간암이 발생했는지 어떻게 알수 있나요? - 수원백내과

[새석산장]

- 간세포암이란 ?

간암은 우리나라 암 발생율 중 남자에서는 위암에 이어 2위, 여자에서는 5위를 차지하고 있다. 보통 여자에게서 보다 남자에게서 5배 이상 높게 나타난다고 한다.
간암은 간에서 발생하는 원발성 간암과 신체의 다른 부위에서 암이 발생하여 간으로 전이되는 전이성 간암으로 나눌 수 있다. 일반적으로 간암이라 하면 원발성 간암을 말하며 간세포암과 담관암으로 나누어 진다 우리나라의 경우 간세포암이 대부분을 차지한다.

간세포암이란 간에서 발생하는 원발성 간암을 의미한다. 간 이외의 다른 부위에서 생겨서 간으로 전이된 암은 대개는 간세포암이라고 하지는 않는다. 간의 원발성암 중에는 담관암도 포함되지만, 암의 생물학적 특성, 진행되는 자연경과 등이 간세포암과는 전혀 다른 양상을 보인다. 간세포암은 Edmondson-Steiner가 제안한 분화도를 기준으로 하는 분류법에 따라서 4가지(I형 고분화형, II형, 중등도 분화형, III형 저분화형, IV형 미분화형)으로 구분된다
B형 혹은 C형 간염 바이러스에 감염되면, 간세포암 발생위험도가 60~200배 정도로 높고, 간경변증이 있으면 간세포암 발생위험도가 1000배 이상으로 증가된다.

소간암이란 단순하게 간암결절의 직경을 기준으로 하여 편의상 구분한 것으로서 일본간암연구회와 TNM 병기분류법에서는 소간암을 직경 2cm 미만인 경우로 정의하고 있다.

* 원인/병태생리
B형 간염바이러스, C형 간염바이러스 및 각종 원인에 의한 간경변증, 선천성 대사성 간질환 등이 간암의 원인 질환이다. 또한 aflatoxin-B1 이나 vinyl chloride 같은 독성화학물질도 간세포암의 원인이 될 수 있다.
우리나라에는 대부분 B형과 C형 간염이나 이에 의한 간경변증에 의해 간세포암이 발생한다.

B형 간염이 많은 지역에서 간세포암이 많이 발생하며 간세포암 환자의 65~80%가 B형 간염 항원 보균자인 사실로도 B형 간염이 간세포암의 원인이 됨을 잘 알 수 있습니다. 외국의 한 전향적 연구에 따르면 B형 간염 항원 보균자의 경우 간세포암의 발생 위험도가 200배 이상이라고 보고되어 지고있다.

간염이 만성적으로 지속되면 간세포가 죽고 다시 재생하는 과정을 장기간 반복하게 되고 이 과정에서 간세포에 유전적인 변화가 생겨 결국 간세포암이 발생하는 것으로 생각되고 있다. 물론 바이러스 자체도 간세포암을 유발할 수 있다.
C형 간염에 대한 진단기법이 1989년에 개발된 이후 C형 간염도 간세포암의 발생과 연관됨이 계속 보고되고 있으나 그 기전은 잘 알려져 있지 않다. 현재 한국에서는 B형 간염이 71.7%, C형 간염이 20.4%에서 간세포암에 관여함이 보고되고 있다.

간은 침묵의 장기이다. 때문에 간암은 초기에는 증상이 거의 없습니다. 증상이 나타난 후에 발견되는 간암은 많이 진행된 상태인 경우가 대부분이다.
주로 나타나는 증상은 우상복부 동통, 복부 팽만, 체중 감소, 식욕 부진, 피로 등입니다.
진행된 간암 환자의 배를 만져보면 간이 크고 딱딱하고 우둘두둘하게 만져지는 경우가 많다. 간암은 대부분 혈관이 풍부하다. 그래서 간혹 간 표면에 돌출해 있는 간암에서 대량 출혈이 일어나 배가 갑자기 심하게 불러오면서 쇼크(shock; 심한 혈액량의 감소로 인하여 혈압이 급격히 저하하고 전신 혈액 순환이 안 되는 위독한 상태)에 빠지는 경우도 있다.

비교적 증상이 없었던 간경변 환자가 지속적인 오른쪽 상복부 통증을 느끼거나,또는 갑자기 황달이 심해지거나 복수가 많이 차면 간암이 합병되었을 가능성을 의심해 보아야 합니다. 신체적 소견으로는 간이나 비장이 커져 있거나 복수(배에 물이 차는 것) 및 황달(빌리루빈이 침착되어 얼굴이나 몸이 노랗게 되는 것) 등이 있는데, 이는 간세포암에 의한 것이라기 보다는 간경변증으로 인한 소견이다.

간초음파 검사는 매우 유용한 스크리닝검사로 처음 간세포암을 진단하는데 큰 도움이 된다. 그러나, 간세포암을 확진하기 위해서는 다음 단계로 나선형 CT검사 혹은 MRI 검사 및 간조직생검을 시행해야 한다. 혈청 알파-페토 단백(AFP)은 유용한 스크리닝 검사로서 AFP 치가 매우 높게 상승되면 간세포암 발생을 추정 진단할 수 있다.

알파-페토단백(alpha-fetoprotein, AFP 혹은 α(알파)-FP)은 종양 및 태아에서 발현되는 항원이다. 간세포암의 약 50%에서 AFP 치가 상승되어 있다. 간세포암의 조기진단을 위한 스크리닝 검사로 고위험군의 경우 간초음파검사와 함께 매 3~4 개월마다 정기적으로 검사를 시행해야 한다. 그러나 심한 간염이나 간경변증에서도 비특이적으로 증가할 수 있기 때문에 간혹 감별진단을 필요로 한다.

간동위원소촬영은 동위원소 표지자로서 Tc99m 을 이용하며, 간 내 Kuppfer 세포의 활성도에 의존한다. 과거에는 간암을 스크리닝 검사로서 중요한 역할을 하였으나, 최근 각종 방사선학적 검사법이 발달함에 따라서 검사의 중요도는 매우 낮아졌다.

간초음파검사는 비침습적 검사로서 가장 중요한 검사항목 중 하나이다. 간의 해부학적 구조를 쉽게 파악할 수 있을 뿐만 아니라, 여러 가지 질병상태를 평가하는데 절대적인 역할을 하고 있다. 최근에는 간조직생검과 간암의 치료를 위해서 활용되고 있다.

간초음파검사를 통해서 간경변증, 간암 및 간 내 결절, 담석증 및 담도질환, 간 내 혈관질환 등을 진단할 수 있다. 특히, 간세포암의 고위험군에서는 3~6 개월마다 정기적으로 간초음파검사를 시행해야 한다. 그러나, 초음파검사는 간암의 크기가 작을수록 진단의 특이성과 예민도가 떨어지며, 검사자의 능력에 따라서 정확도와 객관성에 편차가 많으며, 검사하는데 시간이 걸린다는 단점이 있기 때문에, 고위험군에서는 나선형 CT 혹은 MRI 검사를 1년에 1회 이상 시행하는 것이 좋다.

나선형 CT검사는 간초음파검사를 통해서 얻을 수 있는 대부분의 정보를 보다 짧은 시간에 보다 객관적으로 얻을 수 있다는 장점을 가지고 있다. 검사비용이 비싼 것이 단점이었으나, 최근 검사비용도 차츰 낮아지고 있다.

MRI 검사는 나선형 CT에 비해서 특이도, 예민도, 및 명료도가 모두 좋다. 아직도 비용이 비싸기 때문에 일반적으로 이용되기는 어렵지만, 여러 가지 이유로 인해서 추가적으로 시행될 수 있다.

간동맥조영술은 간암의 감별진단 및 치료에 매우 중요한 중재방사선학적 시술법으로 간암에 대한 색전술 치료 및 항암화학요법을 시행할 수 있다.

간동맥조영 시 혈관조영제를 주입하면서 동맥기와 간문맥기에 CT 촬영을 시행한다. 특히 크기가 작은 간암의 진단에 높은 예민도와 특이도를 나타낸다. 나선형 CT검사 혹은 MRI검사에서 소간암으로 진단되었거나, 전암성 결절로서 간암발생이 의심되는 경우, 혹은 수술전에 간암의 전이부위를 정밀하게 평가하기 위해서 시행할 수 있다.

간암은 거의 전적으로 동맥혈을 받고, 간문맥 혈류는 없기 때문에 나선형 CT 및 MRI 검사와 마찬가지로 동맥기 촬영 시에는 조영이 매우 증강되어 보이며, 간문맥기에는 주변 간실질에 비해서 조영되지 않는 소견을 나타낸다.

Lipiodol 은 간세포암에 선택적으로 저류되는 물질이다. 간동맥조영 시 주입한 다음 2~3주후에 CT촬영을 하는 것을 Lipiodol CT 라고 하며, 이때 간세포암에만 남아있는 lipiodol 이 관찰된다. 예민도, 특이도 및 명료도가 모두 좋지만, 실시간 진단이 어려운 것이 단점으로 미소간암(직경 1cm 미만)의 감별진단, 간암의 치료 후 추적평가 등에 활용되고 있다.

간조직생검은 간질환의 감별진단, 만성 간염의 심한 정도 및 간섬유화의 진행정도, 간종양의 감별진단 등을 목적으로 시행된다. 최근에는 간초음파로 간을 관찰하면서, 자동화된 주사바늘을 이용하여 검사를 수행하기 때문에 안전하고 확실하게 간조직을 채취할 수 있다.

복강경을 통해서 간표면을 관찰하면서 간조직생검을 시행하는 검사법이다. 간질환의 진행정도를 육안적으로 관찰하는 것 만큼 정확하게 평가할 수 있다. 복강 내 종양이나 원인불명의 복수 등 각종 복강 내 질환을 감별하기 위해서 복강경 검사를 시행할 수 있다.

간세포암에 대해서 수술절제, 초음파유도하 에탄올주사요법, 홀미움주입요법, 열응고요법, 간동맥 색전술, 항암화학요법, 방사선 치료 및 간이식 등 다양한 치료법이 있다. 특히 크기가 작은 간세포암에 대해서는 수술, 에탄올주사요법, 홀미움주입요법, 열응고법 등 국소치료법 대부분 치료효과가 좋은 편이다. 진행성 간암에 대해서는 아직 좋은 치료법이 없지만, 최근 간동맥을 통해서 선택적으로 병합항암요법을 시행하고, 동시에 초음파유도 하 국소적인 주입치료법을 병행함으로써 치료효율이 향상되고 있다.
간암을 가장 확실하게 치료하는 방법은 수술로 암 조직을 떼어내는 것이다. 그러나 간암 환자 중 수술이 가능한 경우는 일부에 지나지 않는다. 정기 검진에 의하여 암이 크지 않은 상태에서 발견되어야 수술이 가능하다. 수술이 가능하려면 세 가지 조건을 충족해야 한다. 첫째는 암의 크기나 위치 상 절제가 가능해야 한다. 크기가 매우 큰 경우에는 절제가 어렵고, 수술 후 합병증의 발생이 많아지며, 떼어냈다 하더라도 재발율이 높다. 또한 간암이 중요한 혈관이나 구조물을 침범했으면 절제가 곤란하다. 둘째는 환자의 잔여 간기능이 충분해야 한다. 간암은 대부분 간경변증을 동반하고 있는데, 간경변증이 심한 경우에는 아무리 간암을 떼어낼 수 있다 하더라도 환자가 수술을 이겨내지 못한다. 세째는 간 이외의 장기에 암이 퍼져 있지 말아야 한다. 간암은 폐, 부신, 뼈, 뇌 등으로 전이를 잘 한다. 전이가 있는 경우에는 수술의 대상이 되지 않는다.

간암 치료의 문제점 중 하나는 간암이 재발을 잘 한다는 것이다. 성공적으로 간암 절제가 이루어졌다 해도 연간 재발율이 25%나 된다. 간암 중 크기 2-3 cm의 것을 소간암(小肝癌)이라고 하는데, 이러한 경우에 가장 좋은 수술 결과를 기대할 수 있다. 그런데 소간암 수술 후 3년 이내에 재발할 가능성이 50%를 넘는다. 간암이 이렇게 재발을 잘 하는 이유는 첫째, 수술시 미세한 병변이 이미 간의 다른 부위에 가 있거나, 둘째, 거의 대부분 간경변증이 동반되어 있기 때문에 새로이 간암이 발생할 위험이 높기 때문으로 생각되고 있다. 그러나 여러 가지 간암 치료법 중에서 수술이 가장 확실하게 암 조직을 제거할 수 있는 방법이기 때문에 병변이 수술하기에 적당하고, 환자의 몸 상태가 좋고, 나이가 젊을 경우에는 수술을 하는 것이 원칙이다.

수술에 의한 또 다른 간암 치료법은 간이식이다. 진행된 간암에 대한 간이식의 결과는 좋지 않다. 대개 5 cm 이하의 단일 종양이거나, 3 cm 이하로 3개 이하의 종양일 때 간이식을 해야 괜찮은 결과를 기대할 수 있는데, 이 경우 간절제로도 마찬가지 성적을 거둘 수 있다. 간암에 대한 간이식 후 3년간 생존율은 50% 정도로서 간절제와 비슷하며, 재발은 간절제의 경우보다 더 적은 것으로 알려져 있다. 만일 간경변증이 심하여 그 자체로도 간이식을 받아야 하는데 크지 않은 간암이 동반되어 있다면 이러한 경우에는 간이식을 해 볼 만 하다. 그러나 수술이 가능한 소간암(小肝癌)에서 간절제와 간이식 중 어느 하나를 선택하라고 하면 절제술이 더 우선적으로 추천되어진다. 왜냐하면 간암 환자는 대부분 고령이라 간이식의 금기(禁忌)가 되는 문제점을 지닌 경우가 많고, 수술에 따르는 위험성으로 수술 후 1년 이내 사망율이 20%에 달하고, 경제적인 부담이 크고, 이식 후 이식 간에 기존의 간질환(B형 또는 C형 간염, 알코올성 간질환 등)이 재발하는 문제, 장기 이식을 받기 위해 기다리는 중에 병이 진행할 가능성, 장기 부족 등 여러 가지 문제가 있기 때문이다.

수술이 가능하지 않은 경우에 쓰이는 치료법은 크게 세 가지가 있다. 첫째는 '경동맥 화학색전술'(經動脈化學塞栓術 transarterial chemoembolization 또는 TACE), 둘째는 '경피적(經皮的) 에탄올 주입술'(percutaneous ethanol injection 또는 PEI), 세째는 '전신적 항암화학요법'입니다. 경동맥화학색전술이란 '경동맥', 즉 동맥을 통해서, '화학색전술', 항암제 및 색전물질을 넣어 치료하는 것을 말한다. 간암 조직은 동맥으로만 혈류 공급을 받는 특성이 있다. 따라서 간암으로 혈류를 공급하는 동맥을 잘 찾아 들어가서 항암제 및 '리피오돌'(기름 성분의 물질)을 넣고 색전물질로 혈관을 막아버리면 암세포를 제거할 수 있다. 실제 이 치료가 잘 되면 좋은 반응을 보이는 경우가 적지 않다. 그러나 암이 크고 약이 부분적으로만 들어갈 경우에는 반응이 그리 기대할만하지 않다.

'경피적 에탄올 주입술'이란 '경피적', 즉 피부를 통해서, '에탄올 주입술', 주사 바늘로 간암 조직에 순수 알코올을 주입하여 암세포를 제거한다는 의미다. 초음파로 간암을 보면서 바늘을 찔러 넣어서 순수 알코올이나 초산 용액, 끓는 생리식염수 등 암 조직을 죽일 수 있는 물질을 집어넣는 것을 말한다. 어느 간암에나 다 가능한 것은 아니고 대개 종양의 크기가 3 cm 이내이면서 종양이 3개 이하인 경우에 시행할 수 있고, 초음파로 간암이 잘 보여야 한다. 한 번으로 치료가 완결되지는 않고 대개 여러 번의 반복 시술이 필요하다. 치료 성적이 상당히 좋아서 수술에 버금가는 효과를 얻을 수도 있다. 그러나 절제 가능성이 높고 간기능이 양호하면 수술을 하는 것이 원칙이다.

최근에는 '고주파 응고치료술'(Radiofrequency thermal ablation)이란 치료법도 개발되었다. 이것은 '경피적 에탄올 주입술'처럼 초음파 유도하에 간암 조직에 바늘을 찔러 놓고 바늘 끝에서 고주파를 발생시켜 종양이 열에 의해 익도록 하는 방법이다. 아직 장기간의 치료 성적은 나와 있지 않으나 효과면에서 '경피적 에탄올 주입술'과 비슷할 것으로 예상되고, 잘 되면 한 번에 치료를 종결할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 비용이 비싸다는 것이 흠이다.

'전신적 항암화학요법'이란 흔히 말하는 항암제 치료이다. 정맥을 통해 항암제를 단독 또는 복합으로 주사하여 치료하는 것을 말한다. 간암이 간을 뒤덮고 있거나, 큰 혈관이 침범되어 있거나, 다른 장기에 암이 가 있으면 '전신적 항암화학요법' 이외에는 마땅한 방법이 없다. 그러나 간암은 전신적 항암제에 대한 반응이 좋지 않다. 치료 반응은 20-30% 를 넘지 못하며, 이것도 환자의 수명 연장과 이어지는지 의문이다. 고(高)용량의 인터페론을 써서 간혹 효과가 있는 경우도 있으나 전반적으로 환자 생존을 연장시키지는 못한다. 항암제를 정맥을 통해서 주입하는 것이 아니라, 직접 간동맥에 카테터를 위치시켜 놓고 항암제를 주입하여 효과를 보았다는 보고도 있는데, 실제로 그러한지는 아직 두고 보아야 한다. 따라서 이러한 진행된 상태의 간암은 현재로서는 어떠한 치료에도 대부분 예후가 불량하기 때문에(2-3개월 정도 생존), 적극적인 치료를 삼가고 보존적인 치료만을 시행하는 것도 한 가지 방법이다. 이러한 문제를 해결하기 위하여 '유전자 치료법'(gene therapy)같은 새로운 치료법들이 활발히 연구되고 있는데, 아직은 기술적인 문제 때문에 임상과 연결되지 못하고 있다.

B형 혹은 C형 간염바이러스 감염을 방지함으로써 궁극적으로는 간세포암을 예방할 수 있다. B형 간염바이러스를 예방하기 위해서는 예방접종을 해야만 하며, C형 간염바이러스에 대해서는 아직 예방백신이 개발되지 않은 상태이기 때문에 불결한 침이나 주사바늘 등 전파경로를 피해야만 한다.

이미 만성 B형 혹은 C형 간염에 감염된 경우에는 항바이러스치료를 통해서 회복되면 간세포암이 예방될 수 있다. 예를들면, 만성 C형 간염에서 인터페론-알파(Interferon-alpha)치료를 받은 경우에는 간세포암 발생율이 감소된다.

간경변증 환자에서는 정기적인 검진을 통해서 간세포암을 조기에 발견하도록 노력해야 한다. 이를 간초음파 검사와 혈액 AFP 검사를 매 3~6 개월 간격으로 정기적으로 시행해야 하며, 필요할 경우 나선형 CT검사 혹은 MRI 검사를 년 1회 이상 시행하는 것이 추천된다.

[사랑해날]

좋은 게시물이네요. 스크랩 해갈게요~^^

[건강에달인♡]

좋은 정보네요 사진이 나오질 않는게 흠이지만 감사요