈액투석시 사용된 "고유량 투석
막"은 "표준 투석막"보다 그 가격이 훨씬 높읍니다. 따라서 우리나라의 의료제도하에서
는 고유량 혈액 투석막을 1회용으로 사용할 수가 없읍니다. 왜냐하면 혈액투석 비용은
포괄 숫가제이기 때문입니다. 즉 11,000원 짜리 표준 투석막으로 투석을 하던 55,000 짜
라 고유량 투석막으로 투석을 하던 의료숫가는 똑 같읍니다. 귀하께서 경영자라면
55,000 짜리 고유량 투석막을 1회용으로 쓰고 버리시겠읍니까? 더군다나 이런 제품은 전
량 외국에서 수입해 사용하고 있는 실정입니다. 우리나라의 대학병원에서는 수원 아주대
병원에서만 고유량 혈액투석을 하고 있읍니다. 귀하께서 그래도 궁금하시다면 아주대 병
원 신장내과 선생님께 직접 문의해보십시요
❶ 당뇨병과 신장질환의 관계는?
당뇨병은 췌장에서 인슐린 분비의 장애나 인슐린 작용의 이
상으로 인해 고혈당을 유발하는 병이므로 단순한 내분비 질
병이라고 생각할 수 있으나 사실은 전신적인 질환이라고 할
수 있다. 당뇨를 앓고 있는 유병기간이 길면 길수록 전신에 합
병증을 발생시켜 사람을 사망하게 하는 무서운 전신 질환이
다. 당뇨병의 만성합병증 중 당뇨병이 신장을 침범하여 신장
합병증이 생기는 경우를 당뇨병성콩팥병이라고 한다. 당뇨병
성콩팥병으로 진행되면 단백뇨가 생기고 콩팥병이 진행할 수
록 단백뇨의 양은 현저히 증가하고 또한 고혈압이 생기고 당
뇨병의 미세혈관 합병증인 당뇨병성망막증과 당뇨병성신경
증이 동반되어 있는 경우가 흔하여 환자는 시력이 불량한 (많
은 경우 양쪽 눈의 망막증으로 레이저 수술을 받음) 경우가 많
다. 또한, 신경의 감각이상과 동맥경화로 인한 당뇨병성족부
병변으로 다리를 일부 절단한 환자도 있다. 즉 당뇨병성콩팥
병은 말기신부전에 이르는 가장 흔한 원인 질환 뿐 아니라 당
뇨병을 가진 환자에서 가장 심각한 장기 합병증의 하나이다.
❷ 당뇨병성콩팥병은 왜 중요한가?
만성사구체신염이나 고혈압에 의해 발생한 말기신부전보다
당뇨병성콩팥병에 의한 말기신부전은 질병의 진행속도가 빠
르고 일반 대중 치료에 반응이 나쁘며 사망률 및 유병률이 높
고 심장, 말초혈관계, 망막 등 신장이 외의 다른 동반된 합병
증이 많기 때문에 환자 관리에 많은 어려움이 있기 때문이다.
또한, 말기가 되어 투석치료가 필요한 경우 신장 이식을 받지
않는 한 평생 동안 투석 치료를 받아야 하기 때문에 환자 및
국가에 경제적으로 큰 부담이 된다. 최근 사회 경제적인 여건
에 따라 당뇨병의 발생 빈도가 높아져 가고 있고 (우리나라의
당뇨병의 유병률은 약 10% 정도로 10명 중 1명은 당뇨가 있
다고 한다) 당뇨병성콩팥병을 유발하는 중요한 사회적인 문
제이며 앞으로 계속적으로 당뇨병성콩팥병의 발생률이 증가
할 것이기 때문에 당뇨병은 매우 중요한 신장 질환이라고 할
수 있다.
❸ 모든 당뇨병 환자는 당뇨병성콩팥병으로 진행하여 말기신부전으로 진행하는가?
진행한다면 당뇨병 발생 후 어느 정도 지나야 당뇨병성콩팥병이 발생하는가?
우리나라의 경우 당뇨병 환자의 90% 정도는 인슐린의 비의
존형 당뇨병(2형 당뇨병) 환자이다. 2형 당뇨병 환자의 약
30-40%에서 당뇨병을 처음 진단받았을 때 단백뇨와 고혈압
이 동반되어 있는 것을 볼 수 있다. 2형 당뇨병의 초기에 단백
❹ 우리나라에 당뇨병성콩팥병에 의한 말기신부전 환자는 얼마나 되나?
신장학회의 발표에 의하면 1990년도 이전만 하더라도 신장
의 기능이 소실되어 투석치료가 필요한 말기신부전 환자의
가장 흔한 원인은 만성사구체신염이었으나 1992년부터는 당
뇨병이 가장 흔한 원인이었으며, 2007년에는 말기신부전의
원인으로 당뇨병이 45%, 고혈압이 17.2%로 당뇨병과 고혈
압이 전체 신대치요법(투석과 신이식)을 받고 있는 환자의 약
63%에 해당된다.
뇨의 발생률이 높음에도 불구하고 말기 신부전으로의 진행은
약 10-20% 정도만 발생한다. 일반적으로 당뇨병성콩팥병이
있는 환자에서 사구체여과율이 감소하기 시작하면 말기신부
전으로의 진행은 피할 수 없다. 당뇨병 환자의 사망률은 단백
뇨와 고혈압의 유병률과도 관계가 있어 당뇨병을 가진 피마
인디언에서 단백뇨가 있을 때 사망률이 3.5배, 단백뇨와 고혈
압이 같이 있을 때는 약 7배나 증가하였다. 반면 인슐린 의존
형(1형 당뇨병) 당뇨병에서 당뇨병성콩팥병은 당뇨 발생 후
약 10년 이내까지는 거의 발생하지 않고 있다가 당뇨병 발생
후 15-25년에 당뇨병성콩팥병의 유병률은 최고가 되며 이후
점점 감소하여 20-25년이 지난 후에는 단백뇨가 없는 환자
에서 당뇨병성콩팥병이 발생할 가능성은 매우 작다고 한다.
❺ 당뇨병성콩팥증 발생의 위험인자는 어떤 것이 있는가?
유전적으로 당뇨병성콩팥병을 가진 부모나 형제가 있는 당뇨
병 환자는 당뇨병성콩팥병이 발생할 확률이 높고 부모가 고
혈압이 있는 경우는 더욱더 높다. 당뇨병 환자가 고혈압이 동
반되어 있는 경우 당뇨병성콩팥병의 위험인자이다. 고혈압은
보통 사구체 여과율이 감소하기 전에 발생하며 혈당 조절이
안 된 환자에게서는 더 위험 인자로 작용한다. 당뇨병성콩팥
병은 혈당 조절이 안 된 환자에게 더 잘 발생하고 잘 된 환자
에는 당뇨병성콩팥병의 발생 빈도가 낮다(1형 당뇨병의 경우
Diabetes Complication and Control Trial에서 2형 당뇨병
의 경우 UKPDS 연구에서 증명됨). 흡연은 당뇨병에서 신질
환의 강력한 위험인자이다. 흡연은 미세단백뇨의 발생 위험
을 증가시키고, 당뇨병의 발생과 단백뇨의 시작 사이의 간격
을 좁히고 미세단백뇨에서 지속적인 단백뇨로의 진행을 촉진
시키며 당뇨병성콩팥병에서 말기신부전으로의 이행을 촉진
시킨다.
Dialysis and Life No.23 2008 14 | 15
FMC 투석정보 | 글 : 송 경 일 (울산대학교 강릉아산병원 신장내과 교수)
합병증의 예방과 치료의 중요성
투석환자와당뇨
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