건강보험의 급여

[태민]

건강보험의 급여

健康保險 給與

요약: 건강보험에 가입한 사람에게 의료관련 문제가 생겼을 경우 보험자가 지급하는 급여. 한국에서는 <국민건강보험법>에 의해 직장가입자와 지역가입자에게 현물급여와 현금급여 등의 형태로 지급된다. 현물급여는 대부분 지정된 요양기관에서 지급되는 직접적인 의료 서비스를 말한다. 보험급여는 보험 재정 때문에 보험급여의 제한, 본인일부부담금의 부과, 비급여부문 등 일정한 제한이 있다.

목차

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1. 개요
2. 대상
3. 요양급여
4. 현금급여(요양비)
5. 부가급여
6. 건강보험급여의 제한
7. 비급여부문

의료보험의 급여

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개요

건강보험에 가입한 사람에게 질병, 부상, 출산 등의 사유가 발생했을 경우 보험자가 지급하는 급여. 한국의 건강보험급여는 <국민건강보험법>에 의해 시행되며, 대상은 국내에 거주하는 국민으로 건강보험 가입자이다. 형태상으로 현물급여와 현금급여로 나누고 급여실시의 강제성을 기준으로 법정급여와 부가급여로 나눈다.

대상

건강보험 급여의 대상은 국내에 거주하는 국민으로 <국민건강보험법>에 따른 가입자 또는 피부양자이며 가입자는 직장가입자와 지역가입자로 구분된다. 가입자는 국내에 거주하게 된 날에 직장가입자 또는 지역가입자의 자격을 얻으며(동법 제8조), 사망한 날, 국적을 잃은 날, 국내에 거주하지 않게 된 날, 피부양자나 수급권자가 된 날, 유공자 등의 의료보호대상자가 된 날 등의 다음날에 그 자격을 잃는다(동법 제10조).

요양급여

요양급여는 가입자 및 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대해 지정된 요양기관에서 지급되는 직접적인 의료 서비스를 말하는데 크게 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호,이송 등으로 분류된다(동법 제41조). 2019년 6월부터는 방문요양급여제도가 시행되어 가입자 또는 피부양자가 질병이나 부상으로 거동이 불편한 경우 등 <보건복지부령>으로 정하는 사유에 해당하는 경우에는 가입자 또는 피부양자를 직접 방문하여 요양급여를 실시한다(동법 제41조의 5).

요양기관은 <의료법>에 따라 개설된 의료기관, <약사법>에 따라 등록된 약국, <약사법> 제91조에 따라 설립된 한국희귀ㆍ필수의약품센터, <지역보건법>에 따른 보건소ㆍ보건의료원 및 보건지소, <농어촌 등 보건의료를 위한 특별조치법>에 따라 설치된 보건진료소를 말한다(동법 제42조). 요양급여를 받는 사람은 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부를 본인이 부담한다(본인일부부담금, 동법 제44조).

본인일부부담금은 진료가 발생한 시점에서 해당 개인이 진료비용의 일부를 요양취급기관에 지불하는 것을 의미한다. 이는 피보험자의 병원·의원 이용의 남용을 억제해서 의료보험 재정을 보호하려는 목적이 있다. 진찰은 외과·내과·산부인과 등 모든 진료과에 속하는 진찰과 치과의사·한의사의 진찰도 포함된다. 약제는 의약품을 의미하며, 치료재료의 지급은 진료시 필요한 재료를 의미하는데 모든 치료재료가 보험급여로 인정되지는 않는다. 처치는 환부세척·찜질·주사 등의 의료행위를 의미한다.

현금급여(요양비)

긴급하거나 그 밖의 부득이한 사유로 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관에서 질병·부상·출산 등에 대하여 요양을 받거나 요양기관이 아닌 장소에서 출산한 경우, 그 요양급여에 상당하는 금액을 요양비로 지급받을 수 있다(동법 제49조제1항). 요양기관과 비슷한 기능을 하는 기관은 만성신부전증 환자, 산소치료를 필요로 하는 환자, 당뇨병 환자, 신경인성 방광환자, 인공호흡기나 기침유발기 필요환자, 양압기 필요환자 등에게 필요한 약품이나 서비스, 관련 기구를 판매하거나 제공하는 기관으로 공단에 등록된 기관을 말한다(동법 제49조제1항 및 <국민건강보험법 시행규칙> 제23조제2항).

부가급여

임신ㆍ출산 진료비, 장제비, 상병수당 등의 경우 그 사실을 증명하는 확인서를 제출하면 해당 비용을 지급받을 수 있다(동법 제50조). 장애인인 지역가입자에게는 보장구에 대하여 보험급여를 할 수 있으며(동법 제51조 1항), 가입자에 대하여 질병의 조기 발견과 그에 따른 요양급여를 하기 위하여 건강검진을 실시한다(동법 제52조 1항).

건강보험급여의 제한

한편 의료보험급여는 모든 질병·부상에 무제한적으로 지급되지 않고 의료보험 재정 때문에 일정한 제한이 있다. 이 제한은 보험급여의 제한, 본인일부부담금의 부과, 비급여부문 등을 통해 이루어진다. 보험급여의 제한은 자신의 범죄행위나 고의로 사고를 발생시킨 경우, 공단이나 요양기관의 요양에 대한 지시를 따르지 않은 경우, 보험료를 2개월 이상 납부하지 않은 경우, 업무상 재해로 인해 산업재해보상보험법 등의 규정을 통해 요양급여를 받을 경우 등이다.

비급여부문

비급여부문은 요양급여시 치료목적이 아니거나 일상생활에 지장이 없는 질환(예를 들면 주근깨·여드름 등의 치료), 기타 보험급여의 원리에 어긋나는 진료(예를 들면 성형수술)를 보험급여에서 제외하는 것을 말한다. 또한 식대·보철·특진료 및 상급병실료 차액 등도 보험급여에서 제외되어 있다.