현대)퍼펙트플러스종합보험-16대 질병수술(관혈/비관혈)

[월천 유보영]

16대 질병수술(관혈/비관혈)(갱신형)보장 특별약관

제 1조 (보험금의 지급사유)

회사는 피보험자가 이 특별약관의 보험기간 중에 ‘13대 질병’ 또는 ‘다발성3대질병’ 으로 진단확정되고 그 ‘13대 질병’ 또는 ‘다발성3대질병’의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술 1회당 아래의 금액을 보험수익자에게 보험금으로 지급합니다. (이하 ‘특별약관’ 은 ‘특약’, ‘이 특별약관의 보험기간’ 은 ‘보험기간’ 이라 합니다.)

보험금의 종류		지급금액
13대 질병 수술보험금	‘13대질병’으로 ‘관혈수술’을 받은 경우	이 특약 보험가입금액의 100% 해당액
	‘13대질병’으로 ‘비관혈수술’을 받은 경우	이 특약 보험가입금액의 50% 해당액
2. 다발성 3대질병 수술보험금	‘다발성3대질병’으로 ‘관혈수술’을 받은 경우	이 특약 보험가입금액의 10% 해당액
	‘다발성3대질병’으로 ‘비관혈수술’을 받은 경우	이 특약 보험가입금액의 5% 해당액

제 2조 (13대질병 등의 정의 및 진단확정)

① 이 특약에서 ‘13대질병’ 이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표44] ‘13대질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

단, ‘1. 고혈압’ 및 ‘2. 당뇨병’ 의 경우 다음의 합병증 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우도 보험금을 지급합니다.

구분	대상이 되는 질병	분류번호
고혈압성 합병증	고혈압성 뇌병증 배경망막병증 및 망막혈관변화 (고혈압성 망막병증) 제외- 고혈압성 이외의 망막변증 및 망막혈관 변화	I67.4 H35.0

구분	대상이 되는 질병	분류번호
당뇨병성 합병증	당뇨병성 단일신경병증 당뇨병성 다발신경병증 당뇨병성 백내장 당뇨병성 망막병증 당뇨병성 관절병증 당뇨병에서의 사구체장애	G59.0 G63.2 H28.0 H36.0 M14.2 N08.3

② 이 특약에서 ‘다발성3대질병’ 이라 함은 제8차 한국표준질병사인분류에 있어서 [별표45] ‘다발성3대질병 분류표’에 해당하는 질병을 말합니다.

③ 제 1항 및 제2항에도 불구하고 아래에 각 호의 질병코드를 동시에 진단받는 경우에는 제1항의 ‘13대질병’으로 진단받은 것으로 간주합니다.

남성생식기관의 결핵(A18.14)과 달리 분류된 질환에서의 전립선장애(N51.0)를 동시에 진단받은 경우

남성생식기관의 결핵(A18.14)과 달리 분류된 질환에서의 고환 및 부고환의 장애(N51.1)를 동시에 진단받은 경우

남성생식기관의 결핵(A18.14)과 달리 분류된 질환에서의 남성생식기관의 기타 장애(N51.8)를 동시에 진단 받은 경우

④ ‘13대 질병’ 및 ‘다발성3대질병’의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원, 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관의 의사면허를 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.

⑤ 이 특약에서 ‘관혈수술’ 이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변 부위를 노출시켜서 수술하는 것을 말하며, ‘대뇌내시경’, ‘복강경하수술’, ‘흉강경하수술’은 관혈수술에 준하여 보상합니다.

⑥ 이 특약에서 ‘비관혈수술’ 이라함은 내시경수술, 카테터(도관)수술, 신의료비관혈수술을 말합니다.

‘내시경수술’이라 함은 인체내부를 특수의료기구를 이용한 영상을 통하여 보면서 시행하는 직접 치료목적의 치료행위를 말합니다. 다만, ‘대뇌내시경’, ‘복강경하수술’, ‘흉강경하수술’은 제외합니다.

‘카테터(도관)수술’이라 함은 인체의 일부(주로혈관)와 외부를 연결해주는 도관을 이용하여 시행하는 직접 치료목적의 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는 ‘도관을 이용한 약물주입’ 과 ‘중심정맥관 삽입술’ 은 제외합니다.

‘신의료비관혈수술’이라 함은 관혈수술 이외의 수술에 해당하며 보건복지부에 신의료기술로 등재되어 있고 해당 부위에 직접치료를 목적으로 하는 수술행위를 말합니다. 다만, 수술에 해당하지 않는 ‘도관을 이용한 약물주입’ 과 ‘중심정맥관 삽입술’ 은 제외합니다.

제3조 (수술의 정의와 장소)

① 이 특약에서 ‘수술’ 이라 함은 병원 또는 의사, 치과의사의 면허를 가진 자(이하 ‘의사’ 라 합니다)에 의하여 치료가 필요하다고 인정된 경우로서 의사의 관리 하에 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단(특정부위를 잘라 내는 것), 절제(특정부위를 잘라 없애는 것) 등의 조작을 가하는 것을 말합니다.

② 제1항의 수술에는 보건복지부 산하 신의료기술평가위원회(향후 제도변경시에는 동 위원회와 동일한 기능을 수행하는 기관)로부터 안전성과 치료효과를 인정받은 최신 수술기법으로 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것도 포함됩니다.

③ 제1항의 수술은 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 규정한 국내의 병원, 의원 또는 국외의 의료관련법에서 정한 의료기관에서 행한 것에 한합니다.

④제1항 및 제2항에도 불구하고 눈 관련 질환의 경우 레이저에 의한 수술을 포함합니다.

⑤ 제1항의 수술에서 아래 각호의 사항은 제외합니다.

1. 흡인(주사기 등으로 빨아들이는 것)

2. 천자(바늘 또는 관을 꽂아 체액. 조직을 뽑아내거나 약물을 주입하는 것)등의 조치

3. 신경차단

4. 미용성형 목적의 수술

5. 피임목적의 수술

6. 검사 및 진단을 위한 수술(생검), 복강경검사 등

7. 제1항 내지 제3항에 해당하지 않는 시술(체외 충격파 쇄석술 등)

제4조 (보험금 지급에 관한 세부규정)

① 회사는 피보험자가 1회의 수술 중 관혈수술과 비관혈수술을 동시에 받은 경우에는 관혈수술보험금만 지급합니다.

② 보험수익자와 회사가 제1조(보험금의 지급사유)의 보험금 지급사유에 대해 합의하지 못할 때는 보험수익자와 회사가 함께 제3자를 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있습니다. 제3자는 의료법 제3조(의료기관)에 규정한 종합병원 소속 전문의 중에 정하며, 보험금 지급사유 판정에 드는 의료비용은 회사가 전액 부담합니다.

③ 제3조(수술의 정의와 장소) 제4항에서 정한 레이저에 의한 수술의 경우, 레이저에 의한 수술개시일부터 60일 이내 2회 이상의 수술은 1회의 수술로 간주하며 1회의 13대질병수술보험금 또는 다발성3대질병수술보험금을 지급합니다.

제 5조 (보험금을 지급하지 않는 사유)

이 특약의 보험금을 지급하지 않는 사유는 보통약관 제6조(보험금을 지급하지 않는 사유) 제1항을 따릅니다.

제6조 (특약의 소멸)

피보험자가 사망한 경우에는 이 특약은 그때부터 효력이 없습니다.

제7조 (약관상 보장하지 않는 원인으로 사망시 지급금)

① 피보험자가 보험기간 중 사망하였을 경우에는 ‘보험료 및 책임준비금 산출방법서’에서 정하는 바에 따라 회사가 적립한 이 특약의 사망당시 책임준비금을 계약자에게 지급합니다.

② 제1항 및 제6조(특약의 소멸)의 ‘사망’ 에는 보험기간에 다음 어느 하나의 사유가 발생한 경우를 포함합니다.

1. 실종선고를 받은 경우 : 법원에서 인정한 실종기간이 끝나는 때에 사망한 것으로 봅니다.

2. 관공서에서 수해, 화재나 그밖의 재난을 조사하고 사망한 것으로 통보하는 경우 : 가족관계등록부에 기재된 사망연월일을 기준으로 합니다.

제8조 (준용규정)

이 특약에서 정하지 않은 사항은 보통약관을 따릅니다.

다만, 제10조(중도인출금) 및 제12조(만기환급금의 지급)의 규정은 제외합니다.