‘직장 신경 내분비종양, C20’ 진단 시 보험금 받는 방법

[메리츠 성태환]

‘직장 신경 내분비종양, C20’ 진단 시 보험금 받는 방법

출처 : 한국보험신문 ㅣ 2022-10-09 22:44

출처링크 : https://www.insnews.co.kr/design_php/news_view.php?num=71496&firstsec=5&secondsec=51 

보험을 가입하는 이유는 각자의 필요성을 느껴서이고, 가입 동기 중 가장 많은 부분을 차지하는 것이 바로 암에 대한 두려움일 것이다. 많은 사람들이 암에 대한 두려움과 혹시나 하는 마음에 암 진단시 보장을 받기 위해서 보험을 가입한다. 그럼 실제로 암진단을 받고 보험회사에 보험금 청구를 하면 묻거나 따지지 않고 보험금을 바로 지급하는 것일까? 일반적으로 암은 질병분류코드 C코드를 이야기하며, D코드는 경계성 종양으로 분류가 된다. 하지만 이러한 질병분류코드가 아닌 약관에는 명시되어 있지 않은 ‘형태학적 분류코드’를 이유로 분쟁이 발생하기도 하는데, 형태학적 분류코드란 각각의 암세포에 위치 및 생김새를 기준으로 분류한 코트로 ‘/1’이면 경계성 종양, ‘/3’이면 악성 암으로 코팅된다.

■분쟁상황
A씨는 직장 내 용종에 대하여 내시경적 점막절제술 시행 후 조직검사결과, ‘직장 신경 내분비종양, C20’로 진단받고 보험회사에 암 진단금을 청구하였지만 해당 보험회사는 암으로 인정할 수 없고, 제3의 의료기관으로 의료감정을 실시하자고 통보하였다.

■위원회의 판단
보험회사는 제3의 의료기관(대학병원급)을 선정하여 병리전문의에게 소비자의 종양을 암으로 진단 확정할 수 있는지 여부에 대한 의료감정을 실시하고, 그 결과에 따라 보험금의 지급 여부를 판단하겠다고 하고, 대한병리학회에서도 용종의 크기가 1㎝ 미만이고 점막층과 점막하층에 국한되며 혈관침윤이 없는 직장 신경내분비종양은 세계보건기구의 2010년 소화기계 종양 분류에서 세분화한 신경내분비종양 중 L세포 타입 종양일 가능성이 높으므로, 한국표준질병사인분류상으로도 행태 분류번호 ‘/1’로 분류하여 경계성 종양으로 보는 것이 타당하다는 견해를 제시하였고, 이러한 병리학적 분류체계는 대부분의 병리 전문의사가 동의한다는 점에서 그 합리성을 섣불리 부정할 수 없으므로, 이를 전제로 보험약관에서 정한 ‘암’을 해석하는 것도 객관성과 합리성이 있다.

하지만 해당 보험 약관에서는 ‘암’의 의미에 관하여 제6차 개정 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 직장 신경내분비종양의 크기, 침윤, 분화도 등의 정보를 구분하여 질병 분류번호를 수록하고 있지 않다.

제6차 개정 한국표준질병사인분류를 따를 때, 명시적으로 ‘충수를 제외한 다른 부위에서 발생한 상세불명의 유암종’은 그 크기나 혈액 침윤 여부 등 구체적인 성질을 구분하지 않고, 악성 신생물(M8240/3)로 분류하고, 불확실한 잠재적 악성의 유암종은 ‘불확실한 또는 알려지지 않는 성격의 신생물(M8240/1)’로 분류되므로, 충수를 제외한 유암종은 악성으로 판정해야 한다.

또한, 이 사건 다른 보험의 약관에서는 ‘암’의 의미에 관하여, 제7차 개정 한국표준질병사인분류의 분류기준과 그 용어만을 인용하고 있고, 이 사건 종양의 진단명 ‘neuroendocrine tumor, grade 1’(신경내분비종양 1등급)은 형태 분류번호 M8240/3의 표제어로 추가되어 등급과 명칭이 구체화되었으므로, 이 사건 종양이 M8240/3에 해당하는 것은 명백하고, 행동양식 분류번호가 ‘/3’인 이상 그 질병 분류번호는 ‘C20’으로 분류된다.

따라서 이 사건 보험계약의 보험사고 또는 보험금 지급액의 범위와 관련하여 이 사건 보험계약의 약관이 규정하는 ‘암’은 객관적으로 다의적으로 해석되어 약관 조항의 뜻이 명백하지 아니한 경우에 해당한다. ‘약관의 규제에 관한 법률’의 작성자 불이익의 원칙을 적용하여, 이 사건 종양은 제6, 7차 개정 한국표준질병사인분류상 ‘소화기관의 악성 신생물’에 해당하여 질병 분류번호 ‘C20’이 부여된다고 해석함이 상당하다.

‘작성자 불이익의 원칙’이란 보험약관은 보험회사가 작성하는 것으로 그 뜻이 명확하지 않고 읽는 사람에게 혼동을 주고 뜻이 다의적으로 해석된다면, 읽는 사람을 기준으로 유리한 해석으로 판단해야 한다는 약관을 해석함에 있어 중요한 원칙 중 하나이다.

보험을 가입하고 암진단을 받아 보험금을 청구해도 가끔 잠재성으로 악을 나타내는 종양에 대해서는 소비자와 보험회사간에 분쟁이 발생하곤 한다. 하지만 그렇다고 해서 보험을 가입하지 말라는 것은 아니며, 암에 대한 보험은 혹시 모를 보험사고에 대해 든든한 버팀목이 되어줄 수 있기에 보험을 가입하고 분쟁 발생시 현명한 소비자로 대처를 하는 쪽을 택하기를 바란다.



김진호 대표이사
미드미 행정사법인 손해사정법인

한국보험신문

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