건강/간호 쇼크[shock]

[혼인잔치]

쇼크[shock] 1 예상하지 못한 상황이 생겼을 때 갑자기 느끼는 마음의 동요. ‘충격’으로 순화.2 갑작스러운 자극으로 일어나는 정신·신체의 특이한 반응. 정신적인 원인으로 생기는 것과 순환 혈액량이 줄어들어 생기는 것이 있는데, 호흡 운동·반사 운동 따위의 기능이 저하되고, 혈압 강하·안면 창백 따위의 증상이 나타난다.

심계항진[心悸亢進] 심장의 박동이 빠르고 세지는 일. 흥분, 과로, 심장병 따위로 말미암아 일어나는 증상이다.

http://cafe.daum.net/ewhahospital/cQPD/43

쇼크 Shock

쇼크란 혈액소실, 탈수, 심부전, 말초혈관의 확장 등으로 인해 신체기관이나 조직으로 혈액 및 산소가 충분히 공급되지 못하기 때문에 발생한다. 패혈성 쇼크(sepic shock)은 세균감염 때문에 발생하고, 아나필락틱 쇼크(anaphylactic shock)은 알레르기 반응 때문에 발생한다. 전기 쇼크(electric shock)은 강력한 전류 또는 번개에 접촉된 경우 발생한다.

쇼크 환자는 무기력해지고, 졸리며, 혼돈상태에 빠진다. 손발이 차고 축축해지며, 창백해지거나 파란색으로 된다. 맥박과 호흡이 빨라지고 약해진다. 패혈성 쇼크의 경우 대개 열과 오한이 나타난다. 아나필릭틱 쇼크의 경우에는 쇼크의 일반적인 증상이 나타난 후에 불안, 홍조, 심계항진, 감각둔마(numbness), 가려움, 호흡곤란, 두드러기, 부종, 기침등의 증상들이 뒤따라 나타난다. 전기 쇼크은 심한 근육수축, 의식소실, 심계항진 또는 심부전, 호흡정지, 화상 등이 나타난다.

쇼크은 곧 사망할 수 있는 초응급상황이다. 일차적인 응급조치를 하면서 즉시 119 응급구조대를 부르도록 한다. 기도를 유지하여 호흡장애가 생기지 않도록 하는 것이 가장 중요하다. 환자의 몸을 따뜻하게 하며 다리를 약간 올려주고 출혈부위가 있으면 지혈되도록 한다. 필요하다면 심폐소생술을 시행한다. 청심환 등을 비롯한 약물, 음식 등은 기도를 막고 흡인성 폐렴을 유발할 수 있으므로 절대로 먹이지 않는다(동종요법약물은 소량의 물에 녹인 후 서너방울을 혀에 묻혀주면 충분하다). 토하는 경우에는 머리를 옆으로 돌려주여 토물아 다시 입으로 들어가 기도를 막지 않도록 한다. 중환자실에 입원하여 쇼크의 원인에 따라 수액투여, 약물요법, 수술 등의 집중치료를 받아야 한다.


① 동종약물의 선택

공포, 공황 및 그 이외의 정서적인 문제로 인한 쇼크의 경우: 아코나이트(Aconite)

외상성 손상 및 출혈로 인한 쇼크: 아니카(Arnica)

몸이 매우 차갑고 추우면 증상이 악화되지만, 역설적으로 찬 음료를 마시고 싶어하고 이불을 덮기 싫어하는 경우: 캄포라(Camphora)

호흡이 짧아지고 창문을 열어두기를 원하며, 시원한 상황을 좋아하는 경우: 카보 베지 타빌리스(Carbo vegetabilis)

아나필락틱 쇼크, 특히 벌에 물린 경우: 카볼릭 애시드(Carbolic acid)

탈수, 출혈 등으로 인해 체액이 부족해서 발생한 쇼크: 키나(China)

심한 구토, 설사 또는 출혈로 인한 쇼크: 베라트룸 알붐(Veratrum album)

② 투여방법

가능하면 고강도 약물(200X, 200C, 1M)을 사용한다. 이러한 고강도 약물은 일반적으로 단 한번만 투여하지만, 증상이 다시 심해질 때마다 응급으로 다시 투여할 수 있다.

고강도 약물이 없으면, 증상이 호전될 때까지 3개의 30C 펠렛(pellets)을 매 5분마다 투여한다.

한가지 약물을 2-3번 투여해도 효과가 없으면 다른 약물로 바꾸어 투여한다.

증상이 호전되기 시작하면 증상이 다시 나타나지 않는 한, 더 이상 투여하지 않는다.

저강도 약물(6X, 6C, 30X)은 위급한 순간이 지날 때까지는 2-3분에 한번씩 자주 투여해야 한다.

출혈되는 것이 지혈되고 심장이 아직 뛰고 있다면 동종요법약물은 쇼크 상태를 수분내에 정상화시킬 수 있다. 그러므로 쇼크의 원인이 무엇인지를 안다면 그에 맞는 동종요법약물을 투여하는데 주저할 이유가 없다. 쇼크의 원인을 정확히 모르고, 어떤 약물이 제일 적절한 지 알 수 없는 경우에는 아니카(Arnica) 또는 카보 베지타빌리스(Carbo vegetabilis)를 투여한다.

쇼크 간호

2007/12/22 10:02

http://blog.naver.com/spot3412/120045937670

12. 쇼크
 - 부적절한 순환으로 신체의 세포와 조직대사에 필요한 산소를 공급하지 못하여 일어나는 생명을 위협하는 현상
  (순환기 장애로 혈액순환이 되지않음 - 조직관류의 부족 - 산소공급 안됨 (각 세포의 저산소증으로 기능 상실)

(1) 쇼크의 원인 ; 질병이 아니라 진단명이다.

 1) 저혈량성 쇼크 ; 혈액, 체액의 손실, 염류 소실로 인해 발생 .

 
 1. 출혈성 ; 전혈의 손실
 2. 화상성 ; 혈장과 전해질 손실
 3. 탈수성 ; 수분손실(심한구토, 설사, 더운 기운으로 발한)
 4. 증상 ; 안절부절, 수축기 유지 또는 상승, 창백 축축한 피부, 호흡(20~30), 핍뇨

 5. 치료
  ① 기도유지, 산소공급,     ② 다리올림, 체온유지
  ③ 유치도뇨관, 지혈 , 수혈(수액)공급,   ④ 안전위해 side-rail 올리기. 중심정맥압 준비

 2) 심인성 쇼크 ; 심장이 충분한 혈액을 박출시킬 수 없을때(심장문제로 인함)

 1. 심근손상 ; 심근경색증(관상동맥내 순환혈량의 저하→ 심근조직의 저산소증, 영양결핍→ 세포괴사)
 2. 판막부전증
 3. 심장 압전 ; 심막강에 있는 윤활액이 과도하게 들어있어서 심장을 압박함(심장의 수축력 저하)
 4. 심낭염
 5. 증상 ; 안절부절, 멍한 의식, 혈압저하, 호흡 (30~40)

 6. 치료
  ① 모르핀 투여 / 부정맥 조절   ② 순환 혈액량 유지, 심근수축력 증가 약물,
  ③ 이뇨제, 혈압상승제 투여,    ④ Swan Ganze cathether 준비

 3) 분배성 쇼크 (혈관성 쇼크) - 혈관확장제 사용, 급성 신부전시

 1. 아나필락틱 ; 알레르기 반응의 한 형태로 항원과 접촉했을 때 발생.

  → 세포 과민반응 → 세포파괴, 다량의 혈관활성제(히스타민,세로토닌등) → 혈관확장 → 모세혈관 투과성 증가
   → 체액이 혈관에서 간질강으로 이동 → 순환 혈류량 감소

  ① 증상 ; 안절부절, 혈압저하, 빈맥, 비정상적 호흡
  ② 치료 ; 기도유지, 에피네프린 주사, 혈액량 유지 , EKG 관찰 , 활력 증휴 점검 (5분 간격)
  ③ 약물 ; 에피네프린, 항히스타민제, cortisosteroid ,

 2. 신경성 ; 교감신경계의 장애(척추손상, 척수마취, 뇌손상, 기절)
   → 신경세포 허혈 → 신경기능 부전, 혈관이완 → 저혈압 → 쇼크
  ① 증상 ; 혼돈, 실신, 서맥, 따뜻하고 분홍빛 피부, 혈관 이완
  ② 치료 ; 기도유지, 혈압유지, 심박출량 유지

 3. 패혈성 ; 상처부위의 감염으로 인해 발생 (요도, 기도, 혈액, 장기도 패혈성)
  ① 증상 ; 안절부절, 체위성 저혈압, 빈맥, 호흡수 증가 , 초기엔 고열 / 후기 차고 축축
  ② 치료 ; 패혈증 원인 규명(혈액 배양 검사 ; 20분간격으로 3회),산-염기 균형, 체온조절(고열),스테로이드 투여
 

(2) 쇼크의 일반적 증상

 1. 보상단계 (심박출량의 감소는 혈압을 유지하기 위해 신체의 저혈량증을 위한 보상반응을 촉진하는 자극이 된다.
         ; 당황, 저혈압, 빈호흡, 빈맥, 불안, 정상 소변량

  ① 심박출량 → 모세혈관 혈류 → 주위조직보다 더 낮은 모세혈관 압력 → 조직에서 혈관으로 체액 이동 → 순환량 증가
  ② 교감성 자극 → 에피네프린, 노르에피네프린 방출 → 혈관수축 → 전신성 혈관 저항 상승 → 혈압유지
  ③ 스트레스 → 뇌하수체 후엽 → ADH 상승 → 시상하부 → 뇌하수체 전엽 → ACTH 상승 → 부신피질 → 알도스테론 → 나트륨 정체
   → 수분정체 → 혈액량 증가
  ④ 스트레스 → 교감신경성 부신수질 반응 → 교감신경계 → 부신수질 → 에피네프린 증가(빈맥/심근수축력 증가 /혈당 상승/ACTH 증가)
        → 부신수질 → 노르에피네프린 증가 → 말초혈관 수축 → 차갑고 창백한 피부
  ⑤ 말초혈관 수축 → 신장으로의 혈액 감소 → 레닌 분비 → 엔지오텐시노겐 → 엔지오텐신 Ⅰ Ⅰ 엔지온텐신 Ⅱ

 2. 진행단계 ; 무감동, 무감각, 저혈압, 기절, 빈맥, 핍뇨
 3. 말기단계 ; 혼수, 호흡장애, 산독증, 심장마비, 무뇨, 서맥, 차갑고 축축

 ※ 쇼크의 악순환 ; 쇼크 징후군의 촉진원인 (예, 심근경색으로 인한 손상된 심근기능, 외상으로 인한 혈액손실, 패혈증으로 인한 혈관활성 독소의 방출) 에 따라 주기의 어떤 곳에서도 발생할 수 있다. 혈액 손실로 인한 저혈량성 쇼크는 쇼크보다 더 나쁜 상태를 유발하여 동맥혈압의 감소를 초래한다.

(3) 전반적 증상

 1. 맥박 ; 교감신경계 자극으로 초기 빈맥, 결손맥
 2. 혈압 ; 수축기압 저하(70 이하), 이완기압도 점차 하강
 3. 호흡 ; 과다환기로 호흡성 알카리증 → 혐기성 대사  / 저산소증 → 대사성 산독증
 4. 핍뇨 ; 농축된 소변 (30 이하)

 5. 피부
  ① 창백(초기에는 붉을수도 있다 / 청색 - 패혈성 쇼크시)
  ② 차갑고, 축축 (패혈성 쇼크시 초기에는 따뜻하고 건조)
  ③ 발한 ; 출혈성 쇼크 후기에 알도스테론 분비저하로 나트륨의 보유능력 상실

 6. 체온하강 ; 뇌의 체온조절 중추기능 저하
 7. 수분 전해질 불균형
 8. 정서 ; 불안, 공포, 혼돈, 어지러움, 현기증, 실신, 의식저하, 무덤덤

(4) 쇼크의 일반적 치료(공통)

 1) ABC
 1. A ; E → Tube (기관내 삽관)
 2. B ; 산소투여 → 인공호흡기
 3. C ; 수액공급 - IV line 확보 / 혈액(필요시); CBC 검사후 / 체위 ; 변형된 트렌델렌버그
 2) 쇼크관리에 사용되는 혈관작용성 약물
 1. 도파민(Intropin)/노르에피네프린(Levophed) ; 위장, 피부, 신장에서 전신성 혈관수축
 2. 에피네프린(Amrione, Dobutamine, Isoproterol) ; 심박동수 증가, 수축력 증가, 기관지 확장
 3. 에피네프린(Dobutamine, Isoproterenol, Nitroprusside) ; 심장, 근골격근의 혈관확장
 4. 저용량 도파민 ; 신장, 장간막 혈관의 확장
 5. Nitroglycerin ; 혈관의 평활근 이완 (설하에 5분 간격으로 3회 투여) 

(5) Nursing care
 1. V/S , CVP, PAP(PCWP) ; 중심중맥압 = 우심방의 압력과 일치
 2. I/ O (F - catheter 삽입)
 3. BP, EKG 관찰
 4. 변형된 트렌델렌버그
 5. 의식수준 관찰

[출처] 쇼크 |작성자 하이루

http://cafe.daum.net/a5707555/9B0U/289

1.Shock 의 3단계

1) 보상단계: 당황, 저혈압. 빈호흡, 빈맥, 불안, 정상소변량

2) 진행단계: 무감동, 무감각. 저혈압. 기절. 빈맥. 핍뇨

3) 말기단계: 혼수, 미세순환의 부전, 호흡의 장애. 심장마지. 산독증. 심장마비. 서맥.

차고 축축한 피부

2. 전반적인 증상

1) 맥박: 초기의 빈맥.결손맥(요골맥박과 심첨맥박수의 불일치)

2) 혈압: 수축기압 저하. 이완기압의 점진적인 저하

3) 호흡: 과다 환기로 호흡성알칼리증-> 혐기성 대사, 저산소증 -> 대사성 산독증

->호흡성산독증

4) 피부: 창백, 차고 축축한 피부.발한

5) 핍뇨: 30cc/H

6) 체온하강: 뇌의 체온조절 중추기능 저하

7) 수분전해질의 불균형

8) 정서: 불안. 공포. 어지러움. 실신. 현기증-> 혼수(뇌의 혈류량 부족)

->뇌세포의 산소부족 -> 뇌조직 괴사

	원인	증상	치료및 간호
Hypovolemic	-체순환 혈액량의 감소 -출혈 -염류소실 -화상 -탈수	-의식은 뚜렷하나 안절부절 -이완기압의 상승 -창백하고 축축 -빈호흡 -핍뇨	-체액 손실조절 -순환혈액량의 복구
cardiogenic	-심근박출량 감소 -MI -부정맥 -심장압전(판막부전)	-안절부절 -혈압저하 -빈호흡	-몰핀투여 -부정맥조절 -순환혈액량의 유지 -심근수축력증가 약물 투여
septic	-혈액내 미생물의 존재 -감염 -부적절 면역체계	-체위에 따른 혈압감소 -빈맥 -호흡수 증가	-원인의 제거 -환자의 방어기전 지지 -산염기유지 -체온의 조절
nerogenic	-교감신경계 손상 -약물과다복용 -깅힌 정서자극	-실신. 혼돈 -서맥 -혈관이완, 저혈압	-적절한 기도의 유지 -혈압의 유지 -심박출량의 유지
anaphylactic	-과민반응. 순환의 부전 -심근억제 효소의유리	-안절부절 -저혈압. -빈맥	-기도유지 -에피네프린투여(히스 타민차단역활을 하여 모세혈관의 투과성을 증진시켜준다)

3. 유형별 쇼크의 치료방법

1) anaphylactic shock

-기도의 개방유지

-정맥선의 유지

-에피네프린 투여. 항히스타민제 투여. 코티코 스테로이드 투여

-EKG

-5분간격으로 V/S

2)Hypovolemic shock

-수혈.수액의 공급

-기도의 개방유지

-산소투여

-트렌델렌버그 포지션 금기

-EKG

-정맥선 유지

-출혈부위의 압박

-15분간격으로 V/S

-유치도뇨관의 삽입

-중심정맥압 유지

-오한을 예방하기 위한 보온

제목

패혈성 쇼크 septic shock

출처

응급의학과

등록일

2005-05-17

최종 수정일

2008-10-10

 개요

 정의 (Definitions of Septic syndromes)

용어		정의 및 카테고리
감염(infection)		미생물의 정상조직 내 침투에 대한 염증반응
균혈증(bacteremia)		혈액 내 살아있는 미생물의 존재. (세균배양 상 양성)
전신성염증반응(SIRS)		다음 중 2가지 이상 - 체온 > 38℃ 혹은 < 36℃ - 맥박수 > 90회/분 - 호흡수 > 20회/분 또는 동맥혈이산화탄소분압 < 32 mmHg - 백혈구 > 12000/μL 혹은 < 4000 /μL 혹은 > 10% immature(band) form
패혈증(sepsis)		감염에 대한 전신적 염증반응 (infection + SIRS)
중증 패혈증 (severe sepsis)		패혈증+장기기능장애, 관류저하, 저혈압 관류저하는 lactic acidosis, 핍뇨, 의식저하 등으로 발현하지만 국한적이지 않다.
패혈성 쇽 (septic shock)		중증패혈증 + 패혈증으로 인한 저혈압; 적절한 수액처치*에도 불구하고 패혈증으로 인해 저혈압이 지속**되고, 관류부전의 임상양상이 나타날 경우.
패혈증으로 인한 저혈압 (sepsis-induced hypotension)		다른 저혈압의 원인없는 상태에서, 수축기 혈압 < 90 mmHg 또는 기저치에서 40 mmHg 이상 저하된 상태.
* 최소한 500 ml의 수액을 급속정주한 경우 ** 지속적인 저혈압은 최소한 1시간 이상 지속된 경우를 의미. *** 승압제를 사용한 경우, 환자 평가 당시 저혈압을 보이지 않을 수 있음을 주의.

 패혈증의 중증도 심해질수록 사망률이 증가한다.

 전신성염증반응 10%, 패혈증 20%, 중증 패혈증 20~40%, 패혈성 쇽은 35~60%의 사망률을 보인다.

 병태생리

 패혈증은 외부 자극에 대한 전신적면역반응의 조절장애(dysregulation)이다.

 패혈성 쇽의 주된 사인은 다장기부전과 치료에 반응하지 않는 저혈압이다.

 조직관류저하(Hypoperfusion)

① 혈관운동조절의 장애로 인한 낮은 관류압과 부적절한 혈류 배치
② 모세혈관투과성 증가로 인한 저혈량증

 응고(Uninhibited coagulation), 염증반응, 섬유소 용해의 불균형.

 임상양상

쇼크 유형에 따른 임상적 소견

		출혈성		심장성		신경성		패혈증성
수축기혈압		감소		감소		감소		감소
분당맥박수		증가		증가		정상 혹은 감소		증가
피부온도		차갑다		차갑다		따뜻하다		차갑다/따뜻하다
경정맥		수축		팽대		수축		수축

 진단

장기기능 장애의 평가 (Critical care clinics 2000;16:337-352)

계통		임상 양상		검사실 검사
호흡기계		빈호흡, 좌위호흡(orthopnea), 청색증		PaO2, SaO2, PF ratio
신장계		소변량감소, 무뇨증		Creatinine
간담도계		황달		bilirubin, AST, ALT, LDH, ALP, PT,albumin
심혈관계		빈맥, 부정맥, 심정지		중심정맥압, 폐모세혈관쐐기압,심박출량, lactate
혈액계		출혈, 혈전 형성		혈소판감소증, 백혈구증가, PT, PTT,protein C 감소, D-dimer 증가
소화기계		출혈, 장폐쇄증, 췌장염, 소화불량		amylase, lipase 증가
신경계		의식변화, 혼돈, 섬망, 정신병		뇌파검사
내분비계		체중감소		혈당과 중성지방의 증가, 저알부민혈증
면역계		발열, 원내감염		백혈구 증가증

임상적 감시 장치

생체징후(특히 평균동맥압), I/O, 피부색(청색증, 황달, 자반), 인공호흡기 설정상태, 의식변화, 체중변화

검사실 검사

산소맥박계: SpO2
동맥관 (A-line): ABGA
중심정맥관 또는 Swab-Ganz 도관 : SvO2, CVP, PAWP, EF, CO
일반혈액검사: Cr, AST, ALT, bilirubin, alkaline phosphatase, albumin, PT, PTT, lactate, amylase, lipase, LDH, CBC, d-dimer, protein C, glucose

 패혈증의 치료- 병태생리에 따른 치료

 항균제

 원인 제거

 수술적 제거

① 배농
② 이물질 제거
③ 사조직의 제거

 시기

일반적으로 환자가 안정화된 이후에 시행해야 하는 것이 원칙이며, 장경색의 경우에는 수액소생술의 초기단계에 시행해야한다.

 항염증제, 면역조절제(anti-inflammatory and immunomodulation)

Human J5 antiserum: 그람음성균혈증성 쇼크에서 쇼크와 사망률을 감소시켰다는 연구결과가 있으나 확립된 것은 아니다. (NEJM 307:1225-1230, 1982)

 항염증제와 항응고제: activated protein C 만이 사용이 권고된 상태이다.

① 섬유소 용해를 촉진하고, 혈전형성을 억제한다.
② 항염작용도 가진다.
③ 24 ug/kg/h로 96시간 사용한 군에서 28일 후 사망률의 감소를 보였다.(PROWESS study. NEJM 2001;344:699-709).
④ 금기증

절대적금기		상대적금기
급성출혈 최근의 출혈성경색(3개월이내) 최근의 중추신경계 수술이나 외상(2개월이내) 경피외막 도관 삽입상태		응고장애(혈소판<30,000/㎣) 헤파린사용 최근의 혈전용해제, 고용량 아스피린이나 경구항응고제 사용력 최근 위장관출혈 최근 허혈성 경색 진단된 지혈장애 중증 간질환 출혈의 고위험군; 중증 외상, 뇌종양, 식도정맥류

 패혈증의 치료 - 혈역학적 이상 치료: VIP principles (Ventilate, Infuse, Pump)

초기 소생술이 필수적이며, 중증 패혈증, 패혈쇼크환자에서 응급실내원 6시간이내에 초기목표달성 치료(early goal-directed therapy)를 시행했을 때 장기부전과 사망률의 감소를 보인다.

Early goal directed therapy protocol (NEJM, 2001;345(19):1368)

 소생술 : 환기(Ventilation)

 산소화(Oxygenation)은 필수이고, 필요하면 인공환기까지 고려한다.

 동맥산소분압 > 60mmHg, 동맥혈 산소포화도 > 90% 유지한다.

 호기말양압 (PEEP) : 평균기도압을 증가시키고, 필요한 산소농도를 줄일 수 있다.

 소생술; 주입(Infusion)

 수액투여

① 목적: 저혈압 교정하고 적절한 조직관류를 유지한다.

② 등장석 정질액또는 교질액(isotonic crystalloids or iso-oncotic colloids)을 임상적 목표점까지 투여한다.
초기 처치로 15~20 ml/kg 수액 투여 후 반응이 없을 경우, 침습적 혈역학적 감시를 고려한다.
15분마다 150ml의 수액을 투여하는 고전적인 방법도, 중심정맥압과 폐모세혈관쐐기압을 측정하면서 시행할 수 있다.

③ 침습적 혈역학적 감시를 시행하며, 심박출량을 최대한 유지할 수 있는 충만압(filling pressure)까지 수액을 투여한다.(대개 PAOP 12~15 mmHg)

④ 혈색소 농도는 9~10g/dL로 유지한다.

⑤ 대개 첫 24시간동안 6~10L의 정질액(crystalloid)이 필요하다.

 적혈구 수혈

혈색소 농도를 7~9g/dl로 유지하는 것이, 10-12 g/dl로 유지하는 과거의 목표만큼 효과적이며 사망률도 낮춘다(NEJM 1999;340:409-17).

 소생술 : Pump

 대부분 수축기혈압 90~100mmHg, 평균동맥압 70mmHg로 유지하기 위해 수액처치외에 승압제(vasopressor)나 수축촉진제(inotrophic agent)가 필요하다.

 승압제

① Dopamine : 10㎍/kg/min 미만에서는 β-adrenergic 수용체에 주로 작용하여 심장수축력을 증가시키고, 그 이상의 용량에서는 α-adrenergic 수용체에 작용하여 혈관수축을 유발한다. 신혈류를 증가시켜 요량을 증가시키는 저용량은 더 이상 권고되지 않는다.

② Norepinephrine : dopamine의 효과적인 대체제로서 평균동맥압과 사구체여과율을 향상시킨다. 심박수와 심박출계수의 변화는 크지 않고, lactate 수치를 감소시킨다.
과도한 혈관수축으로 인해 많은 경우 도부타민을 동시에 투여한다.

③ Epinephrine : 패혈쇼크에서는 장관류저하를 더욱 악화시키므로 사용하지 않는 것이 좋다.

④ Vasopressin : 강력한 혈관수축작용이 있어 다른 승압제의 사용을 줄일 수 있다(J trauma 1999;47:699-703). 항염증효과도 있다.

약물

AMC code (용량)

수용체 활성

용법

효과

α1

α2

β1

β2

Norepinephrine

XNORE10 (10 mg/10ml)

3+

2+

2+

0.03-2 ㎍/kg/min

혈관수축

Epinephrine

XEPIN (1mg)

3+

3+

3+

2+

0.1.-0.5 ㎍/kg/min

심박출량, 심박출계수증가

Dopamine

XDOPA (50 mg/5ml) XXDOPA(prefilled-200 mg) XBDOPA4(400 mg/500 ml)

dopaminergic

< 5 ㎍/kg/min

혈관확장과 신혈류증가

β dominant

5-10 ㎍/kg/min

심장수축력과 심박수증가

3+

3+

3+

2+

> 10 ㎍/kg/min

혈관수축

Dobutamine

XDOB2 (250 mg/20 ml) XXDOB2 (250 mg/5 ml) XBDOB5 (500 mg/500 ml)

3+

2+

2+

2+

2-20 ㎍/kg/min

심장수출력과 심박수 증가

Phenylephrine

XPHEP1(10 mg/ml)

3+

0.5-8 ㎍/kg/min

혈관수축

Vasopressin

XADH (20 VasUnit/ample)

< 0.04 U/min

혈관수축

 수축촉진제

① Dobutamine : 심박출계수 25~50 % 증가시키고, 폐동맥쐐기압을 감소시킨다.

② Doxepamine : β-adrenergic 효과와 도파민 효과를 동시에 가지는 대체제로서 간-장관 혈류를 증가시킨다는 결과가 있었으나, 최근에는 효과가 없다는 연구결과가 제시되었다.

 패혈증의 치료 - 대사와 장기 보조 (Metabolism and Organ support)

 혈당

 인슐린을 이용하여 혈당을 80~110mg/dL로 유지할 경우, 180~200mg/dL으로 유지하는 기존의 요법보다  다장기부전의 발생률이 낮아지고, 이로 인해 사망률이 감소한다(NEJM 2001;345:1359-67).

 기전 (가설)

① 고혈당은 백혈구의 대식세포 기능을 저하시킨다.

② 인슐린의 세포자멸사 방지 효과(antiapoptotic effect).

 스테로이드

 패혈증, 패혈성 쇽 상태는 상대적인 부신부전상태로, 승압제와 장기간의 기계적환기를 필요로하는 쇽 상태에서 생리적 농도의 코티코스테로이드 사용을 제안했다.

 Hydrocortisone 50 mg 4회/일 정주 후, Fludrocortisone 50ug/일 7일간 투여 시 패혈성 쇽에서 생존율 증가를 보였다(JAMA 2002;288:862-71).

 최신 신장보조 요법

지속적 또는 매일 간헐적인 투석 시, 신기능이 회복하는 동안 항상성(Homeostasis)을 유지할 수 있어, 사망률 감소를 보인다(NEJM 2002;346:305-10).

과도한 패혈증 매개체를 제거하는 혈액관류법등도 연구중이다.

 합병증ㆍ예후

 합병증

호흡부전, 파종성혈관내응고증후군, 급성신부전, 사망

 예후

패혈증과 패혈증쇽의 사망률은 기저질환과 감염균 초기 항생제처치의 유무에 따라 다양하다.

 기타

 현재의 임상적 발전

activated protein C, 엄격한 혈당 조절, 초기목표달성치료로 세포산소결핍 치료

 미래의 치료방향

면역치료, 유전적 치료, 특정 질병원의 특징적 치료.

http://cafe.daum.net/kor119emt/4QZN/52

쇽(Shock)


I. 서론

손상된 환자에서 쇽을 처치하는 첫 단계는 쇽의 유무를 인식하는 것이다. 어떠한 검사실 검사 방법으로도 쇽을 진단 내릴 수 없다. 진단은 부적절한 기관 순환과 조직 산소화를 기초로하여 이루어 진다. 따라서, 순환계의 이상으로써의 쇽은 부적절한 기관 순환과 조직 산소화를 초래할 뿐만 아니라 진단과 치료를 위한 operative tool이 된다.

쇽을 처치하는 두번째 단계는 가능한 원인을 찾아내는 것이다. 외상환자에 있어서 이러한 확인작업은 손상의 작용기전과 직접적인 관련이 있다. 모든 종류의 쇽이 외상환자에서 나타날 수 있다. 대부분 부상환자에게서 나타나는 쇽은 저체액성 쇽이지만 심인성 쇽이나 긴장성 기흉도 원인이 될 수 있다. 그리고 횡경막 위쪽의 손상에 의해서도 나타날 수 있다. 이러한 문제를 일으키는 임상적인 상황들은 다른 장에서 더 다루어 질 것이다. 신경인성 쇽은 중추신경계나 척수의 손상에 의해 나타날 수 있다. 실제적인 경우에 있어서, 쇽은 단지 두부손상만의 결과로 나타나는 것은 아니다. 척수 손상 환자들은 혈관 확장과 상대적 혈량부족으로 인해 쇽이 발생한다. 패혈성 쇽은 드물지만 응급실로의 이송이 지연되었을 경우 반드시 고려해야 한다.

의사들은 쇽 상태에 있는지를 먼저 보아야 한다. 이와 동시에 치료도 시작되어야 한다. 초기나 이차적인 환자 평가와 더불어 초기 치료에 대한 반응은 쇽의 원인을 찾는데 있어서 많은 도움을 준다. 부상 환자에 있어서 쇽 상태의 가장 흔한 원인은 출혈이다.

쇽으로 정의되기 위해서는 심장생리의 세요소가 필요하다. :

(1) 전부하(preload)
(2) 펌프(pump)
(3) 후부하(postload) 등이다.

전부하는 체액량 상태와 venous capacitance를 반영해 준다. 심근의 수축력은 system을 작동시키는 펌프이다. 후부하는 전신적인 혈관 저항을 의미한다. 초기치료는 세포와 기관의 관류와 산소화를 회복시키는데 있다. 출혈성 쇽에서 이것의 의미는 단순히 환자의 혈압이나 맥박수의 회복보다는 전부하의 증가나 적절한 순환 혈액량의 회복을 말한다. 따라서, 출혈성 쇽에 있어서 혈관 수축제의 사용은 금기이다.

저체액성 쇽 상태에 있는 부상환자의 상당수가 외과적 처치를 요한다. 그리고, 이런 환자의 대다수가 조기에 외과적 처치를 필요로 한다. 따라서, 쇽 상태에 있는 부상환자는 능력있는 외과의사의 즉각적인 처치가 필요하다.

II.초기 환자 평가

A. 쇽의 인지

심한 순환성 쇽은 피부, 신장, 그리고 중추 신경계로의 부적절한 관류에 의해 알수 있으며 인지하기 쉽다. 기도와 호흡이 평가되고 난후, 환자의 순환상태에 대한 조심스런 평가가 초기 쇽을 알기 위해 중요하다. 쇽의 지시자로써 수축기 혈압에 대한 유일한 믿음은 쇽 상태 인식의 지연을 초래한다. 혈액량의 30%를 소실할 때 까지 보상기전에 의해서 수축기 혈압의 하강은 나타나지 않을 수 있다는 것을 명심해야 한다. 맥박수, 호흡수, 피부 순환 그리고, 맥압(수축기 혈압과 이완기 혈압의 차이)에 특별한 관심이 주어져야 된다. 쇽의 가장 초기 징후는 빈맥과 피부 혈관 수축이다. 빈맥과 몸이 찬 손상받은 환자는 다른 것으로 진단이 내려지기 전에는 쇽으로 진단내려 져야 한다. 정상적인 심장 박동은 나이에 따라서 달라진다. 빈맥은 영아에서 160회/분 이상일때을 말한다. 그리고 학동전기 아이에서는 140회, 학동기에서 사춘기까지는 120회, 어른에서는 100회 이상일 경우이다. 나이가 많은 환자들은 빈맥을 보이지 않을수도 있는데, 그 이유는 카테콜아민에 대한 심장의 제한적인 반응 또는 propranolol등과 같은 약제때문이다. 맥압 감소는 상당한 양의 실혈과 보상기전의 개입을 의미한다.

헤마토크릿은 쇽의 진단과 급성 출혈을 평가하는데 적절하지 않고, 믿을만하지 못하다. 심한 출혈이 일어나도 헤마토크릿의 감소는 급격하게 일어나지 않는다. 따라서 매우 낮은 헤마토크릿은 심한 출혈 또는 이미 존재하는 빈혈을 의미한다. 반면에 정상 헤마토크릿이라해서 심한 출혈을 배제할 수 없다.

B. 쇽 원인의 임상적인 감별

1. 출혈성 쇽

출혈은 부상 후 나타나는 쇽의 가장 흔한 원인이다. 그리고 실제로 모든 다발성 손상을 동시에 받은 환자에서는 혈량 부족도 나타난다. 게다가 대부분의 비출혈성 쇽 상태에서도 부분적으로 또는 일시적으로 수액 보충에 반응한다. 따라서, 일단 쇽상태로 인식이 되면, 치료는 저혈량성 쇽의 치료에 준해서 한다. 치료가 시작되더라도 쇽을 일으킬 수 있는 다른 원인이 있는지를 찾아보는 것이 중요하다. 그리고 쇽에 대한 이차적인 합병증이 있는지도 찾아보아야 된다. 출혈성 쇽의 치료는 다음 부분에서 자세히 다루어 질 것이다. 여기서는 쇽을 일으킬 수 있는 다른 가능한 원인을 구별할 것이다.

외상 환자에서 쇽의 원인을 구별할 수 있는 주된 감별요인은 출혈 여부이다. 이것은 심인성 쇽 그리고 긴장성 기흉이 쇽 상태 유발의 원인이 될 수 있을 때, 즉 횡경막 상방 손상인 환자에서 나타난다. 초기치료에 대한 환자의 반응의 세심한 관찰과 많은 의심이 의사들이 모든 종류의 쇽을 인식하고 처치할 수 있도록 해 준다. 원인의 초기파악은 병력, 세심한 이학적 검사, 그리고 선택된 추가적인 검사에 달려있다.

2. 비출혈성 쇽

a. 심인성 쇽

심근의 기능이상은 환자의 손상과 동반되는 심근 좌상, 심장 압전, 공기 색전, 또는 드물게 심근 경색으로부터 나타난다. 심장 좌상은 흉부의 급감속 둔상에 의해서 나타난다.흉부에 둔상을 받은 모든 환자는 손상양상과 부정맥을 찾아내기 위해 계속적인 심전도 관찰이 요구된다. 심근에 대한 혈액 CPK-isoenzymes와 특정 동위원소 검사는 응급분야에 있어서는 환자의 처치나 진단에 있어서 가치를 가지지 못한다. 초음파는 압전이나 판막 파열의 진단에 도움을 주지만 응급 분야에서는 실질적이거나 즉각적인 가치를 갖지는 못한다. 응급의학에서 심근 좌상은 조기 중심정맥압 관찰의 적응이 된다.

심장 압전은 흉부 관통상에서 가장 흔하게 나타나며 흉부의 둔상에 의해서는 드물게 일어난다. 수액 보충에 반응하지 않는 저혈압과 동반된 빈맥, 약화된 심음, 그리고 확장되고, 충혈된 경정맥은 심장 압전을 의미한다. 간장성 기흉도 심장압전과 비슷할 수도 있다. 적절하게 천자함으로써 일시적으로 이러한 두가지의 생명을 위협하는 상황을 완화시킬 수 있다.

b. 긴장성 기흉

긴장성 기흉은 흉강외로 통과시키지 않는 판막(flap valve)을 형성하여 늑막 공간으로 공기를 통과시키도록 하나 나오지는 못하게 하는, 즉 밸브작용을 함으로써 일어난다. 늑막내강의 압력이 올라감에 따라 전체 폐는 쪼그라들고 종격동이 반대쪽으로 이동되며 정맥환류의 부전과 심박출량의 감소가 일어난다. 긴장성 기흉은 진정한 외과적 응급으로 즉각적인 진단과 치료가 요구된다. 피하 기종이 존재하고, 호흡음의 소실, 타진시 과도 공명음, 기관지의 전위 그리고 급성 호흡부전이 진단시 도움을 주며 방사선적 확진 없이 흉곽의 감압을 즉각적으로 시행해야 한다.

c. 신경인성 쇽

두부손상 그 자체만으로 쇽을 일으키지는 못한다. 두부손상 환자에서 쇽이 존재한다면 다른 원인에 대한 조사가 필요하다. 척수손상은 교감신경의 긴장성을 없어지게 하여 저혈압을 나타낼 수 있다. 교감신경의 긴장성 소실은 저혈량의 효과를 나타내며, 저혈량은 긴장성 소실의 효과를 나타낸다는 것을 기억해야 한다. 신경인성 쇽의 일반적인 양상은 빈맥이나 피부혈관 수축이 없는 저혈량증(hypovolemia)이다. 좁아진 맥압은 보이지 않는다. 척수를 손상받은 환자는 몸통손상이 동반된 경우가 많다. 따라서, 신경인성 쇽이 의심되거나 진단되어질 경우, 저혈량증에 대한 치료가 우선되어야 한다. 수액보충으로도 혈압이나 순환이 회복되지 않을 경우 출혈성 또는 신경인성 쇽을 생각해 보아야 한다. 중심정맥압 관찰이 이런 복합된 문제를 처치하는 데 도움을 줄 수 있다.

d. 패혈성 쇽

손상직후 감염에 의한 쇽은 드물다. 그러나, 환자의 응급실로 이송이 수시간 이상 지연되었다면 패혈성 쇽이 나타날 수 있다. 패혈성 쇽은 특히 복부 관통상을 입거나 복강내부가 장의 물질로 오염된 경우 나타나기 쉽다. 이 경우 환자의 체액량이 임상적으로 중요하다. 저혈량성의 패혈성 환자는 임상적으로 저혈량성 쇽과 구분하기 어렵다 (빈맥, 피부혈관 수축, 소변량 감소, 수축기 혈압 감소, 좁은 맥압). 패혈증이나 정상 또는 거의 정상적인 순환 혈액량을 가진 환자는 적절한 빈맥, 따뜻한 핑크색 피부, 정상적인 수축기 혈압, 그리고 넓은 맥압을 보인다.

III. 손상 환자에서 출혈성 쇽

외상환자에서 쇽의 가장 흔한 원인은 출혈이다. 외상환자의 출혈에대한 반응은 순환 혈량과 세포의 기능에 영향을 줄수 있는 체액(특히 세포외액)의 변화에의해 더욱 복잡해 진다. 실혈에대한 전형적인 반응은 연부조직 손상 그리고 극심하고, 지속되는 쇽, 그리고 소생과 재관류의 병태생리학적 결과 등과 연관된 체액 변화가 고려되어야 한다.

A. 병태생리학

실혈에 대한 조기 순환계의 반응은 보상적이다. 즉, 피부, 근육, 내장기관 순환의 지속적인 혈관 수축이 신장, 심장, 그리고 뇌로의 순환을 유지 시켜준다. 빈맥은 측정할 수 있는 순환계 징후중 가장 초기에 나타난다.

세포단계에서, 부적절하게 관류되고 산소화된 세포는 초기에 혐기성 대사로 전환에 의해서 보상된다. 이것은 나중에 젖산을 형성하고 대사성 산증을 유발한다. 만일 쇽이 지속된다면, 세포막은 정상적인 전기적 전위 유지시키는 능력을 잃게 되어 세포는 부풀게 된다. 이것은 세포 손상과 파괴, 그리고 조직이 부풀게 된다. 이런 과정은 실혈과 저관류에 합병된다. 그러므로 등장성 용액의 주입은 이런 과정을 막는데 도움을 준다. 따라서, 처치는 적절한 산소화, 환기, 그리고 적절한 수액 공급으로 이런 현상을 다시 제자리로 돌리는 것이다. 소생술은 명백한 간질성 부종을 동반할 수 있고 모세혈관-간질 막에 대한 “재관류 손상”이라는 결과가 나타난다. 이것은 처음 예상보다 더 많은 수액량이 요구될 수 있다.

B. 출혈의 정의

출혈은 순환 혈액의 갑작스런 소실로 정의될 수 있다. 비록 많은 다양성이 있지만, 정상적인 성인의 혈액량은 체중의 약 7%를 차지한다. 예를 들면: 70Kg 남자의 경우 약 5리터 정도가 혈액이다. 비만한 사람의 혈액량은 그들의 이상적인 체중에 기초하여 측정된다. 왜냐하면 실제의 몸무게에 기초하여 계산할 경우 너무 초과되기 때문이다. 어린아이의 경우, 혈액량은 체중의 8-9%정도이다.

C. 출혈의 직접적인 효과

출혈성 쇽의 생리학적 그리고 임상적 상태를 이해하고 가르치기 위하여 급성 실혈의 퍼센트에 따른 출혈의 분류를 이 장에서 개별적으로 설명하였다. 단순외상 자에서 각 군간의 구별은 항상 명백한 것은 아니나 치료는 단지 초기 분류보다는 초기 치료에 대한 반응에 의해 시행되어야 한다. 그럼에도 불구하고 이 분류법은 쇽상태의 생리와 초기 증상를 강조하는데 유용하다. 제 1군은 혈액 손실자의 조건에 의해 달라진다. 제 2군은 비합병성 쇽이지만 crystalloid fluid 투여가 필요하다. 제 3군은 합병된 상태로 최소한의 crystalloid 투여와 수혈이 요구된다. 제 4군은 죽기 직전의 상태로 매우 적극적인 치료를 하지 않으면 수분내에 환자가 죽을수 있는 상황이다.

출혈성 쇽이 환자의 초기 평가와 소생에 관련된 모든 의료인은 환자의 생리적 반응을 감소시키거나 증가시킬수 있는 중요한 요소를 빨리 알아내야 한다. 이러한 요소들은 다음과 같다. 1) 환자의 나이 2) 부상의 정도, 손상 형태, 해부학적 위치 3) 손상 후 경과한 시간 4) 병원전 수액 치료와 쇽방지용 바지(PASG)의 사용여부 이다.

외상환자의 경우 정확한 쇽의 분류가 되지 않아도 기다리지 말고 집중적인 치료를 해야 한다. 집중적인 수액 투여는 혈압이 떨어졌을 때가 아니라 실혈의 조기 증상과 징후가 나타날 경우 반드시 집중적 치료를 시행하여야 한다.

1. 15%까지 실혈 - 제 1단계 출혈

이정도의 실혈을 해도 임상적으로 나타나는 증상은 미비하다. 합병성 쇽의 경우가 아니면 최소한의 빈맥정도가 나타난다. 혈압, 맥압, 호흡수 등의 변화는 측정할수 없을 정도이다. 건강한 사람의 경우라면 이정도의 실혈로 수액을 보충할 필요는 없다. 모세혈관재충전과 다른 보상기전이 하루 이내에 혈액량을 정상으로 돌려놓는다. 그러나 다른 체액의 변화와 함께 나타나면 임상적인 증상을 나타낼수 있다. 일차적 체액 손실의 보충은 순환계 상태를 바로 잡을 수 있다.

2. 15～30% 정도 소실 - 제 2단계 출혈

70kg정도의 남자라면 750～1500ml정도의 실혈을 말한다. 빈맥과 더불어 빈호흡 그리고, 맥압의 감소등이 나타난다. 맥압의 감소는 일차적으로 이완기 요소의 증가와 관련이 있다.(이완기 혈압이 증가되는 이유는 catecholamines의 증가로 말초저항이 증가하기 때문이다.) 왜냐하면 수축기 혈압은 초기 출혈성 쇽에서는 변화가 적기 때문이다. 따라서 수축기 혈압보다는 맥압을 측정하는 것이 더 중요하다. 이정도 실혈과 동반된 다른 중요한 임상증상은 중추신경계와 관련된 변화이다. (불안, 즉 공포나 적대감으로 나타난다.) 실혈과 심혈관계의 변화가 있음에도 불구하고, 뇨량의 변화는 적다.(대개 20～30㎖/시간)

이정도의 체액 손실시 이정도의 임상양상을 합병한다. 대부분 이러한 환자들은 결국 수혈을 필요로 한다. 그러나 다른 수액보충으로도 안정화 될 수 있다.

3. 30～40% 소실 - 제 3단계 출혈

이정도(성인에서 200㏄)의 소실은 치명적일 수 있다. 대부분의 환자들은 부적절한 관류의 전형적인 징후인 빈맥, 빈호흡, 정신상태 변화, 수축기 혈압의 하강 등을 보인다. 합병되지 않은경우에 있어서 이정도의 실혈은 수축기 혈압의 변화를 가져올 수 있는 가장 적은 양이다. 비록 이정도 실혈을 한 사람은 대부분 수혈을 필요로 하지만, 이러한 증상은 다른 종류의 수액 손실을 동반한 적은량의 실혈에 의해서도 가능하다는 것을 기억해야 한다. 따라서 수혈의 결정은 초기 수액 투여에 대한 환자의 반응, 말초기관 관류와 산소화에 달려있다.

4. 40%이상의 소실 - 제 4단계 출혈

이정도의 실혈은 생명을 위협할 수 있다. 나타나는 증상은 빈맥, 수축기 혈압의 감소, 감소된 맥압(측정 불가능한 이완기 혈압) 등이다. 요량은 거의 없고, 정신 상태는 심하게 우울해져 있다. 피부는 차고 창백하다. 이런 환자들은 종종 신속한 수혈과 즉각적 외과적 수술을 필요로 한다. 이런 결정들은 이장에서 말한 것 처럼 초기 처치 방법에대한 환자의 반응에 기초하여 이루어 진다. 혈량의 50% 이상 소실되면 의식, 맥박, 혈압이 없어진다.

D. 연부조직 손상에 이차적으로 나타나는 체액 변화

심한 연부조직 손상과 골절은 두가지 면에서 부상환자의 순환계 상태를 수반하게 한다. 첫번째로 혈액은 주로 부상부위로 소실된다. 특히 골절에 있어서는 더욱 그러하다. 예를 들면 경골과 상완골의 골절은 750ml의 혈액소실을 가져온다. 대퇴골 골절의 경우 1500ml의 혈액소실을 가져온다. 수 리터의 혈액이 골반골절과 동반된 후복막 혈종으로 축적되기도 한다.

두번째 요소는 손상된 연부조직에서 나타나는 부종이다. 이런 상태는 연부조직손상의 강도와 관련되고 세포외액으로 구성되어 있다. 혈장은 세포외액의 일부이므로 이것의 변화는 순환혈액량에 상당한 영향을 준다. 예를들면, 심한 대퇴골 골절과 관련된 2리터의 부종은 1500ml의 세포간질액과 500ml의 혈장으로 구성되어 있다. 일반적으로, 25%정도의 체액변화는 혈장량의 변화를 가져온다. 순환혈량의 이런 변화의 영향과 체액소실을 수반하는 이유가 명백해진다.

IV. 출혈성 쇽의 초기 처치

많은 응급상황에서처럼, 진단과 치료는 연속적으로 신속하게 시행되어야 한다. 대부분의 외상환자들에게 있어서 치료는 다른 원인이 명백하지 않다면 저혈량성 쇽과 같이 한다.

A. 이학적 검사

이학적 검사는 생명을 위협하는 손상의 즉각적 진단 그리고 ABC's의 평가와 동시에 이루어져야 한다. 기본적 이학적 기록이 이후의 환자 감시에 있어서 매우 중요하다. 생체징후, 요배설량, 의식의 수준 등이 중요하다. 더 상세한 검사는 상황이 허락하는대로 이후에 추가될 수 있다.

1. 기도와 호흡

적절한 가스교환과 산소공급을 위한 기도 확보가 가장 우선된다. bag-valve-mask reservoir system을 이용한 산소의 공급은 동맥 산소 분압을 80에서 100mHg로 유지하도록 이루어져야 한다.

2. 혈액 순환-출혈처치

우선 순위로는 1) 명확한 출혈을 조절하고 2) 적절한 정맥로 확보를 꾀하고 3) 조직 관류 상태를 평가한다. 두피, 경부, 상지와 하지 등의 외부 상처를 통한 출혈은 직접 출혈부위를 압박함으로써 대개 조절이 가능하다. 쇽방지용 바지(pneumatic antishock trouser)는 골반이나 하지의 골절시 출혈을 조절하기 위해 사용될 수 있으나 이들은 정맥로를 통한 혈관내 체액량의 신속한 재보충에 방해가 되어서는 안된다. 조직 관류의 적절성 여부가 수액 요법의 필요량을 결정한다.

3. 의식장애-신경학적 검사

의식의 수준, 안구 운동과 동공의 반응, 운동기능, 감각의 정도 등을 결정하는 간단한 신경학적 검사가 이루어진다. 이런 자료들은 뇌관류상태를 평가하고, 신경학적 장애의 진행 정도, 이후의 회복 정도를 예측하는데 유용하다.

4. 노출-총체적 검사

생명을 구할 수 있는 우선순위를 결정한 후, 환자의 의복을 완전히 제거하고 머리부터 발끝까지 다른 연관된 손상이 없는지 주의깊게 검사해봐야 한다. 다른 진단적 그리고 치료적 수기들은 이 2차 평가의 일부분에 해당한다. 환자의 의복을 제거할 때, 의인성 저체온증이 오지않도록 명심해야한다.

5. 위 확장-감압술

위 확장은 종종 외상 환자에서 발생하며 특별한 원인을 알 수 없는 저혈압의 원인이 되기도 한다. 이런 상황은 쇽의 치료를 어렵게 하며, 의식이 없는 환자에서 잠재적으로 치명적 합병증인 흡인의 위험성을 나타낸다. 의사의 책임은 단지 위관의 삽입으로만 끝나지 않고 위관이 위치가 올바르게 있는지, 적절한 흡인기에 연결되어 있는지, 적절히 기능을 하고 있는지도 확인해야 한다.

6. 요관의 삽관

방광의 감압은 혈뇨에 대한 소변의 평가와 요 배설량을 통한 신장 관류의 계속적인 감시를 가능케 한다. 요도 입구에 혈액이 존재하거나 남자 환자에서 전립선이 촉지되지 않을 경우에는 경요도적 요관의 삽관은 금기 사항이다.

B. 혈관확보로(Vascular Access Line)

혈관계 확보는 즉각적으로 이루어져야 하는데 이것은 2개의 대구경 말초정맥 카테터(적어도 16 guage 이상)를 중심정맥로를 고려하기 전에 확보해야 한다. 포아지에(Poiseuille's)의 법칙에 의하면 혈류는 단면적에 4배 비례하고 길이에 반비례한다. 따라서 짧은 대구경 말초정맥로는 많은 량의 수액을 빨리 줄 때 이용된다. 성인에 있어서 가장 좋은 말초정맥로는 1) percutaneous peripheral access via the forearm or antecubital veins 2) cutdown on the saphenous or arm veins이다. 만일 말초 혈관을 이용할 수 없는 상황이라면 중심정맥로 확보가 적응이 된다. 이때 Seldinger technique을 쓴다. 6세이하의 어린이는 intraosseous needle access가 중심정맥로 삽입 전에 시도된다. 시행 방법과 정맥로 확보하는 곳은 시술자의 기술정도, 경험에 따라 달라진다.

정맥로를 확보하면서 채혈하여 적절한 임상 검사, 즉 혈액형, 교차반응, 독성학 연구 그리고 가임여성에서는 임신반응검사를 시행한다. 동시에 동맥혈가스분석을 같이 실시한다. 중심정맥압을 감시할 쇄골하 또는 내경정맥에 중심정맥로를 확보한 후 카테터의 위치확인과 기흉 을 검사하기 위해 흉부 X-ray를 찍어 보는 것이 좋다.

C. 초기 수액 치료

등장성 전해질 수액이 초기 소생을 위해 사용된다. 이러한 종류의 수액은 세포사이의 공간이나 간질로 손실되는 수액을 대체함으로써 일시적 혈관내 용적을 팽창시켜 혈액량을 안정시킨다. Ringer's lactate solution은 초기 치료에 사용되는 가장 좋은 수액이다. 생리적 식염수는 두 번째로 선택되는 수액이다. 비록 생리적 식염수가 부상환자에게 효과적으로 체액을 보충해 주지만, 이것은 환자에게 고염소성 산증을 유발 시킬수 있다. 이런 가능성은 신장기능이 나쁠 경우 증대된다.

초기에 주는 수액은 가능한한 빠른 속도로 주는 것이 좋다. 사용량은 어른에 있어서는 1-2리터를 주며 소아의 경우 킬로그램당 20ml을 준다. 초기 수액 치료에 대한 환자의 반응을 관찰하고, 더 이상의 진단적, 치료적 결정은 이 반응에 기초한다.

환자의 초기평가시 소생에 필요한 수액이나 혈액의 양을 예상하는 것은 어렵다. 표 1(p.57)은 예상 수액과 혈액 손실양으로, 환자에게 요구되는 수액과 혈액의 종류와 양을 평가 하는데 일반적 지침이 된다. 대략적으로 혈액 1ml소실시 3ml의 crystalloid solution이 필요하다. 따라서 세포간 공간과 간질로 소실된 혈장의 양을 대체한다. 더욱 중요한 것은 충분한 말초-기관 관류와 산소화 유무, 그리고 수액요법에 대한 환자의 반응의 평가이다. 수액 요법동안에 만일 투여한 수액이 예상된 양과 차이가 많이 난다면, 다른 발견되지 않은 손상이나 쇽의 다른 원인에 대해 면밀한 재평가와 연구가 필요하다.

V. 수액 소생과 기관 관류의 평가

A. 총론

쇽의 진단에 사용되는 부적절한 관류의 증상과 징후는 환자반응의 유용한 결정자이다. 정상적인 혈압, 맥압, 그리고 맥박으로의 복귀는 좋은 징후이고 순환이 정상으로 되었음을 나타낸다. 그러나, 이러한 관찰은 기관 관류에 대한 정보는 제공하지 못한다. 중추신경계와 피부 순환의 호전은 관류의 향상을 나타내는 중요한 요소이지만, 양적으로는 측정이 어렵다. 소변량은 양적으로 나타낼수 있고, 관류의 회복에 대한 신장의 반응은 민감하다.(이뇨제를 사용하지 않으면.) 이러한 이유로 소변량은 소생과 환자반응의 중요 감시 요소중 하나이다. 중심정맥압의 변화는 유용한 정보를 제공한다. 그리고 중심정맥압선의 위험성은 복잡한 환자의 경우들에 대해 정당화 된다. 왼쪽 심장의 기능을 측정하는 것(Swan-Ganz catheter)은 응급실에서 손상환자 처치로는 거의 사용하지 않는다.

표 1. 환자 초기 임상증상에 의해 예측한 수액 및 혈액 소실

첨부파일 1 참조


B. 소변량

어떠한 제한된 범위내에서, 소변량은 신장 혈류의 감시로 사용 될 수 있다. 충분한 양이 보충되었다면 어른의 경우 소변량이 시간당 50ml정도가 되고, 소아의 경우 시간당 kg당 1ml정도가 된다. 1세이하의 어린이는 시간당 kg당 2ml정도이다. 이정도로 소변량을 얻을 수 없다는 것(소변량의 감소와 소변 비중 중가)은 부적절한 소생을 의미한다. 이런 상황에서는 더 많은 수액보충과 진단적 노력을 필요로 한다.

C. 산/염기 균형

초기 저혈량성 쇽 상태에 있는 환자들은 빈호흡으로 인해 호흡성 알칼리증에 빠진다. 호흡성 알칼리증은 쇽의 초기에 미약한 대사성 산증을 일으키고 치료는 필요치 않다. 심한 대사성 산증은 심하고 지속적인 쇽으로부터 발생한다. 대사성 산증은 부적절한 조직 관류에 의한 혐기성 대사에 의해 나타난다. 그리고 부적절한 수액 소생술에 의해 계속된다. 정상체온의 쇽환자에서 지속되는 산증은 수액증가로 치료되어야 하며, pH가 7.2보다 낮지 않다면, 정맥내 중탄산염은 사용하지 않는다.


VI. 초기 수액 소생술에 대한 반응에 기초한 치료적 결정

초기 수액 소생술에 대한 환자의 반응은 연속되는 치료를 결정하는데 열쇠가 된다.(p.60 표 2) 환자의 초기평가에 기초한 예비적인 진단과 계획이 수립된후, 의사들은 초기 수액 투여에 대한 반응을 기초로하여 처치방법을 변형시킨다. 초기 투여에 대한 반응을 관찰함으로써 실혈량의 정도와 현재 계속적으로 출혈이 있는지를 알수 있다. 게다가, 추측했던 것과 다를 경우 과잉 수혈과 불필요한 수혈을 제한할수 있다. 이것은 특히 혈액학적으로 정상인 환자와 안정된 환자를 구별하는데 중요하다. 혈액학적으로 안정된 환자는 지속적으로 빈맥, 빈호흡 그리고 핍뇨를 보일 수 있고 저관류상태와 수액이 부족한 상태가 지속된다. 반면에, 혈액학적으로 정상인 환자는 부적절한 조직 관류의 증상을 보이지 않는 사람이다. 가능한 반응 양상은 세가지 군으로 나누어 설명된다.

표 2. 초기 수액 소생술에 대한 반응

첨부파일 2 참조...


A. 빠른 반응을 보이는 군

환자중 소수는 초기 수액 투여에 신속히 반응하여 초기수액이 유지량으로 들어갈 때 안정되고 혈액학적으로 정상이 된다. 그리고 수액이 유지용량으로 들어갈 시기가 되면 혈액학적으로 정상을 나타낸다. 최소의 혈액소실(20% 이하)시 이러한 반응을 보인다. 즉각적인 혈액과 더 이상의 수액공급이 필요하지 않다. 혈액형과 교차반응이 유용하다. 초기 평가와 치료동안 외과적 자문과 평가가 요구된다.

B. 일시적인 반응을 보이는 군

대부분의 환자들은 초기수액 bolus에 반응하나 어떤 환자들은 초기 수액이 느려질 때 순환계의 관류지수가 악화될 수 있다. 이것은 계속되는 출혈이 있거나 또는 부적절한 소생술을 의미한다. 이러한 환자의 대부분은 자신의 혈액중 20～40%를 소실한 경우이다. 계속되는 수액공급과 수혈의 시작이 필요하다. 수혈에 대한 반응은 지속적인 출혈과 신속한 외과적 처치가 필요한 환자를 가려낼 수 있다.

C. 최소 또는 전혀 반응을 보이지 않는 군

여기에 속하는 환자는 작지만, 손상환자의 상당수를 차지한다. 이런 환자의 대부분은 응급실에서 적절한 crystalloid용액과 혈액사용에도 반응을 보이지 않으며 출혈을 조절하기 위해 즉각적인 외과적 처치를 필요로 한다. 매우 드물지만, 심근좌상이나 심근압전으로 인한 펌프 손상으로 인해 반응을 보이지 않을 수 있다. 비출혈성 쇽을 진단 내릴 경우 이런 군의 환자들을 생각해야 한다. 항상 중심정맥압의 측정은 쇽의 다양한 원인을 감별진단하는데 도움을 준다.

VII. 혈액 투여

수혈의 결정은 이전에서 기술한 환자의 반응에 기초한다.

A. 전혈수혈 대 성분수혈

전혈이나 농축적혈구(packed red cell)는 외상 환자의 소생에 사용될 수 있다. 그러나 혈액성분의 유용성을 극대화 하기 위해 대부분의 병원에서는 성분수혈을 하고 있다.(Packed cells, platelet, fresh frozen plasma 등.) 수혈의 주요 목적은 혈관내 혈액의 산소공급능력의 회복에 있다. 소생요법 그 자체는 정질용액(crystalloid)에 의해 이루어질 수 있고 이것은 세포간 그리고 간질액의 회복을 가져다 주는 잇점이 있다.

B. 교차반응, 특정 형 그리고 O형 혈액

1. 완전히 교차반응이 된 혈액이 더 좋다. 그러나, 완전한 교차반응을 하는데 걸리는 시간이 약 한시간 정도가 된다. 신속히 안정된 환자의 경우 교차반응이 끝난 혈액이 반드시 준비되어야 하며, 적응이 될 경우 사용할 수 있어야 한다.

2. 특정 형 또는 saline crossmatched blood는 대부분의 혈액은행에서 10분 이내에 공급될 수 있다. 이런 혈액은 ABO와 Rh blood형에 적합하다. 부적합한 minor 항원이 존재할수도 있다. 이런 혈액은 생명을 위협하는 쇽상태에 있는 환자에게서 첫번째 선택되는 혈액이다.

3. 만일 특정 혈액을 사용할 수 없다면, 출혈하고 있는 환자에 있어서 0형 농축적혈구를 사용한다. 생명을 위협하는 출혈이 있는 환자에서는 교차반응을 하지않은 특정 혈액(type- specific blood)을 사용한다. 감작을 피하고 장래 발생할 수 있는 합병증을 방지하기 위해서는 Rh(-) 혈액을 사용하는 것이 더 좋다. 특히 산모에게 더 유리하다.

C. 혈액 여과

Macropore(160microns) intravenous 여과기는 전혈 수혈시 사용된다. 이 여과기는 미세혈괴들과 찌꺼기를 제거한다. 이 여과기의 사용에 대해서는 의의있다는 것은 증명되지 않았다.

D. 따뜻한 수액- 혈장 그리고 정질용액

소생의 한 단계에서 발생되는 의인적 저온증은 반드시 예방되어야 한다. 혈액을 덥히는 방법은 아직은 귀찮지만 응급의학에서는 매우 바람직한 것이다. 대량의 정질용액을 주입하는 환자에서 저체온증을 예방하는 가장 효율적이고 쉬운 방법은 39도 정도로 가열하여 주입하는 것이다. 혈액, 혈장, 그리고 당을 함유하는 용액은 microwave oven에서 가열해서는 안된다.

E. 자가 수혈

Standard tube thoracostomy collection device를 무균적 수집, 항응고, 그리고 흘린 혈액의 재수혈을 위하여 사용된다. 자가수혈을 위한 흘린 혈액의 수집은 심한 혈흉시 고려되어야 한다. 수술시 버려진 혈액을 수집하고, 씻고, 그리고 다시 수혈하는 장비가 사용되고 있다. 미생물 오염은 많은 수술동안 이러한 기구의 유용성을 제한한다.

F. 응고장애

혈액 응고 장애는 다발성 손상을 당한 환자 치료의 첫 시간에는 드물게 나타나는 문제이다. 저체온과 혈소판과 응고인자의 희석을 동반하는 대량수혈은 손상환자에서 혈액응고 장애를 일으킨다. PT, aPTT, 그리고 혈소판수는 첫 1시간동안 얻어지는 가치있는 기초 수치이다. 특히 만일 환자가 혈액응고장애의 병력을 가지고 있거나 또는 응고를 변화시킬수 있는 약제를 먹은 경우엔 더 가치가 있다. Fibrinogen을 포함한 혈소판, 신선 동결 혈장, 그리고 cryoprecipitate의 수혈은 이러한 응고 수치의 기준을 참고해야 한다. 이런한 성분 수혈은 일반적으로 충분한 근거는 없다.

G. 칼슘 투여

수혈을 하는 대부분의 환자에 있어서는 칼슘제제가 필요하지 않다. 과도한 칼슘제제의 사용은 해롭다.

VIII. 쇽방지용 바지(Pneumatic Antishock Garment - PASG)

쇽방지용 바지의 적용은 말초혈 저항과 심근 후부하를 증가시킴으로써 수축기 혈압의 증가를 가져올 수 있다. 병원내 또는 농촌생활에서 쇽방지용 바지의 효용성은 아직 증명되지 않았다. 그리고 도시내 병원전의 상황에서는 논쟁의 여지가 있다.

A. 적응증

현재 쇽방지용 바지의 적응증은 다음과 같다.
1. 계속되는 출혈과 저혈압을 동반하는 골반골절의 조절과 고정.
2. 심한 저혈량을 동반한 복강내부의 손상이 있는 환자로 수술실로 이송중이거나 또는
다른 곳으로 이동시.

B. 금기 사항

1. 폐 부종
2. 알려진 횡경막 파열
3. 쇽방지용 바지의 범위를 넘어가는 조절이 되지않는 출혈(흉곽, 상지, 두피, 얼굴, 또는
목 손상)

C. 위험성

쇽방지용 바지를 사용했다고 해서 수액 보충이나 신속한 이송이 늦어져서는 안된다. 다리에 지속적인 쇽방지용 바지의 주입은 구획 신드롬을 초래할 수 있다. 특히 사지손상을 동반한 쇽 환자에서 더 잘 나타난다. 바지의 팽창 시간이 반드시 기록되어야 한다. 만일 바지의 복부쪽이 팽창된다면 환자의 호흡수나 호흡부전을 초해할 수 있다. 따라서 이러한 경우 환자의 혈압과 관계없이 반드시 공기를 빼주어야 한다. 횡경막 파열을 다른 원인이 증명될 때까지 의심한다.

D. 쇽방지용 바지의 감압 및 제거

공기를 빼는 과정의 여러 특정부분이 강조되었다. 쇽방지용 바지는 정맥로 접근이나 수액보충에 방해가 되어서는 안된다. 정맥로 확보, 사지의 검사, 동맥조영술 등을 위해 각 부분의 공기를 조심스럽게 빼야 한다. 일반적으로, 만일 환자가 다른 곳으로 이송되기를 원한다면 이 옷은 그대로 두어야 한다. 비행기로 이송할 경우 대기압의 변화에 따라 압력을 증가시킨다. 추운 곳에서 쇽방지용 바지를 사용해서 환자를 따뜻한 응급실로 옮길 경우 앞에서 말한 변화와 유사한 변화가 나타날 수 있다. 이 경우 환자를 따뜻한 곳으로 옮긴다.

공기를 빼는 과정은 점진적으로 시행되어야 하며 복부부터 시작한다. 혈압을 잘 감시하면서 공기는 천천히 뺀다. 수축시 혈압이 5mmHg이상 떨어질 경우 공기를 빼기 전에 혈액투여의 적응증이 된다.

IX. 쇽의 진단과 치료에 있어서의 위험성

A. 심박출량과 혈압의 계산

저혈량성 쇽의 치료는 부적절한 기관 관류를 교정하는 것이다. 이것은 기관으로 가는 혈액의 량을 증가 시키고 조직 산소화를 시키는 것이다. 혈류의 증가는 심박출량의 증가를 의미한다. Ohm's law(V=I X R)는 심혈관 생리에 적용될수 있는데 혈압은 심박출량과 전신 혈관 저항과 비례한다는 의미이다. 심박출의 변화없이 말초저항이 증가하면 혈압을 증가를 가져온다. 그러나 조직 관류나 산소화에는 개선이 없다.

B. 나이

외상으로 인한 출혈에 의해 발생한 저혈압은 나이가 많은 사람에게서 더 잘 나타난다. 집중적인 수액치료와 조기 수술이 종종 환자를 살리고 다른 심각한 합병증 예를들면 심근경색, 뇌졸중 등을 막기위해 필요하다.

C. 운동선수

많은 운동은 심혈관의 혈역학을 변화시킨다. 혈액량이 15-20%정도 증가하고, 심박출량은 약 6배, stroke volume은 50% 증가한다. 그리고 휴식시 맥박은 50회 정도가 된다. 이런 군의 출혈에 대한 보상능력은 실로 대단하다. 저체액에 대한 일반적인 반응은 심지어는 심한 실혈이 있을 경우에도 운동선수들에게서는 보이지 않는다.

D. 투약

β-adrenallin 수용체 차단제와 칼슘 길항제는 환자의 출혈에대한 혈역학적 반응을 변화시킬 수 있다.

E. 저체온

저체온과 출혈성 쇽으로 고생하는 환자는 적절한 혈액과 수액투여에 반응하지 않고 혈액응고장애를 보일수도 있다. 따라서 체온이 초기 평가 시기동안 기록해야 할 중요한 활력징후이다. 이론적으로 식도나 방광의 체온을 측정하는 것이 좋으나 비록 이상적이지는 않지만 직장 체온이 의사에게 도움을 준다. 알코올과 추운주위 환경에 노출된 외상환자는 저체온을 나타낸다. 재빨리 따뜻한 환경으로 옮겨주어 적절한 외부가온기구나 따뜻한 수액을 투여하여 저체온과 저혈압을 교정해 준다. 39℃ 정질용액으로 복강이나 흉강을 세척하기도 한다. 저체온은 예방이 최선이다.

F. 심박조율기(Pacemaker)

심박조율기를 달고 있는 환자의 경우 예상한 것처럼 실혈에 대해 반응하지 못한다. 심근전도장애가 있는 사람이 이런 상태에 있을 때 중심정맥압 감시는 수액요법의 표지로써 가치가 없다.

X. 환자의 반응을 재평가하고 합병증을 예방

기관 부전과 함께 불충분한 수액보충은 출혈성 쇽의 가장 흔한 합병증이다. 조직관류를 회복시키는 즉각적이고 적절하고 집중적인 치료가 부작용을 최소화 시킨다.

A. 계속되는 출혈

수액치료에 반응을 잘 하지 않는 환자에게서 가장 흔한 원인은 불명료한 출혈이다. 이런 환자는 일반적으로 일시적 반응군으로 포함시킨다. 이런 상황하에서는 즉각적 외과적 수술을 생각해야 한다.

B. 수액 과다 그리고 중심정맥압 감시

환자의 초기 평가와 처치후 수액과다는 세심한 감시로 최소화될 수 있다. 치료의 목표는 기관의 관류를 회복시키고 조직 산소화 하는 것인데 이것들은 소변량, 중추신경계 기능, 피부 색, 맥박의 회복, 혈압의 정상화로 알수 있다.

중심정맥압 감시는 비교적 단순한 방법이고 수액부하에 적응하는 우측심장의 능력을 측정하는 표준안내자로서 사용된다. 적절하게 해석된다면 수액요법에 대한 중심정맥압의 반응은 수액투여를 조사하는데 도움을 준다. 몇가지 알아야 할점이 있다.

1. 심장기능의 정확한 측정은 심실 이완기말 용적과 일회박출량(stroke volume)의 관계이다. 우심방압과와 심박출량을 비교하는 것은 간접적이고 민감하지 않은 방법이다. 이런 사실들은 중심정맥압에만 과도하게 의존해서는 안된다는 것을 말한다.

2. 초기 중심정맥압과 실제 혈액량은 반드시 연관성이 있는 것은 아니다. 초기 중심정맥압은 때로 체액 부족량 보다 조금 높게 나온다. 특히 만성 폐쇄성 폐질환, 전반적인 혈관수축, 빠른 수액 보충의 경우 이렇게 나타난다. 초기 정맥압은 쇽방지용 바지의 사용이나 부적절한 혈압수축제의 사용으로 높아질 수 있다.

3. 수액치료시 초기 낮은 중심정맥압의 최소의 상승은 더 많은 수액공급의 필요성을 의미한다.(최소 및 비반응군에 속함).

4. 중심정맥압의 감소는 계속되는 소실이 있음을 의미한다. 그리고 추가의 수액공급이나 수혈을 해야한다는 것을 의미한다. (일시적 반응군에 속함)

5. 갑작스런 혹은 지속적인 중심정맥압의증가는 공급된 양이 충분하고 너무 빠르거나 심기능의 장애를 의미한다.

6. 중심정맥로 확보는 일차적인 정맥내 체액소생술를 하는 것이 아니고 응급적 상황보다는 선택적으로 하는 것이다.

7. 중심정맥압의 심한 증가는 과다 수혈, 심장기능 부전, 심장 압전 또는 기흉에 의해 흉곽내 압력의 증가 결과로 나타난 고혈량에 의해 나타난다. Catheter의 위치이상 또한 중심정맥압을 증가시킨다.

중심정맥선으로의 접근은 다양한 길로 접근할 수 있다. 적절한 무균적 기술이 필요하다. 이상적인 위치는 상대정맥으로 오른쪽 심방의 바로 근위부이다.

중심정맥로의 합병증은 감염, 혈관 손상, 색전, 혈전, 기흉등이다. 중심정맥압은 오른쪽 심장의 기능을 반영한다. 심근기능 이상이나 이상 폐순환을 나타내는 왼쪽 심장의 기능은 나타내지 않을 수 있다.

C. 다른 문제의 인식

환자가 치료에 반응을 하지 않을 때 호흡문제, 인식하지 못한 출혈, 급성 위팽만, 심장 압전, 심근 경색, 당뇨성 산증, 부신기능저하증 그리고 신경인성 쇽 등을 생각해 본다. 환자의 상태가 예상과는 다른 방향으로 가고있을 때 계속적으로 재 평가를 해보는 것이 중요하다.

XI. 요약

생리학적인 것에 기초한 쇽의 치료는 대부분 성공적이다. 저혈량은 외상환자에서 가장 흔한 쇽의 원인인데 이런 환자는 즉각적인 출혈 조절과 수액 보충이 필요하다. 다른 원인도 생각해야한다. 치료에 대한 환자의 반응은 치료적 진단적 수기를 결정하게 한다. 치료의 목표는 기관의 관류를 회복시키는 것이다. 저혈량성 쇽에서 혈관수축제는 드물게 필요하다. 중심정맥압 측정은 체액상태를 나타내고 수액의 주입 속도를 감시하는 좋은 방법이다.

⑴ 아나필락틱 쇽

아나필락틱 쇽은 항원-항체의 과민반응의 결과로 나타나는 급성 과민성 쇽이다. 대량의 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌 등이 유리되어 소동맥, 소정맥, 정맥 등이 확장되고 모세혈관벽의 투과성도 크게 증가되어 쇽상태가 된다. IgEg항체는 아나필락틱 반응에서 두드러지게 나타난다. 항원이 들어온지 수초에서 수분 이내에 기관지 경련이 나타나며, 호흡기계를 억압하여 저산소혈증을 초래한다. 두드러기와 경계가 분명한 경피발진, 홍반성의 심한 소양성 팽윤이 나타나며 혈관부종, 피하조직과 점막의 부종이 나타나고, 후두개와 후두의 기계적 폐색이 나타날 수도 있다. 광범위한 혈관이완은 저혈압, 순환부적합, 감소된 심박출량, 뇌혈관 및 관상동맥 관류의 이상을 초래하며 질식과 순환부전은 죽음을 초래한다.

⑵ 신경성 쇽

신경석 쇽은 전신마취 또는 척수마취 등으로 인하여 정상적인 혈관수축이 상실되고 혈관이 이완됨으로써 정맥귀환혈량이 감소되어 나타난다. 마취 이외에도 신경성 쇽을 유발하는 원인으로는 뇌손상, 척추손상, 심한 통증, 약물 등이 있다. 실신도 신경성 쇽의 일시적인 형태로 볼 수 있다.

⑶ 패혈성 쇽

세균감염으로 세균에서 유리된 내독소의 작용으로 전신의 혈관이 확장되고 혈압이 저하되는 것이다. 이러한 상태가 지속되면 조직세포의 산소 부족과 심박출량의 감소로 쇽 증상이 나타난다.

3. 쇽의 단계
보상단계
진행단계

복귀불가단계

· 당황
· 무감동, 감각장애
· 혼수
· 저혈압 초기
· 저혈압 후기(cold hypotension)
· 호흡장애, 산독증
· 빈호흡(tachypnea)
· 기절
· 미세순환 부전
· 정상뇨량
· 핍뇨
· 무뇨
· 빠른 맥박
· 빠르고 약한 맥박
· 심장마비

1) 보상단계(compensated stage)

심박출량의 저하로 모세혈관으로 가는 혈액 순환이 저하되면 혈액의 정수압이 저하된다. 정수압이 주변 조직의 수준보다 낮아지면 체액은 고압에서 저압부분으로 흐르므로 전신순환량이 증가된다. 또한 심박출량이 감소되면 교감신경이 자극되어 혈관이 수축되므로 혈압이 유지된다. 따라서 인체의 요구에 필요한 정도의 혈액이 공급되고 증상은 심하지 않게 된다. 초기 단계에 심박출량이 많이 저하되었다 하더라도 혈압이 정상으로 유지되어 활력기관인 중추신경계나 심장으로 가는 혈액은 신속하게 공급되고 피부나 신장으로 가는 혈액은 서서히 공급된다.

2) 보상부전단계(decompensated stage)

대상적으로 혈관수축이 지속되면 전신순환과 미세순환이 조화를 이루지 못한다. 혈관수축이 계속됨에 따라 미세순환계가 이완되어 정맥귀환이 저하되고 혈액내 산소량이 저하된다.

모세혈관의 삼투력이 증가되고 괄약근은 이완된다. 따라서 모세혈관의 압력이 높아지며 압력이 높아짐에 따라 미세순환계에 혈액이 정체되어 순환혈액량과 심장 기능이 저하되므로 혈압이 하강된다. 이런 상태가 계속되면 귀환반응이 없어져서 쇽상태가 점점 심각해진다. 이때는 중심정맥압도 저하되고 우심방으로 정맥혈의 귀환이 안되어 주요 생명기관에 혈액 공급이 어려워지고 조직은 점차 저산소상태가 된다. 따라서 대상기능이 더 이상 효력없는 상태가 되면 인체의 내적 환경이 변화되고 혼잡에 빠진다.

3) 진행단계(progressive stage)

혈액순환이 계속 원활하지 않으면 조직 확산이 불가능해지면서 상태는 더욱 악화된다. 세포의 허혈상태와 괴저로 기관의 기능이 저하되고 죽음에 이르게 되는 쇽의 마지막 단계가 된다. 쇽상태가 계속 진행되어 복귀 불가능한 상태가 되는 예를 성인 호흡기 장애증후군(adult respiratory distress syndrome)에서 흔히 볼 수 있다. 즉 심기능 부전, 미세순환의 장애, 산재성 혈관내 응고(disseminated intravascular coagulation), 간이나 근육 또는 장에서 독성노폐물이 있을 때, 혈관수축이 장기화되어 내장장애로 조직의 괴사와 세포사멸 등이 있을 때이다.

4. 쇽의 증상과 징후

1) 일반증상
쇽으로 인한 생리적인 영향
기관
객관적 자료
폐
심혈관계
뇌
피부
신장
혈액

대사

· 호흡수의 증가
· 빈맥, 혈압하강, 심박출량 저하, 부정맥, 심전도 허혈성 변화
· 불안정, 지남력 상실, 혼돈, 혼수
· 창백, 청색증, 발한, 손가락, 발가락, 귀, 코의 온도 변화
· 사구체 여과율 감소, 소변 배설량 감소(30ml/hr이하)
· 혈소판, 백혈구 및 적혈구 응집

· 산독증, 저혈당
일반적으로 출혈성 쇽 때는 차고 창백한 피부, 건조한 점막, 혈압 체온 맥박의 변화, 오심구토, 대사성 산독증, 핍뇨, 전신허약증 등이 증상으로 나타난다.

⑴ 호흡수 변화
조직 확산이 저하되면 빠르고 얕은 호흡이 특징적인데 이는 혈액의 산소 운반능력이 저하되고 탄산가스의 농도가 높아지기 때문이다.

⑵ 맥박 변화
맥박은 교감신경 자극으로 심박동수가 증가됨에 따라 더욱 빨라진다. 이는 혈류량을 적당하게 유지하려는 노력의 결과이다. 맥박이 매우 약해지면 회복이 불가능한 상태가 됨을 의미한다. 요골맥박이 불규칙적일 때는 요골맥박과 동시에 심첨맥박을 잰다. 심첨맥박수와 요골맥박수가 일치하지 않는 것을 결손맥(pulse deficit)이라고 한다.

⑶ 혈압 변화
혈압은 심박동수와 역상관관계를 갖는다. 즉 혈압이 저하되면 심박동수가 증가된다. 혈압의 수축기압은 심장 기능과 동맥 및 소동맥의 조화를 의미하고 이완기압은 혈관벽의 저항력을 의미한다. 그러므로 이완기압이 상승된다는 뜻은 말초혈관의 저항이 증가됨을 의미하고 이완기압이 저하됨은 말초저항이 저하됨을 의미한다. 따라서 이완기압이 상당히 저하되면 혈관수축력이 상실되고 혈류에 대한 아무런 저항력이 없게 되므로 혈압을 유지할 수 없게 된다. 일반적으로 심혈량이 약 15-20%이면 혈압이 하강되기 시작하나 심혈량이 25%라 하더라도 쇽의 즉상이 나타나지 않는 사람들도 흔히 볼 수 있다. 쇽에 있어서는 일반적으로 이완기압보다는 수축기압이 하강되고 맥압(pulse pressure)도 떨어진다. 맥압은 심장의 일회박출량(stroke volume)과 병행하므로 실제적으로 맥압의 변화는 혈압상승보다 더 의미가 있다. 심장의 일회박출량이 저하되면 맥압이 저하된다. 혈압은 개인에 따라 정상치가 다르지만 일반적으로 수축기 혈압은 적어도 60-70mmHg가 되어야만 관상동맥의 혈액순환이 유지된다.

환자가 앙와위로 누워있을 때 혈압이 저하되면 상당히 위험하므로 더욱 주의하여 관찰한다. 혈압 측정에 있어서 맥압이 하강되었다 하더라도 경우에 따라서 동맥내압(intraarterial pressure)은 정상일 수도 있다. 그러므로 동맥내압 측정과 청진된 혈압의 차이는 임상적으로 중요한 의미가 있다. 예를 들면 저혈압이라고 판단하여 곧 혈관수축제를 투여하면 고혈압이 되거나 심하면 심장마비를 일으킬 수도 있으
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ted pericardiocentessis)로 압전을 제거, 만약 다시 재발하면 수술함.
ㆍThrombolytic(streptokinase)나 항응고제 치료
ㆍ바늘을 사용한 흉곽개구술(needle thoracostomy) 혹은 흉곽 삽입(Chest tube insertion)으로 축적된 공기를 제거
심부정맥
ㆍtachyarhythmias
ㆍbradyarhythmias
ㆍElectromechanical dissoci- ation
ㆍDysrhythmias를 치료 : CPR시작을 준비함.
혈관성 쇽의 간호중재
원인
구체적인 임상 상황
중재

아나필락틱 쇽
(anaphylactic shock)
ㆍ음식, 약물, 염료
ㆍ곤충에 물리거나 벌에 쏘임
ㆍ기도의 외과 관리를 위한 준비, 기도 개방을 위한 물품준비, 더 이상 항원이 흡수되지 않게 함(예 : 정맥주입을 멈춤, 만약 실행할 수 있으면 주사한 곳, 침에 쏘인 곳과 심장 사이를 지혈대로 묶음)
ㆍ에피네프린(1:1,000) 0.3-0.5ml를 근육주사, 설하 로 투여 혹은 흡입
ㆍ에피네프린(1:1,000) o.5-1.0ml를 5-10분 이상 천 천히 정맥 주입
ㆍ등장액 정맥 주입
ㆍ항쇽바지 사용
ㆍBenadryl 50-100mg을 근육 주사.
ㆍ기관지 경련에 대한 Aminophyllin알 혈관으로 점적
ㆍ스테로이드
ㆍ혈관수축제(vasopressor) (예 : 노에피네프린, high dose dopamine)
ㆍ섭취성 항원의 희석 위해 위세척
ㆍ주사나 벌에 쏘인 자리에 얼음주머니 적용

독성 쇽
ㆍ가끔 gram음성균 패혈증
ㆍ쇠약하며 면역성이 약하거나 만 성적 환자에게 다른 균이 작용 함
ㆍ패혈증의 원인을 파악함
ㆍ항쇽 바지를 적용
ㆍ생리식염수, 5%포도당 혹은 colloids로 정맥내 주 입
ㆍ항생제 치료 : 민감성이 나타날 때까지 초기에는 penicillin, aminoglycoside와 clindamycin 혹은 chloramphenicol을 포함하는 광범위 항생제를 사용
ㆍDopamine, 혹은 Dovutamine, norepinephrine, isoproterenol, digitalis, calcium
ㆍNaloxone
ㆍBenadryl
ㆍsteroids(dexamethasone, methylprednisolone)
ㆍ체온조절(저체온과 고체온 모두는 패혈증 쇽에서 주의해야 함)
ㆍDIC가 있으면 heparin주사

신경성 쇽
(neurogenic shock)
ㆍ척추마취(spinal anesthesia)
ㆍ척수 손상(Spinal cord injury)
ㆍatropine으로 bradycardia를 치료함
ㆍVasopressors (예 : norephinephrine, aramine, high dose dopamine)
미주신경반응
(vasovagal reaction)
ㆍ심한 통증
ㆍ심각한 정서적 스트레스
ㆍ머리를 낮추고 앙와위로 체위 취함
ㆍ만약 서맥과 심각한 저혈압이 있으면 atropine투여
ㆍ통증을 완화