★제목에 병명(갑상선암,항진증,저하증,갑상선결절 등)을 포함하여 작성해주시기를 부탁드립니다
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*질문 : 교수님 아래 글 검토 부탁드립니다.
갑상선 조직 전절제 수술 후 동위원소 치료를 받은 후에 림프절에 잔여 거대 조직을 발견하여 재수술을 하였습니다.
1차 수술시 갑상선조직 부위의 내측 림프절에 일부 전이를 확인했고,
동위 원소 치료 후에 좌측 외측 림프절에 전이를 확인하여 2차 수술을 하였습니다.
1차 동위 원소 치료전에 잔여 조직을 확인할 수 있었다면 동위치료를 2회나 받지 않아도 되는 상황이었을텐데,
아쉬움이 많이 있습니다. 각종 수치 등도 보완해주시면 더욱 좋을듯 합니다.
심평원에서 권장 진료/처방, 보험 조건등을 변경하여 저같은 환자가 다시는 나오지 않았으면 하는 마음입니다.
심평원에 권장 처방이나, 타이로젠 제제의 보험 횟수 확대, 글루코 코르티코이트 약제의 보험 적용을 요청하려고 합니다.
나름 공부한다고 공부하여 작성을 했으나,
교수님께서 검토를 해주시고 조언을 해주신다면 더 정확하게 심평원에 요청할수 있을 것 같습니다.
아래 글은 심평원에 올릴 글입니다.
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타이로젠 의료보험 적용 범위 확대 및 글루코 코르티 코이드 제제에 대한 보험 적용 검토 요청드립니다.
림프절 전이 등 전이된 갑상선 암 환자에게 동위원소 치료전에, 수술이 필요할만큼 거대한 잔여 조직이 남아있는지 확인하여,
잔여 조직의 유무에 따라 추가 치료 방향을 결정하여 환자에게 최적의 치료를 제공할 수 있도록 하는 방안입니다.
기존 적용 : 2회(1차 동위원소 치료시 + 1차 추적 검사시 적용)
확대 적용 : 3회 (동위 원소 치료전 잔재 종양 크기 확인 + 1차 동위 원소 치료시 + 1차 동위 치료 결과 추적 검사시 적용) + 타이로젠 적용시 글루코 코르티 코이드 제제 보험 적용
권고 진료 및 치료 방안 : 림프절 전이 등 전이가 확인된 환자중 TG 수치가 높은 환자에게 타이로젠을 통한 잔존 조직 확인 처방 권고(대한 갑상선 학회에 논의 요청 및 진료 권고안 반영)
적용 확대 필요 이유 : 의료 분쟁 최소화, 타이로젠 부작용 최소화, 환우 행복 보장
1. 현 갑상선 수술 부위 결정 방법의 문제점 :
-. 갑상선암 환자중 2~50%가 림프절 전이를 갖는 전이된 갑상선암 환자이며
림프절 등 전이된 종양의경우 수술 부위 결정을 위한 초음파, CT, 촉진 검사 등으로 확인시 크기가 작거나 석회화가 진행되지 않은 경우 확진이 쉽지 않으며,
(림프절과 종양의 형태가 유사할 경우 종양으로 진단하지 않은 경우도 있음)
그로인해 수술후 잔여 종양이 성장하여 재 수술이 필요한 상황으로 발전한 사례가 다수 발생하며, 그로인해 의료분쟁으로 발전하는 사례도 확인됨.
-. 운좋게 림프절 전이 없이 갑상선 조직만 제거하는 수술로 완치가 되면 아무런 문제가 발생하지 않지만
의사의 적극적인 수술로 최대 부위 절제를 통한 수술 후 최대 절제 부위에 암세포가 없었을 경우 의료 분쟁의 빌미가 되며,
소극적인 수술로 최소부위 절제를 통한 수술후 미절제된 부위에 잔여 암세포가 있을 경우도 의료 분쟁의 빌미가 될수 있음.
잔여 조직 확인을 위해 PET, CT, 초음파등의 진료시 영상 해석에서 명확한 결과가 나오지 않을 경우 과잉 진료에 의한 의료비 분쟁의 빌미가 될수 있음
2. 동위 치료의 부작용 :
-. 대한 갑상선 학회 권고안에 의하면 2회이상, 누적 400이상의 동위원소 치료시 생식선의 이상으로 기형아를 출생할 가능성이 높아지며,
-. 이는 2세 출산의불가능 뿐 아니라, 원치않는 임신으로 인한 기형아 출산의 우려로 부부간의 성생활의 단절까지 진행될수 있어 가정 불화의 원인이 될 가능성이 작지 않음.
-. 동위치료전에 잔여 갑상선암 조직을 확인하고, 추가 수술을 통해 확실하게 제거 후 최종 1회의 동위치료를 시행하는 것이 환자 가족을 위한 최고의 치료임
3. 타이로젠의 기전 및 부작용(타이로젠 제제 사용 설명서@젠자임):
-. 기전 : 타이로젠은 외인성 재조합 인간 갑상선 자극호르몬으로, 주사시 TSH를 80 이상으로 크게 높이게 되고,
높은 TSH는 잔여 갑상선 암 및 갑상선 조직을 활성화 하여 잔여 조직의 방사능을 방사능을 띤 요오드의 흡수를 유도하고,
흡수된 요오드의 방사능에 의해 잔여 갑상선 암 및 갑상선 조직이 태워 없어지는 기전이다.
-. 부작용 : 잔여 갑상선 암 및 갑상선 조직이 상당하게 있을 경우 부작용이 발생하게 되는데,
높은 TSH에 의해 잔여 갑상선 암 및 갑상선 조직이 크게 활성화되어 갑상선 호르몬을 분비하고, 잔여 조직을 비대하게 하기도 한다.
상당한 크기의 갑상선 조직에서 분비되는 과도한 갑상선 호르몬에 의해 갑상선 항진증이 나타나 심혈관계 질환이 발생한 사례도 있음.
-. 부작용 방지 : 타이로젠 주사에 의한 갑상산 항진증 발생시 글루코 코르티 코이드 처방으로 갑상선 항진증 및 잔여조직 비대 증상을 완화할수 있음.
4. 잔여 종양으로 인해 나타나는 증상을 보면 아래와 같이 추정되며
(이중 3개 항목은 방사성 동위원소 치료전에 수술이 필요할만큼 거대한 종양 조직의 잔여 유무를 확인할수있는 인자로 사용될수 있음)
-. 혈액검사에서 TG 수치가 높은 경향이 있음.
-. 호르몬제(신지로이드) 복용 중단없이 저요오드식이를 할 경우 저요오드 식이 기간에 잔여 갑상선 조직의 기능 저하로 인해 free-T4 호르몬 수치가 감소하는 경향이 있음
-. 갑상선 기능 항진증 기전을 이용하는 타이로젠을 주사할 경우 잔재 종양 및 갑상선 세포의 활성으로 free-T4가 증가하는 경향이 있음
-. 방사성 요오드 섭취시 잔여 종양 부위가 부워오르거나 종양이 비대해지는 경우도 있으며, whole Body Scan에서 방사능 수치가 장기간 높게 보이기도 함
5. 타이로젠 부작용을 최소화하고, 동위치료 횟수를 줄여 환자의 건강 및 행복을 증진할수 있는 방법입니다.
-. 혈액 검사에서 TG 수치가 높은 경향을 보이며(이론적으로 갑상선 조직이 완전 제거됬을 경우 TG = 0 이어야 함),
저요오드 식이 기간에 free-T4 수치가 변하는 환자에게 타이로젠 주사후 혈액 중 free-T4 증가를 확인하여 잔여 종양의 존재를 확인할수 있음
-. TG 수치가 높은 환자의 경우 동위원소 치료전에 저요오드 식이 및 타이로젠 주사를 통한 잔여조직을 확인하여, 동위 치료전에 추가 수술을 통해 잔여 거대 종양을 제거하게 되면,
환자로서는 전이된 잔여 조직을 확인하여 확실히 제거할 수 있는 기회가 되고, 누적 동위원소 치료의 부작용을 줄이고,
병원으로서는 환자에게 더 정확하고 안정적인 치료를 제공하여 불필요한 분쟁을 최소화 할수 있고,
정부로서는 추가 수술 및 처방에 대한 비용을 줄일 수 있음.
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● 우승훈 교수 갑상선 질환 상담실 - 국립 경상대학병원 이비인후과 갑상선암 수술 전문
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