보험금의 지급사유, 간병인의 정의, 간병비 보험금 청구서류 등의 2025년 1월 1일 전, 후 비교

[김민경]

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 14-2-11. (체증형,20년후2배)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원) 특별약관

무배당 삼성화재 건강보험 마이헬스 파트너 1종(납입면제형)·4종(일반형) 2404.10

2024년 12월 19일부터 적용

삼성화재 약관자료

ZPB250090_0_20241219_file1.pdf

제1관 일반사항

무배당 일반고지형 간병인 사용일당 보장 특별약관군(2409.1)의 일반사항을 적용합니다. 다만, 납입면제 구분이 납입면제 미적용인 경우 제5조(보험료 납입면제)와 제6조(보험료 납입면제에 관한 세부규정)를 적용하지 않습니다.

제2관 개별사항 제1조 (보험금의 지급사유)

① 회사는 피보험자가 보험기간 중에 상해를 입고 그 직접 결과로 생활기능 또는 업무능력에 지장을 가져와 요양병원에 1일이상 계속 입원하여 치료를 받으며 제4조(간병인의 정의)에서 정한 간병인의 간병서비스를 사용한 경우 사용일 1일당 아래에 정한 금액을 (체증형,20년후2배)상해 입원 간병인 사용일당(1일이상)(요양병원)(이하 「상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)」이라 합니다)으로 보험수익자에게 지급합니다. 다만, 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)의 지급일수는 1회 입원당 180일을 한도로 하며, 1일당 지급금액은 1회 입원당 상해 입원 간병인 사용일당(요양병원)이 지급된 최초 서비스 사용일을 기준으로 정합니다.

간병인의 간병서비스를 사용한 경우

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간병인을 사용하여 실질적으로 간병서비스를 이용한 경우

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1. 간병인의 정의[제4조 제2항] 2025년 1월 1일 전
제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 "개인 간병 및 유사 서비스업" 또는 개인간병인 등 간병인 제공 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다.

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1. 간병인의 정의[제4조 제2항] 2025년 1월 1일 후
제1항의 사업자는 간병관련 업종에 해당되어야 하며, 국세청 업종코드 기준 "개인 간병 및 유사 서비스업" 또는 개인간병인 등 간병인 제공 또는 간병인 중개 서비스를 영위하는 사업에 해당하는 업종으로 등록되어 있어야 합니다. 이때, 간병인 중개 서비스 사업자는 "직업안정법"상 직업소개사업으로 등록되어 있어야 합니다.

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1. 간병비 보험금 청구서류


제8조 제3항  [2025년 1월 1일 이전 계약]
회사는 실제 간병인 사용여부 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자 또는 보험수익자에게 간병인, 병원종사자 등의 사실관계 확인 또는 추가적인 증빙서류 제출을 요청할 수 있습니다.

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2. 간병비 보험금 청구서류
제9조 제3항 [2025년 1월 1일 이후 계약]
회사는 간병인 필요사유 및 실제 간병인 사용여부 확인이 필요한 경우 계약자, 피보험자, 보험수익자에게 간병인, 병원종사자 등의 사실관계 확인 또는 추가적인 증빙서류[간병인사용계약서, 간병인사용확인서, 간병 기록을 확인할 수 있는 간병근무일지, 간호기록 등]제출을 요청할 수 있습니다.